REBOA Time

Januari 30, 2020

REBOA Time

Skrivet avMatt Astin REBEL Crit Medical Category: Återupplivning, Trauma

Användningen av återupplivande endovaskulär ballongocklusion av aorta (REBOA) har varit ett hett ämne i framkanten av traumaresuscitering i flera år nu. Men vem ska utföra detta ingrepp, på vem och när? ReBOA leder till ischemi i vävnaden följt av reperfusionsskada, organdysfunktion och potentiell kardiovaskulär kollaps. Även om lämpligt patientval är av största vikt, är det vårdsystem som omger detta förfarande avgörande för att minimera fördröjningar till definitiv blödningskontroll samt den ischemiska insulten av aortaocklusion.

Under 2018 publicerade American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) och American College of Emergency Physicians (ACEP) ett gemensamt uttalande om den kliniska användningen av REBOA2. Detta uttalande möttes av mycket kritik från akutmedicinen/den kritiska vårdvärlden. På grund av detta har ett reviderat uttalande publicerats med andra rekommendationer1. Så vad står det här uttalandet och hur skiljer det sig från uttalandet från 2018?

Allmänna observationer:

  • Ingen höggrade evidens som visar att REBOA förbättrar utfallet eller överlevnaden (inga klass I- eller II-data) jämfört med standardbehandling av allvarlig traumatisk blödning
  • Majoriteten av hypotensiva traumapatienter kommer att svara på återupplivning och kommer inte att behöva aorta. occlusion
    • Man måste vara försiktig med att jämföra patienter med hemorragisk chock som kräver akuta blödningskontrollprocedurer med och utan REBOA eftersom det finns en selektionsbias för REBOA-användning hos patienter som inte svarar på återupplivning, vilket förvränger denna jämförelse, vanligtvis gynnar andra åtgärder för blödningskontroll
  • De flesta tillgängliga bevisen rapporterar endast kortsiktiga patientresultat under den initiala återupplivningsperioden och försummar fördröjda komplikationer och dödlighet
  • Också, De flesta data i USA kommer från ett litet antal traumacenter med omfattande erfarenhet av REBOA och dessa resultat kan kanske inte generaliseras till alla akutmottagningar i USA
  • REBOA är ett verktyg som endast bör användas för att temporärt avhjälpa utvalda patienter med hög risk för dödlighet vid icke-komprimerbar torsoblödning som en del av ett större system som inkluderar återupplivning för skadekontroll, definitiv blödningskontroll och postoperativ vård (REBOA är inte ett verktyg för definitiv blödningskontroll)
  • De uppdaterade rekommendationerna omfattar inte den amerikanska militärens användning av REBOA och tar inte upp potentiella indikationer för REBOA utanför patienter med traumatisk blödning

REBOA-användning:

  • Kan användas vid traumatisk livshotande blödning under diafragmanivå hos patienter med hemorragisk chock som är refraktära mot återupplivning
  • Kan inte ge någon lång-överlevnadsfördel på lång sikt när den används vid traumatiskt hjärtstopp jämfört med standardvård
  • Kontraindicerat vid större thoraxblödning och perikardietamponad
  • Otillräckliga data om REBOA-användning i pediatriska och geriatriska populationer

Komplikationer:

  • Långvarig ischemi kan leda till dödliga komplikationer eller ryggmärgsskada
  • Reperfusionsskada kan leda till akut njurskada och organsvikt i flera system
  • Mekaniska komplikationer kan uppkomma vid tillgång till lårbensartären och även skador på aorta och arteria iliacus (arteriell disruption, dissektion, pseudoaneurysm, hematom, tromboemboliska händelser och ischemi i extremiteterna)
  • Overinflatering av ballongen kan resultera i ballongruptur och/eller iatrogen aortaskada
  • Långvariga försök att få vaskulär åtkomst kan fördröja den definitiva blödningskontrollen

Riktlinjer för användning och genomförande:

