Ventrikulär takykardi med ursprung i moderatorbandet: nytt perspektiv på kateterablation

Abstract

En 59-årig kvinna remitterades till institutionen med belastning av idiopatisk ventrikulär takykardi (IVT). Elektroanatomisk kartläggning avslöjade en komplex fraktionerad, högfrekvent potential med lång duration som föregick IVT:s QRS-debut. Den verkliga slutpunkten för ablationen var att ledningsblocket i Purkinjepotentialen under sinusrytmen skulle försvinna, förutom att den inducerbara takykardi skulle försvinna. Den distala kateterns placering var vid moderatorbandet (MB) med hjälp av transthorakal ekokardiografi (TTE). Endast irrigerad radiofrekvent ström levererades vid båda insatserna av MB vilket helt kan eliminera IVT.

1. Introduktion

Idiopatisk ventrikulär takykardi (IVT) uppträder vanligtvis hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom eller elektriska avvikelser. Utlösande faktorer för prematura ventrikelkomplex (PVC) och IVT är oftast lokaliserade vid höger och vänster ventrikels utflödeskanal, His-Purkinje fibersystem och atrioventrikulära klaffar. Vissa områden som papillarmusklerna och främre väggen i höger kammare står också för de utlösande faktorerna för PVC och IVT. Även om tidigare studier har visat att radiofrekvensablation är effektiv för de flesta IVT, är en liten serie IVT som härrör från ovanliga områden svåra att ablatera och underskattas också. Anter et al. rapporterade det första fallet av VF med ursprung i moderatorbandet (MB), en struktur som man aldrig tidigare trodde hade ett samband med arytmi. Sadek et al. sammanfattade sedan en liten serie IVT som härrör från MB. Båda dessa studier beskrev olika mål för ablation som behöver diskuteras ytterligare. Här rapporterar vi en IVT med ursprung i MB som genomgår kateterablation med ett exakt mål.

2. Fallbeskrivning

En 59-årig, tidigare frisk kvinna remitterades till institutionen på grund av upprepade palpitationer i sex år. Inom de senaste tolv dagarna blev symtomen allvarliga, även med en gång presentation av synkope i hemmet. Ett Holter-EKG från det lokala sjukhuset visade 29854 händelser av ventrikulär arytmi (17 % av de totala hjärtslagen), inklusive 3444 episoder av icke-underhållen ventrikulär takykardi, 754 ventrikulära kopplingar och 1654 enstaka prematura ventrikulära ektopier. Initial behandling med orala antiarytmiska läkemedel (amiodaron och propafenon) var utan framgång.

Initialutredningen omfattade baslinje-EKG, normalt blodprov, röntgenundersökning av bröstkorgen, ekokardiogram och koronarangiografi. Den frekventa unifokala initierande IVT hade en unik morfologi som kännetecknades av ett vänster grenblock (LBBB) mönster med mycket sen prekordial övergång och en vänster superior axel (Figur 1).

Figur 1
Tolvledar-EKG av IVT.

Efter att ha lämnat informerat samtycke genomgick patienten en elektrofysiologisk undersökning och ablation samtidigt som antiarytmiska mediciner hade hållits i 2 halveringstider. Endokardiell kartläggning av höger ventrikel (RV) utfördes med hjälp av en 3,5 mm öppen kateter med spolad spets (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) och kartläggningssystemet CARTO (Carto, Biosense Webster). Transthorakal ekokardiografi (TTE) användes för att definiera anatomin, underlätta kartläggningen och bedöma kontakten under ablation. Ett elektroanatomiskt kartläggningssystem CARTO (Biosense Webster) användes. Spontana PVC/IVT identifierades och kartlades när de fanns genom aktiveringskartläggning. En komplex fraktionerad högfrekvent potential med lång varaktighet på 57 millisekunder, som föregick den arytmogena VT:ns QRS-debut med 23 millisekunder, kartlades på platsen för den tidigaste myokardiella aktiveringen (figur 2 b)). Denna potential kartlades systematiskt från den mellersta RV vid nedre septum, längs papillarmuskeln till insatsen vid RV-axeln och förlängningen till den interventrikulära septum (figurerna 3(a) och 3(b)) via MB. Stimuleringskartläggningen visade att morfologin hos det stimulerande QRS-komplexet är identisk med QRS-komplexet för klinisk VT (figur 2(a)). Den anatomiska platsen för den tidigaste aktiveringen och den distala kateterns placering var vid MB enligt TTE (figur 3(c)).



