Hur effektivt är akupunktur för att minska smärta på grund av plantar fasciit? | Rob Kettenburg

DISKUSSION

De fyra studier som återfanns hade olika metoder för att tillämpa akupunkturbehandling. Två studier (Ebrahim et al och Kumnerddee et al) hade använt sig av elektroakupunktur, vilket avser applicering av elektrisk ström på akupunkturnålar. 9,11 Kumnerddee et al noterade att ingen manuell manipulation av nålen gjordes(9) medan Ebrahim et al inte uppgav om manuell manipulation utfördes(11) De andra två studierna hade använt sig av torr nålning(8,10), vilket är vanlig akupunktur med sterila nålar utan någon elektrisk ström. Båda dessa studier innebar manuell manipulation av nålarna för att uppnå ”Deqi”-känslan, som karakteriseras som en matt värk, domningar eller tyngdkänsla.

Zhang et al jämförde akupunktur på riktiga platser jämfört med skenplatser.

Zhang et al jämförde akupunktur på riktiga platser jämfört med skenplatser.

(8) Båda typerna av platser var distala och kontralaterala i förhållande till området med plantar fasciit. Deltagarna i behandlingsgruppen fick nålning vid akupunkten Daling (PC7), som är belägen på underarmens palmarsida i mitten av handledsveckan. Denna akupunkt påstås vara specifik för hälsmärta. Förutom vid hälsmärta används denna akupunkt även vid andra smärtsamma tillstånd, t.ex. magsmärta, bröst- eller hjärtsmärta och huvudvärk. Deltagarna i skugggruppen fick nålning vid akupunkten Hegu (LI4), som är belägen mellan första och andra metacarpalbenet. LI4 påstås ha smärtstillande egenskaper och används vanligen vid tandvärk, huvudvärk och allmän analgesi. LI4 valdes som kontrollpunkt eftersom den ligger nära PC7 och har smärtstillande egenskaper. Identiska metoder för nålning användes vid både PC7 och LI4. I de återstående två studierna användes akupunktur vid de drabbade plantar fascia-ställena utan några distala akupunkter;(9,11) Kumnerddee et al använde 2-6 nålar, medan Ebrahim et al inte nämnde antalet nålar som användes. Karagounis et al använde både plantar fascia och distala akupunkter (upp till 12 akupunkter från en lista med 20 akupunkter) i sin behandlingsarm (10) Denna första kombination av akupunkter användes under sex på varandra följande sessioner. Om ingen förbättring rapporterades gjordes ytterligare en klinisk undersökning för att välja alternativa punkter för de följande tio sessionerna.

Zhang et al jämförde en akupunkt som var känd för att vara specifik för hälsmärta med en skenakupunkt med generella smärtstillande egenskaper. 8 De övriga tre studierna jämförde å andra sidan en lokal akupunkt med konservativ standardterapi. 9-11 Standardterapi innefattade is, stretching, stärkande övningar och prefabricerade innersulor. Av de tre studierna hade en en tredje behandlingsarm som omfattade patienter för vilka endast prefabricerade inläggssulor användes.(11) Kumnerddee et al tillät deltagarna att använda orala räddningsanalgetika,(9) medan Karagounis et al visade sig ha inkluderat det icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlet diklofenak (75 mg två gånger dagligen i 15 dagar) som en del av standardterapin.(10) Samtidigt avrådde Ebrahim et al specifikt sina deltagare från att påbörja nya behandlingar under studien, till exempel antiinflammatoriska läkemedel,(11) och Zhang et al rådde visserligen deltagarna att avstå från andra former av behandling, men begärde att bli informerade om deltagarnas eventuella nödvändiga användning av smärtstillande medel.(8)

I Karagounis et al:s studie var alla 38 deltagare aktiva, amatörmässiga, manliga fritidsatleter i åldrarna 32-41 år, som utövade den sport de föredrog 2-3 gånger i veckan.(10) I två studier rekryterades deltagare som till övervägande del var kvinnor och i åldern 31-62 år, från deras respektive rehabiliteringsambulanser och ortopediska avdelningar. 9,11 Zhang et al konstaterades ha gjort tillkännagivanden om sin studie i lokala tidningar och på olika samhällscentra för rekrytering av deltagare.(8) Deras studiekohort bestod huvudsakligen av kvinnor i åldern 44-52 år.

