Taquicardia ventricular originada en la banda moderadora: nueva perspectiva sobre la ablación con catéter

Abstract

Una mujer de 59 años fue remitida a la institución con cargas de taquicardia ventricular idiopática (TVI). El mapeo electroanatómico reveló un potencial complejo fraccionado de alta frecuencia con larga duración que precedía al inicio del QRS de la TVI. El verdadero punto final de la ablación era la desaparición del bloqueo de conducción del potencial de Purkinje durante el ritmo sinusal, además de la desaparición de la taquicardia inducible. La localización del catéter distal fue en la banda moderadora (MB) mediante ecocardiografía transtorácica (ETT). Sólo se administró corriente de radiofrecuencia irrigada en ambas inserciones de la MB que puede eliminar completamente la TVI.

1. Introducción

La taquicardia ventricular idiopática (TVI) suele aparecer en los pacientes sin cardiopatía estructural ni anomalías eléctricas. Los factores desencadenantes de los complejos ventriculares prematuros (PVC) y la TVI se localizan principalmente en el tracto de salida del ventrículo derecho e izquierdo, el sistema de fibras de His-Purkinje y las válvulas auriculoventriculares. Algunas regiones, como los músculos papilares y la pared anterior del ventrículo derecho, también son responsables de los desencadenantes de las PVC y las TVI. Aunque estudios anteriores habían demostrado la eficacia de la ablación por radiofrecuencia para la mayoría de las TVI, una pequeña serie de TVI que surgen de regiones poco comunes son difíciles de ablacionar y también están subestimadas. Anter et al. comunicaron el primer caso de FV originada en la banda moderadora (MB), una estructura que nunca antes se había pensado que tuviera una correlación con la arritmia. A continuación, Sadek et al. resumieron una pequeña serie de FV originadas en la MB. Ambos estudios describieron diferentes objetivos para la ablación que requieren una mayor discusión. Aquí informamos de una TVI originada en el MB sometida a ablación con catéter con un objetivo preciso.

2. Informe del caso

Una mujer de 59 años, previamente sana, fue remitida a la institución por palpitaciones repetidas durante seis años. En los últimos doce días, los síntomas se volvieron severos, incluso con una presentación de síncope en casa. Un ECG Holter del hospital local mostró 29854 eventos de arritmia ventricular (17% del total de latidos), incluyendo 3444 episodios de taquicardia ventricular no sostenida, 754 pares ventriculares y 1654 ectópicos ventriculares prematuros únicos. El tratamiento inicial con fármacos antiarrítmicos orales (amiodarona y propafenona) no tuvo éxito.

La evaluación inicial incluyó un ECG de referencia, un análisis de sangre normal, una radiografía de tórax, un ecocardiograma y una angiografía coronaria. El frecuente TVI de inicio unifocal tenía una morfología única caracterizada por un patrón de bloqueo de rama izquierda (BRIHH) con transición precordial muy tardía y un eje superior izquierdo (Figura 1).

Figura 1
Ecograma de doce derivaciones de la TVI.

Después de proporcionar el consentimiento informado, el paciente fue sometido a un estudio electrofisiológico y a una ablación mientras se mantenía la medicación antiarrítmica durante 2 semividas. Se realizó un mapeo endocárdico del ventrículo derecho (VD) utilizando un catéter abierto de punta irrigada de 3,5 mm (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EE.UU.) y el sistema de mapeo CARTO (Carto, Biosense Webster). Se aplicó la ecocardiografía transtorácica (ETT) para definir la anatomía, facilitar el mapeo y evaluar el contacto durante la ablación. Se utilizó un sistema de mapeo electroanatómico CARTO (Biosense Webster). Se identificaron los PVCs/IVT espontáneos y se mapearon cuando estaban presentes mediante mapeo de activación. En el lugar de la activación miocárdica más temprana se mapeó un potencial complejo fraccionado de alta frecuencia con una duración de 57 milisegundos, que precedía en 23 milisegundos al inicio del QRS de la TV arritmogénica (Figura 2(b)). Este potencial se mapeó sistemáticamente desde el VD medio en el septo inferior, a lo largo del músculo papilar hasta la inserción en el ápex del VD y la extensión al septo interventricular (Figuras 3(a) y 3(b)) a través del MB. El mapeo de la estimulación mostró que la morfología del complejo QRS de la estimulación es idéntica al complejo QRS de la TV clínica (figura 2(a)). El lugar anatómico de la activación más temprana y la ubicación del catéter distal se encontraban en el MB tal y como se visualizó en la ETT (Figura 3(c)).