Figur 2
(a) Stimuleringskartläggningen visade att morfologin hos det stimulerande QRS-komplexet är identisk med QRS-komplexet för klinisk IVT (inom den röda rutan). (b) En komplex fraktionerad, högfrekvent potential med lång varaktighet på 57 millisekunder, som föregår IVT:s QRS-debut med 23 millisekunder. (c) En ledningsblockering av Purkinjepotentialen (röd pil) observerades under sinusrytmen efter framgångsrik ablation under det första ingreppet.



Figur 3
(a) Ablationskatetern vid den tidigaste aktiveringsstället på MB med hjälp av fluoroskopi. (b) Elektroanatomisk kartläggning visade att ablationszonen (röda punkter) var placerad på platsen för den tidigaste aktiveringen vid den mellersta RV av nedre septum. (c) Ablation vid den tidigaste aktiveringsplatsen på MB (röd pil) styrd av TTE; ablationskatetern (gul pil) placerades vid septuminsatsen av MB. RAO: höger anterior oblique; LAO: vänster anterior oblique.

Radiofrekvensablationsströmmen (RFCA) levererades med 30 W i effektstyrt läge med en temperatur på 43 °C och en normal salinhastighet på 17 milliliter per timme. RFCA levererades vid den fria vägginsatsen längs MB som framgångsrikt kan avsluta VT, med ett ledningsblock av Purkinjepotentialen som observerades under sinusrytmen (figur 2(c)). Ingen ventrikulär arytmi kan induceras under programstimulering och isoproterenolinfusion (10 μg/min). Patienten hade inga ytterligare episoder av IVT men några få asymtomatiska PVC:er under de efterföljande 120 dagarna tills hon skrevs ut hem utan antiarytmiska läkemedel. Tre månader senare lades patienten in på sjukhus igen på grund av återkommande symtomatisk takykardi. Yt-EKG visade att morfologin hos den återkommande IVT:n inte hade någon förändring jämfört med den ursprungliga. Patienten genomgick en andra ablation, där man använde ett liknande kartläggningssystem och ablationsenergi som vid det första ingreppet. TTE användes också för förfarandet för att visualisera och vägleda katetern för kontakt med MB. Till skillnad från det första ingreppet gavs RFCA vid septuminsatsen längs MB med slutpunkten att ledningsblocket för Purkinjepotentialen försvann under sinusrytmen förutom att den inducerbara takykardi försvann. Patienten hade inga ytterligare episoder av IVT under de efterföljande 15 månaderna tills hon skrevs ut hem utan antiarytmiska läkemedel.

3. Diskussion

MB är en del av den septomarginala trabekulationen, stödjer den främre papillarmuskeln i trikuspidalklaffen och förbinder den främre papillarmuskeln med den fria väggen i ventrikeln. Man trodde att det var en struktur som skyddade mot överdistansering av RV, därav namnet ”moderator” . MB:s roll som en del av hjärtats konduktionssystem inbegriper det högra atrioventrikulära knippet, eftersom ledningsvävnadsfibrerna rör sig mot kammarens topp innan de kommer in i den främre papillarmuskeln . MB:s morfologi och topologi var mycket varierande . Möjligheten till samband mellan abnormiteten i morfologin och topologin hos MB och ventrikulär arytmi behöver ytterligare forskning.

För de histologiska undersökningarna av MB identifierades klumpar av ledningsceller och stora mängder muskelfibrer. Ledningsvävnad representerades av klumpar av Purkinjeceller, omgivna av myokardiefibrer . MB:s rika autonoma innervationer kan bidra till dess mekanism för arytmogenicitet. I vår rapport observerades en ledningsblockering av Purkinjepotential efter tillfälligt avslutande av IVT.

