Superior Mesenteric Artery Syndrome: En fallrapport om två kirurgiska alternativ, duodenal derotation och duodenojejunostomi

Abstract

Superior mesenteric artery (SMA) syndrom är en sällsynt orsak till obstruktion i tolvfingertarmen och behandlingen är vanligen konservativ med nasojejunal matning. Patofysiologin innebär förlust av fettkudden mellan arteria mesenterica superior och bukaorta. Detta minskar vinkeln mellan de två kärlen till mindre än 20 grader, vilket leder till att den tredje delen av duodenum komprimeras. Den kirurgiska behandlingen är vanligtvis en laparoskopisk duodenojejunostomi. De två fallen i vår serie hade två olika kirurgiska ingrepp med goda resultat hos båda patienterna. Den kirurgiska hanteringen av varje patient bör bestämmas utifrån sina egna meriter oberoende av vårdstandarden.

1. Introduktion

Den kirurgiska hanteringen av syndromet vid Superior mesenteric artery (SMA) är i modern tid reserverad för medicinskt refraktiva fall.

Nasojejunal utfodring är vanligen den första behandlingslinjen och anses erbjuda ett mer varaktigt alternativ utan den åtföljande kirurgiska morbiditeten.

När det krävs kirurgi är en laparoskopisk duodenojejunal anastomos numera standardbehandlingsmetod. Dess framgångsfrekvens under en femårig uppföljningsperiod är över 90 procent .

Vi presenterar två fall av SMA-syndrom med olika kirurgiska tillvägagångssätt som båda har varit framgångsrika. Starks förfarande i det första fallet har följts upp i över fyra år utan någon åtföljande morbiditet och med en fullständig upplösning av symtomen.

I det andra fallet kunde vi inte utföra Starks förfarande på grund av en tidigare subtotal kolektomi som utförts på patienten på grund av kolit. Hon hade en duodenojejunostomi. Hennes uppföljning under de senaste två åren har varit händelselös.

2. Fallrapport ett

En 45-årig kaukasisk kvinna presenterade sig med buksmärtor under de senaste två åren och en samtidig viktminskning på sextio kilo som var oavsiktlig.

Smärtan fanns i epigastriet.

Hon hade ingen förändring i sina tarmvanor men hon hade postprandiala kräkningar cirka 30 minuter efter varje måltid. Kräkningen var gallafärgad.

Det fanns ingen association till matvärk.

Hon drack då och då och var regelbunden rökare. Hon hade ingen annan viktig medicinsk eller kirurgisk historia och inga kända allergier.

Hennes fysiska undersökning var normal. Hon hade tidigare undersökts av ett antal läkare utan några betydande kliniska fynd.

Hennes blodvärden och ett abdominalt ultraljud var normala.

Ett efterföljande gastroskop var också normalt.

Fortsatt radiologisk avbildning med en bariummåltid och uppföljning visade en holdup av kontrast i den tredje delen av duodenum (figur 1).

Figur 1
Duodenal kompression av den tredje delen (orange pil) med fördröjning av kontrastpassage (Fallrapport ett).

En efterföljande datortomografiundersökning visade en akut vinkel (16.9 grader) mellan arteria mesenterica superior och aorta vilket bekräftade diagnosen (figur 2 och 3).

Figur 2
CT-scanning (axiell vy) med kompression av duodenum (blå pil) mellan aorta och arteria mesenterica superior (orangea pilar) (Case Report One).

Figur 3
CT sagittalbild som visar en vinkel på 16,9 grader mellan arteria mesenterica superior och aorta (Case Report One).

Efter en omfattande diskussion med patienten och hennes familj valde hon operation i stället för konservativ behandling. Hon var ovillig att prova nasojejunal matning eller total parenteral nutrition (TPN) under tiden.

Hon förblev orubblig för operation även efter remiss till en andra kirurg.

På grund av kirurgens bristande erfarenhet av laparoskopisk duodenojejunostomi samt ett laparoskopiskt Strong-förfarande erbjöds patienten en öppen explorativ laparotomi.