  • Det krävs ett multidisciplinärt team som ger kontinuitet i vården från akutmottagningen till intensivvårdsavdelningen. Alla medlemmar i teamet krävs för protokoll som är specifika för vårdmiljön och alla medlemmar i teamet måste vara bekanta med REBOA genom hela vårdkontinuumet
  • ”REBOA bör endast placeras av en kirurg eller interventionist som är ansvarig för den slutgiltiga blödningskontrollen eller av en läkare som är utbildad och kvalificerad i REBOA i direkt samråd med den läkare som kommer att tillhandahålla den slutgiltiga blödningskontrollen.”
  • Det vanligaste hastighetsbegränsande steget är att på ett säkert och effektivt sätt kanalisera den gemensamma femoralartären (CFA) hos hypovolemiska patienter. Användning av ultraljud (den föredragna metoden) eller kirurgisk avskärning krävs
  • Skidor med mindre diameter (<8 franska) är förknippade med färre komplikationer i extremiteterna

  • Zon 1 (distala thorakala aortan) används vid allvarlig intraabdominell eller retroperitoneal blödning. Bör inte användas om man inte kan gå vidare till definitiv blödningskontroll inom 15 minuter. Total aortaocklusionstid >30 min är förknippad med ökade ischemiska komplikationer och ökad risk för dödlighet
  • Zon 3 (distala bukaorta) används vid isolerad bäcken-, junctional- eller proximalblödning i nedre extremiteterna som inte går att använda tourniquet. Bör sikta på en ischemitid på mindre än 30 minuter, men inte längre än 60 minuter

  • Otillräckliga data för att vägleda användningen av partiell ocklusion eller intermittent uppblåsning/avblåsning av ballongen.
  • Vigilant bedömning av perfusionen i de nedre extremiteterna måste ske före, under och efter aortaocklusion och avlägsnande av slidan under minst 24 timmar efter avlägsnande av slidan

System för vård:

  • Om definitiv blödningskontroll inte kan inledas inom de rekommenderade tiderna ovan bör systemen inte använda REBOA
  • Interfacitöverföring av REBOA-patienter rekommenderas inte
  • Under ytterst sällsynta omständigheter där patienter med REBOA har omedelbar tillgång till transport och där systemet kan uppfylla tidsmålen ovan för aortaocklusion till inledande av definitiv blödningskontroll (<15min för zon 1; <30min för zon 3) kan överföring mellan anläggningar övervägas (Detta bör inkludera en policy för direkt till operationssalen eller IR, med förbigående av akutmottagningen)
  • Prehospital användning av REBOA i USA rekommenderas inte (Det finns begränsade data om prehospital REBOA som involverar system med läkarledda team och som inte direkt kan översättas till majoriteten av de nuvarande amerikanska ambulanssjuksköterskorna)
    • Under EXTREMT SÄRSKILDA omständigheter om det finns en läkare som har erfarenhet av REBOA-placering, finns på plats och ambulanssjukvårdssystemet i samarbete med traumasystemet kan uppfylla de rekommenderade tidsfönstren från aortaocklusion till initiering av definitiv blödningskontroll (<15min zon 1); <30min zon 3) kan prehospital REBOA övervägas

Differenser från 2018 års uttalande:

  • Mer input från akutläkare (med och utan intensivvårdsutbildning)
  • Tillkommande input från prehospitala kliniker, de som är involverade i intensivvårdstransporter och militära läkare
  • Förtydligande av kompetens i motsats till specialitet vid placering av REBOA
    • Från 2018 års konsensusutlåtande: REBOA bör endast utföras av en akutvårdskirurg, kärlkirurg eller interventionsradiolog som är utbildad i REBOA. EM-läkare utan utbildning i intensivvård bör inte utföra REBOA
    • Från 2019 års konsensusutlåtande: ”REBOA bör endast placeras av en kirurg eller interventionsläkare som ansvarar för definitiv blödningskontroll eller av en läkare som är utbildad och kvalificerad i REBOA i direkt samråd med den läkare som ska tillhandahålla definitiv blödningskontroll.”
  • Utvidgning och definition av kraven på utbildningskurser för framgångsrik användning av REBOA (Mycket begränsad och framhäver endast den BÄSTA kursen i uttalandet från 2018)

Bottom Line:

REBOA är ett användbart verktyg vid behandling av livshotande, icke-komprimerbar traumatisk intraabdominell blödning hos noggrant utvalda patienter. Det är mycket resurskrävande och är endast en överbryggningsbehandling, i likhet med ECMO. REBOA kräver ett samordnat teamarbete för att få patienten från akutmottagningen till definitiv blödningskontroll och postoperativ vård. Detta nya uttalande öppnar detta förfarande för akutläkare att få utbildning och bli en del av dessa team för att hjälpa till att rädda livet på våra patienter.