Informationen om prevalens, EKG-egenskaper och resultat av ablation av MB PVCs är begränsad. I en artikel från Anter et al. rapporterades ett fall av en 59-årig man med idiopatisk ventrikelflimmer (VF) storm. Som visualiserat med intrakardiell ekokardiografi (ICE) var radiofrekvensablation vid MB, med registrering av den tidigaste Purkinjepotentialen separerad från det lokala elektrogrammet, framgångsrik . Författaren trodde att den utlösande faktorn kom från RV Purkinje-nätverket eftersom ablation vid den tidigaste Purkinje-potentialen lyckades. Vi håller delvis med om denna åsikt. Vi registrerade också en Purkinjepotential under ablation, av vilken ledningsblockering observerades efter tillfälligt avslutande av IVT. Men ablation av Purkinjepotentialens mål var otillräcklig för att avsluta VT. De komplexa fraktionerade, högfrekventa potentialerna med lång varaktighet som föregick QRS-debuten av den arytmogena VT:n var just våra ablationsmål, vilket tyder på att mekanismen för microreentry bland Purkinje-systemet och de anslutna myokardierna är rimlig. Sadek et al. sammanfattade en MB-källa för PVC:er hos 10 patienter som presenterade VA:er som kartlades till MB, varav 7 presenterade PVC-inducerad VF. VAs med ursprung i MB har LBBB-morfologi med en axel i vänster översta frontalplanet, en skarp nedgång av QRS i de prekordiala ledningarna och en relativt smal QRS-bredd. MB-kammararytmi har inte bara ett sent prekordialt övergångsmönster, vanligtvis efter V4, utan övergången är också alltid senare än för sinus-QRS. QRS-morfologin förändrades ibland under ablation, vilket tyder på en förändring av utgångsplatsen. Platsen för framgångsrik ablationslokalisering längs MB var varierande, inklusive septumets insättning, MB:s kropp och den fria väggens insättning. 60 % av patienterna med MB-utlösande PVC:er krävde ett andra ablationsförfarande dagar till månader efter det första förfarandet. Enligt våra erfarenheter av två ablationsförfaranden bör både septuminsatsen och den fria vägginsatsen av MB ablaseras tillsammans för att helt eliminera IVT. Den verkliga slutpunkten för ablation var att Purkinjepotentialens ledningsblockering försvann under sinusrytmen förutom att den inducerbara takykardi försvann. En rimlig förklaring till dessa perspektiv är att MB som ger upphov till IVT har två utgångar, inklusive septuminsatsen och MB:s fria vägginsats. Ablation av endast en av dem skulle leda till en ledningsblockering av Purkinjepotentialen och ett tillfälligt upphörande av IVT. Ablation av båda MB-insatserna är nödvändig för att fullständigt eliminera IVT med ett försvinnande av Purkinjepotentialens ledningsblock.

Kateterns kontakt och stabilitet är avgörande för en lyckad ablation. ICE är det mest effektiva sättet att visualisera MB under ablation, vilket används i stor utsträckning för ablation på papillarmusklerna. I vår rapport använde vi framgångsrikt TTE för att visualisera och vägleda katetern för kontakt och stabilitet under ablation, vilket är av hög kostnadseffektivitet för patienten. Vi fann att MB och katetern kan övervakas dynamiskt under ablation, vilket är av betydelse för ablation av MB inte bara vid septuminsatsen utan även vid insatsen vid den fria väggen. Kryoablation och kontaktkraftsteknik kan vara ganska användbara för att uppnå större framgång vid ablation på MB .

Medicinsk terapi för MB med ursprung i IVT är begränsad. Lidokain , sedering , propafenon och amiodaron är misslyckade för MB som har sitt ursprung i IVT före kateterablation. Quinidin och propafenon verkar vara effektiva på MB-orsakande PVCs efter kateterablation utan VT och VF. Eftersom VF ofta upptäcks eller induceras som tidigare rapporterats saknas genomförbarhetsrapport om en behandling med en implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD) för sekundärprevention eller till och med primärprevention före och efter misslyckad kateterablation. Det behövs ett stort urval av forskning i framtiden. Prognosen för MB som utgår från IVT utan någon behandling är osäker. Men vi föreslår att interventionell terapi bör tillämpas positivt för att förhindra malign arytmi inklusive hjärtstillestånd. Och även om kateterablation verkar vara effektivt för att eliminera IVT, är ICD först eller kateterablation först fortfarande en fråga.

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

Författarnas bidrag

Dr. Jin-yi Li och Jing-bo Jiang bidrog i lika stor utsträckning till detta arbete.

Lämna ett svar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.