I Kumnerddee et al:s studie omfattade inklusionskriterierna misslyckande av minst sex veckors konservativ behandling (t.ex. medicinering, hälkudde och stretchingövningar).(9) Ebrahim et al nämnde inte om deltagarna hade påbörjat någon standardbehandling före akupunktur, men uteslöt deltagare om de hade fått en kortikosteroidinjektion inom de senaste tre månaderna.(11) Patienterna uppmanades samtidigt att inte påbörja någon ny behandling under försöket, t.ex. antiinflammatorisk medicinering, men studien nämnde inte om någon till slut gjorde det. Zhang et al rapporterade att de flesta deltagarna hade fått någon form av behandling innan de gick in i studien, men specificerade inte vilken typ av behandling det rörde sig om. 8 Karagounis et al uppgav att ingen av deras deltagare hade fått någon tidigare behandling.(10)

För att mäta utfallet använde tre studier den visuella analoga skalan (VAS). 8,9,11 Karagounis et al använde Plantar Fasciitis Pain/Disability Scale (PFPS)(10), eftersom den kunde administreras i vilken miljö som helst och kunde skilja mellan plantar fasciasmärta och andra patologier som orsakar hälsmärta. Den gjorde det också möjligt för läkare att utföra en mer beskrivande och exklusiv analys av plantar fasciasmärta för utvärdering av terapeutisk behandling än med den 100-poängiga VAS-skalan. Intressant nog inkluderade den sistnämnda studien fortfarande VAS som en del av bedömningen.

Karagounis et al rapporterade att tre patienter i behandlingsgruppen hade huvudvärk och yrsel, medan en hade förlust av styrka i benen och milt lokalt ödem runt området för nålning.(10) Kumnerddee et al noterade att tre patienter hade ömhet efter behandlingen. 9) Zhang et al rapporterade flera andra biverkningar än smärta, t.ex. milda ödem runt nålningsområdet (PC7: 2, LI4: 5), blåmärken (PC7: 4, LI4: 5) och en patient med en ”nödställd känsla” i bröstet.(8)

De granskade studierna nämnde kortfattat att deras respektive akupunktör var en välutbildad och erfaren yrkesman,(10) en registrerad utövare av kinesisk medicin med två års klinisk erfarenhet,(8) och en sjukgymnast som hade genomgått en tvåårig utbildning från Kina med ytterligare sex års erfarenhet av akupunktur.(9) Endast Ebrahim et al nämnde inte sina akupunktörers kvalifikationer.(11)

Det fanns flera utmaningar med att utforma kliniska prövningar för att visa akupunkturpunkternas specificitet, eftersom akupunktur ofta omfattar flera akupunkturer. Även om det kan finnas en specifik effekt för en grupp av akupunkturpunkter är det inte möjligt att isolera den terapeutiska effekten till endast en akupunkturpunkt.(8) Eftersom akupunkturens mekanism inte är klarlagd kan dessutom en godtyckligt vald kontrollakupturpunkt eller icke-akupunkturpunkt i själva verket ge upphov till samma fysiologiska reaktioner och ha samma effektivitet som testakupunkten. För att undersöka akupunkternas specificitet vore det därför önskvärt att jämföra studier där behandlingen utfördes med hjälp av en enda akupunkt med en tydlig verkningsmekanism.

Antalet deltagare (intervall 23-53) var litet i alla studier och de typer av kontroller som användes varierade. Endast en studie (dvs. Zhang et al) studerade verklig kontra skenakupunktur på platser distalt från fascia plantaris. 8 De tre andra studierna omfattade inte skenakupunktur, utan jämförde i stället akupunktur med standardbehandlingsmodaliteter, och därför kunde man inte blinda deltagarna; detta kan ha infört förväntnings- och bedömningsbias. Karagounis et al använde både plantar fascia och distala akupunkturpunkter och tillät en ändring av antalet akupunkturpunkter efter sex terapisessioner om det inte skedde någon förbättring. 10(10)