EXPERT Kommentar:

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
Assistent professor i akutmedicin och intensivvård
Avdelningen för akutmedicin
Perelman School of Medicine vid University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Twitter: Det var ett privilegium att få delta i denna process som representant för ACEP. Det hade funnits en betydande mängd besvikelse och frustration över det första uttalandet, som hade startat med goda intentioner men som enligt mångas åsikt hade en alldeles för snäv inkluderande karaktär.

Den andra iterationen var resultatet av en betydande mängd arbete med att se över tillgängliga data av begränsad kvalitet, följt av en evidensbaserad diskussion vid ett rundabordssamtal. REBOA är ett lågfrekvent men högakut förfarande, och det är viktigt att vara uppmärksam på att använda det till rätt patient inom rätt system – bara för att man KAN göra det betyder det inte att man bör göra det.

Det reviderade uttalandet lyfter fram några viktiga användningsområden, och syftar i första hand till att fokusera på kompetens i motsats till att framtvinga ett siloformat tillvägagångssätt som det första uttalandet gjorde. Jag vill betona att den viktigaste delen av detta inte så mycket är vem som gör det, utan vilket vårdsystem som det görs inom. I slutändan behöver patienten definitiv blödningskontroll inom en kort tidsperiod från ocklusion – har du tänkt på logistiken för detta? Genomförandet av detta, liksom liknande ingrepp med hög akutitet och låg frekvens, kräver ett multidisciplinärt tillvägagångssätt för både utbildning och genomförande. Jag hoppas att det är detta som det nya uttalandet betonar mest.

Vi fortsätter att lära oss och förfina vårt tillvägagångssätt för REBOA. Det vi tyckte var rätt för fem år sedan kanske inte är helt likadant nu. Det finns många nejsägare och en del alltför ivriga anhängare. Är det något för alla? Nej. Finns det en undergrupp av patienter som annars skulle dö utan den? Ja. Utmaningen är att ta reda på om ditt system har ett betydande antal av dessa senare patienter för att motivera utveckling och användning av detta för dig. Gör en behovsbedömning. Prata med dina kolleger. Se om detta är rätt för dina patienter. Om ni fortsätter kan dessa riktlinjer hjälpa er att gå vidare på ett ansvarsfullt sätt. För vår del kommer vi att fortsätta att revidera riktlinjerna allteftersom nya bevis framkommer.

  1. Bulger EM et al. Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians and The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
  2. Brenner M et al. Gemensamt uttalande från American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) och American College of Emergency Physicians (ACEP) om den kliniska användningen av resuscitativ endovaskulär ballongocklusion av Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Citer den här artikeln som: Matt Astin, ”REBOA Time”, REBEL EM blogg, 30 januari 2020. Tillgänglig på: https://rebelem.com/reboa-time/.
Följande två flikar ändrar innehållet nedan.

  • Bio
  • Senaste inlägg

Min Twitter-profilMin Google+-profilMin LinkedIn-profil

Matt Astin

Klinisk biträdande professor i akutmedicin/internmedicin vid Medical Center of Central Georgia

REBEL EM Associate Editor and Author

Min Twitter-profilMin Google+ profilMin LinkedIn-profil

Nästa inlägg av Matt Astin (se alla)

  • The ARREST Trial: ECMO eller EC-No för refraktärt hjärtstillestånd? – 4 mars 2021
  • Orsakar perifera vasopressorer för många komplikationer? – 21 december 2020
  • REBOA Time – 30 januari 2020

Lämna ett svar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.