Figura 2
(a) El mapeo de la estimulación mostró que la morfología del complejo QRS de la estimulación es idéntica al complejo QRS de la TVI clínica (dentro del cuadro rojo). (b) Un complejo fraccionado, potencial de alta frecuencia con larga duración de 57 milisegundos, que precede al inicio del QRS de la TVI en 23 milisegundos. (c) Se observó un bloqueo de conducción del potencial de Purkinje (flecha roja) durante el ritmo sinusal después de la ablación exitosa durante el primer procedimiento.



Figura 3
(a) Catéter de ablación en el lugar de activación más temprano del MB mediante fluoroscopia. (b) La cartografía electroanatómica mostró que la zona de ablación (puntos rojos) se situó en el lugar de activación más temprana en el VD medio del septo inferior. (c) Ablación en el lugar de activación más precoz en el MB (flecha roja) guiada por ETT; el catéter de ablación (flecha amarilla) se colocó en la inserción del septum del MB. RAO: oblicua anterior derecha; LAO: oblicua anterior izquierda.

La corriente de ablación por radiofrecuencia (RFCA) se administró a 30 W de modo de potencia controlada con una temperatura de 43°C y una velocidad de solución salina normal de 17 mililitros por hora. La RFCA se administró en la inserción de pared libre a lo largo del MB que puede terminar con éxito la TV, con un bloqueo de conducción del potencial de Purkinje observado durante el ritmo sinusal (Figura 2(c)). No se puede inducir ninguna arritmia ventricular durante la estimulación del programa y la infusión de isoproterenol (10 μg/min). La paciente no tuvo más episodios de TVI, pero sí pocas PVC asintomáticas durante los 120 días siguientes, hasta que fue dada de alta a su domicilio sin fármacos antiarrítmicos. Tres meses después, la paciente fue hospitalizada de nuevo por taquicardia sintomática recurrente. El ECG de superficie mostró que la morfología de la TVI recurrente no tenía cambios con la original. La paciente fue sometida a una segunda ablación, en la que se empleó un sistema de mapeo y la energía de ablación similares a los del primer procedimiento. También se aplicó la ETT en el procedimiento para visualizar y guiar el catéter para el contacto del MB. A diferencia del primer procedimiento, la RFCA se aplicó en la inserción del septo a lo largo del MB con un punto final de desaparición del bloqueo de conducción del potencial de Purkinje durante el ritmo sinusal, además de la desaparición de la taquicardia inducible. La paciente no tuvo más episodios de taquicardia intraventricular durante los 15 meses siguientes hasta que fue dada de alta a su domicilio sin fármacos antiarrítmicos.

3. Discusión

La MB forma parte de la trabeculación septomarginal, soporta el músculo papilar anterior de la válvula tricúspide y conecta el músculo papilar anterior con la pared libre del ventrículo. Se pensaba que era una estructura que protegía contra la sobredistensión del VD, de ahí el nombre de «moderador» . El papel del MB como parte del sistema de conducción del corazón implica al haz auriculoventricular derecho, ya que las fibras del tejido de conducción se desplazan hacia el ápice del ventrículo antes de entrar en el músculo papilar anterior . La morfología y la topología del MB presentaban una diversidad significativa . La posibilidad de relación entre la anormalidad de la morfología y la topología del MB y la arritmia ventricular necesita más investigación.

Para los exámenes histológicos del MB, se identificaron grupos de células conductoras y grandes cantidades de fibras musculares. El tejido conductor estaba representado por grupos de células de Purkinje, rodeadas de fibras miocárdicas . Las ricas inervaciones autonómicas de la MB pueden contribuir a su mecanismo de arritmogenicidad. En nuestro informe, se observó un bloqueo de conducción del potencial de Purkinje tras la terminación temporal de la TVI.