Intraoperativt fann vi duodenal kompression av den tredje delen på grund av arteria mesenterica superior (Figur 4). Hon hade också lymfkörtlar runt den tredje delen av duodenum så beslutet togs intraoperativt att utföra Starks procedur och inte en duodenojejunostomi. En excisionsbiopsi av en lymfkörtel utfördes också.

Figur 4
Superiör mesenterialartärens intryckning på den tredje delen av duodenum (blå pil) (Fallrapport ett).

Patologin av lymfkörteln bekräftade en sinushistiocytos och hon hänvisades till en hematolog. Hematologen valde att hantera histiocytosen konservativt på grund av sjukdomens självbegränsande karaktär.

Patienten gjorde ett händelselöst tillfrisknande. Postoperativt återfick hon 30 pund i vikt under en sexmånadersperiod. Hon kunde också tolerera fullständiga måltider utan postprandiala kräkningar.

Vid fyra års uppföljning har hennes symtom avtagit och hennes enda kirurgiska komorbiditet var ett incisionsbråck som reparerades med ett nät två år senare.

3. Fallbeskrivning två

En 44-årig vit kvinna presenterade sig med buksmärtor, viktförlust, illamående och kräkningar. Hon led också av kronisk diarré. Detta hade pågått i två år efter en subtotal kolektomi och ileosigmoid anastomos.

Den subtotala kolektomin var för clostridium difficile kolit som inte svarade på antibiotika.

Hon använde också medicinsk marijuana för smärtlindring på grund av en opiatallergi.

Medicinsk behandling av hennes diarré var ineffektiv.

Hennes sjukdomshistoria innehöll depression och migränhuvudvärk som båda var väl kontrollerade med läkemedel.

Hennes datortomografi visade duodenal kompression av den tredje delen samt en akut vinkel (14,7 grader) mellan arteria mesenterica superior och den abdominella aortan (figurerna 8 och 9). Diagnosen superior mesenteric artery syndrome underhölls och bekräftades genom en bariummåltid och uppföljning (figur 7).

Efter en diskussion med patienten inhämtades ett informerat samtycke till en explorativ laparotomi. Nonoperativ behandling övervägdes inte med tanke på hennes långvariga problem med diarré som ett resultat av hennes första operation för kolit.

Intraoperativt hade hon en uppenbar kompression av den tredje delen av duodenum (Figur 10). Initialt efter mobilisering av den duodenojejunala flexuren gjordes ett försök till duodenal derotation (Starks procedur). Intraoperativt resulterade detta i tarmischemi på grund av malrotation av hennes mesenterium till följd av en tidigare ileosigmoid anastomos efter en subtotal kolektomi. Starks procedur övergavs och en Roux-en-Y duodenojejunostomi utfördes (figur 11).

Hennes återhämtning var händelselös och hon skrevs ut hem.

Hennes tvåårsuppföljning visade att hennes övre gastrointestinala symtom hade försvunnit helt.

4. Diskussion

Superior mesenteric artery (SMA)-syndromet är en sällsynt orsak till tunntarmsobstruktion. Diagnosen bekräftas av att vinkeln mellan arteria mesenterica superior och aorta abdominale är mindre än 20 grader.

Avståndet mellan de två kärlen är också mindre än 6 mm (det normala avståndet är 8-12 mm) .

Det är denna förlust av oblikvitet som resulterar i att den tredje delen av duodenum komprimeras när den löper mellan arteria mesenterica superior och aorta från höger till vänster (figur 5).

Figur 5
Syndromet med arteria mesenterica superior (SMA). Den övre mesenteriska artären utgår från den främre delen av aorta i höjd med L1-kotkroppen. Den är omsluten av fett- och lymfatisk vävnad och sträcker sig i kaudal riktning i en spetsig vinkel in i mesenteriet. Hos majoriteten av patienterna är den normala vinkeln mellan arteria mesenterica superior och aorta mellan 38 och 65 grader. Superior mesenteric artery syndrome kännetecknas av kompression av den tredje delen av duodenum på grund av förträngning av utrymmet mellan superior mesenteric artery och aorta och tillskrivs i första hand förlusten av den mellanliggande mesenteriska fettkudden. Vid superior mesenteric artery syndrome kan vinkeln mellan superior mesenteric artery och aorta förträngas till så lite som 6 grader (Case Report One) (se ).

Medicinsk behandling förblir det populära tillvägagångssättet, men det har inte funnits tillräcklig uppföljning av den kirurgiska hanteringen . Kirurgi övervägs vanligtvis om den konservativa behandlingen misslyckas.

Historiskt sett har den kirurgiska behandlingen bestått av tre ingrepp, nämligen Starks förfarande (figur 6), duodenojejunostomi eller gastrojejunostomi .

Figur 6
Strongs förfarande. Med Starks procedur mobiliseras duodenum genom att dela Treitz ligament. När duodenal-jejunal-övergången är mobiliserad placeras duodenum till höger om arteria mesenterica superior (Case Report One) (se ).

Figur 7
Duodenal kompression av den tredje delen (orange pil) på bariummåltid och uppföljning (Case Report Two).

Figur 8
Duodenal kompression på datortomografi (blå pil) mellan aorta och övre mesenterialartären (orangea pilar) (Case Report Two).

Figur 9
CT sagittalbild som visar en vinkel på 14,7 grader mellan SMA och aorta (Case Report Two).

Figur 10
Duodenal kompression av tredje delen (blå pil) och DJ flexure mobiliserad (gul pil) (Fallrapport två).

Figur 11
Fullbordad duodenojejunostomi (jejunum, orange pil) (Case Report Two).

Den gastrojejunostomin genomförs vanligtvis i närvaro av gastrisk distension som har orsakat gastropares och fördröjd tömning av magsäcken.

Den laparoskopiska duodenojejunostomin är numera det kirurgiska ingreppet som är det bästa valet med framgångsfrekvenser på över 90 procent på lång sikt.

Strongs ingrepp har en misslyckandefrekvens på över 25 procent och rekommenderas för närvarande inte. Dess hållbarhet på lång sikt har dock visats väl .

Vaskulär implantation av den övre mesenterialartären används endast som en sista utväg på grund av dess medföljande morbiditet.

I det första fallet kunde en duodenojejunostomi inte utföras till följd av förekomsten av lymfkörtlar runt duodenojejunal (DJ)-flexuren. Intraoperativt kunde man inte fastställa lymfadenopatiens etiologi, så man beslutade att inte utföra en kirurgisk anastomos.

Strongs förfarande (figur 6) omfattar en derotation av den embryonala rotationen av tunntarmen . Denna kirurgiska malrotation resulterar i att duodenum placeras till höger om patientens mittlinje när DJ-flexuren mobiliserats.

Detta placerar det sedan lateralt till den sneda vinkeln mellan arteria mesenterica superior och abdominala aorta.

I det andra fallet förhindrade patientens tidigare operation Starks förfarande eftersom den duodenala malrotationen orsakade en tarmobstruktion på grund av oavsiktlig vridning vid den tidigare ileosigmoida anastomosen. Detta orsakade en ischemi på grund av ocklusion av den mesenteriska blodtillförseln.

En Roux-en-Y duodenojejunostomi utfördes i stället.

De två fallen visar tydligt att det inte finns någon standardmetod för denna patologi och att varje patient måste bedömas utifrån sina egna meriter.

Det finns ingen policy för ”en storlek passar alla”. Starks förfarande är visserligen inte längre standardbehandling, men det är fortfarande ett livskraftigt kirurgiskt alternativ med påvisbara resultat på lång sikt. Kirurgisk behandling bör endast ske efter det att en säker diagnos har erhållits. En dedikerad datortomografi med en bariummåltid och uppföljning är av yttersta vikt för att visa duodenal ocklusion i den tredje delen. Det måste föras en omfattande diskussion med patienten och hennes familj om de kirurgiska alternativen eftersom inget kirurgiskt alternativ är svaret och det kan bli en förändring av den utförda operationen som visas i det andra fallet.

Samtycke

Båda patienterna undertecknade ett dokument om informerat samtycke för publicering. Detta kan tillhandahållas om så krävs.

Kompletterande intressen

Författaren förklarar att det inte finns några konkurrerande intressen.

Lämna ett svar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.