La información sobre la prevalencia, las características del ECG y los resultados de la ablación de las PVC del MB es limitada. Un artículo de Anter et al. informó de un caso de un hombre de 59 años con tormenta de fibrilación ventricular (FV) idiopática. Tal como se visualizó en la ecocardiografía intracardíaca (EIC), la ablación por radiofrecuencia en el MB, registrando el potencial de Purkinje más temprano separado del electrograma local, tuvo éxito . El autor creía que el desencadenamiento se originaba en la red de Purkinje del VD porque la ablación en el potencial de Purkinje más temprano tuvo éxito. Estamos parcialmente de acuerdo con esta opinión. También registramos un potencial de Purkinje durante la ablación, del que se observó un bloqueo de la conducción tras la terminación temporal de la TVI. Sin embargo, la ablación del potencial de Purkinje sólo fue insuficiente para terminar la TV. Los potenciales complejos fraccionados de alta frecuencia y de larga duración que preceden al inicio del QRS de la TV arritmogénica fueron exactamente nuestros objetivos de ablación, lo que sugiere que el mecanismo de microrreentrada entre el sistema de Purkinje y la miocardiopatía conectada es razonable. Sadek et al. resumieron una fuente de PVCs en la MB en 10 pacientes que presentaban AVs que fueron mapeadas a la MB, 7 de los cuales presentaron FV inducida por PVCs. Las AV originadas en el MB tienen una morfología de BRIHH con un eje en el plano frontal superior izquierdo, una marcada carrera descendente del QRS en las derivaciones precordiales y una anchura del QRS relativamente estrecha. La arritmia ventricular del MB no sólo tiene un patrón de transición precordial tardío, típicamente después de V4, sino que además la transición es siempre más tardía que la del QRS sinusal. La morfología del QRS cambió ocasionalmente durante la ablación, lo que sugiere un cambio en el lugar de salida. El lugar de localización de la ablación con éxito a lo largo del MB fue variable, incluyendo la inserción en el septo, el cuerpo del MB y la inserción en la pared libre. El 60% de los pacientes con PVCs originados en el MB requirieron un segundo procedimiento de ablación días o meses después del procedimiento inicial. Según nuestra experiencia de dos procedimientos de ablación, tanto la inserción del septo como la inserción de la pared libre del MB deben ser ablacionadas juntas para eliminar completamente la TVI. El verdadero punto final de la ablación fue la desaparición del bloqueo de conducción del potencial de Purkinje durante el ritmo sinusal, además de la desaparición de la taquicardia inducible. Una explicación razonable de estas perspectivas es que el MB que origina la TVI tiene dos salidas, incluyendo la inserción en el septo y la inserción en la pared libre del MB. La ablación de una sola inserción conduciría a un bloqueo de la conducción del potencial de Purkinje y a una terminación temporal de la TVI. La ablación de ambas inserciones de MB es necesaria para eliminar completamente la TVI con una desaparición del bloqueo de conducción del potencial de Purkinje.

El contacto y la estabilidad del catéter son vitales para el éxito de la ablación. La ICE es la forma más eficaz de visualización del MB durante la ablación, que se utiliza ampliamente para la ablación en los músculos papilares. En nuestro informe, utilizamos con éxito la ETT para visualizar y guiar el catéter para el contacto y la estabilidad durante la ablación, lo cual es de alta rentabilidad para el paciente. Descubrimos que el MB y el catéter pueden ser monitorizados dinámicamente durante la ablación, lo cual es importante para la ablación del MB no sólo en la inserción del septo sino también en la inserción de la pared libre. La crioablación y la tecnología de fuerza de contacto pueden ser muy útiles para lograr un mayor éxito cuando se ablaciona en el MB.

La terapia médica para el MB que se origina en la TIV es limitada. La lidocaína, la sedación, la propafenona y la amiodarona no tienen éxito en la TVI originada por el MB antes de la ablación con catéter. La quinidina y la propafenona parecen ser eficaces en las PVC originadas por el MB tras la ablación con catéter sin TV ni FV. Dado que la FV se detecta o se induce con frecuencia, como se ha informado anteriormente, el tratamiento con un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para la prevención secundaria o incluso la prevención primaria antes y después de la ablación con catéter sin éxito carece de informe de viabilidad. Se necesita una investigación con una muestra amplia en el futuro. El pronóstico de la TVI originada por MB sin ninguna terapia es incierto. Pero sugerimos que se aplique positivamente la terapia intervencionista para prevenir la arritmia maligna, incluida la parada cardíaca. Y, aunque la ablación con catéter parece ser eficaz en la eliminación de la TVI, el CDI primero o la ablación con catéter primero sigue siendo una cuestión.

Intereses en competencia

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Contribuciones de los autores

Los doctores Jin-yi Li y Jing-bo Jiang contribuyeron a partes iguales a este trabajo.

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