Bara två studier angav sina kriterier för att uppnå adekvat akupunkturbehandling. 8,10(8,10) I dessa studier kände deltagarna ”Deqi”-känslan, och detta accepterades som en indikation på att man lyckats med djupet på nålens punktering. I en studie menade man att de få statistiska skillnaderna mellan de två grupperna tre och sex månader efter behandlingen kan bero på sjukdomens självbegränsande karaktär eller på att deltagarna hade fått andra behandlingsmetoder under uppföljningsperioden (8). Det fanns inte heller någon dokumentation om att smärtstillande mediciner hade sköljts ut före inskrivningen. Lättnaden kan också ha berott på psykologiska och ospecifika fysiologiska reaktioner, t.ex. en oavsiktlig generaliserad analgetisk effekt vid skenakupunkten som var nästan lika effektiv som behandling vid den riktiga akupunkten. Det poängsystem som används i Delphi-listan utgår också från att varje kriterium har samma vikt, men detta är inte nödvändigtvis sant.

Flera mekanismer har föreslagits för att förklara akupunkturens smärtlindrande effekter, bland annat central opioid-smärthämning(12), DNIC-systemet (diffuse noxious inhibitory control)(13) och antiinflammation.(14,15) Processen att sticka in nålen i någon del av kroppen kan lindra smärta genom mekanismerna opioider eller DNIC,(12,16) och akupunkturens antiinflammatoriska verkan kan generaliseras i hela kroppen. Man frågar sig ofta om nålarna måste sättas in på specifika ställen för att få bästa effekt. Dessutom har endast ett fåtal studier visat att en akupunkt är specifik för smärtsamma tillstånd(17,18); majoriteten av studierna har visat att en akupunkt är specifik för icke-smärtsamma tillstånd.(19-23)

Långvarig eller upprepad stimulering vänjer neuronerna i thalamus vid ett tillstånd av hyperexcitabilitet, vilket leder till ett tillstånd av kronisk smärta (24) Under dessa omständigheter kan stimulering av specifika akupunkturpunkter förändra excitabiliteten hos hyperexcitabla neuroner i det thalamiska fokuset. Intressant nog är centrum av handledsvecket på palmarsidan, där PC7 är belägen, en anatomisk spegelplats för hälen.

Studier har föreslagit att eftersom det endogena opioidsystemet och DNIC-mekanismerna är både snabba och kortverkande, kan dessa mekanismer inte ge något viktigt bidrag till det långsamma insättandet och det gradvisa tidsförloppet av akupunkturens smärtlindrande effekter. 12,25 Det är troligt att olika mekanismer är inblandade i akupunkturbehandlingen av olika smärttillstånd. Den effekt som noterats för PC7 vid behandling av hälsmärta skulle till exempel kunna vara en antiinflammatorisk effekt i stället för en smärtstillande verkan, vilket tidigare observerats för LI4.(26,27)

Flera teorier har föreslagits för att förklara effekterna av elektroakupunktur. Förutom den inflammation som orsakas av plantar fasciit orsakar tillståndet myofascial smärta på grund av utvecklingen av triggerpunkter i fotmuskulaturen. Forskare har föreslagit att dessa punkter kan avaktiveras genom akupunktur, där elektrisk stimulering ger en ”additiv” effekt (28,29). Deaktivering av triggerpunkterna skulle också kunna lindra den skadliga stimuleringen, vilket leder till central sensibilisering i ryggmärgen och det centrala nervsystemet. Eftersom det finns vetenskapliga bevis som stöder en koppling mellan elektrisk stimulering av akupunkturpunkter och frisättning av endorfiner, har dessa forskare också teoretiserat att elektroakupunktur skulle kunna aktivera kroppens smärtlindringssystem, öka koncentrationen av endorfiner i det centrala nervsystemet och minska mängden smärtsignaler som når fram till ryggmärgsnivån.(30,31)

Den aktuella studien var inte utan begränsningar. Eftersom en enda författare utförde denna genomgång kan man inte bortse från möjligheten till bias i urvalet och bedömningen av studierna, vilket kan ha påverkat dess resultat. Dessutom användes endast två databaser för litteratursökningarna och endast studier publicerade på engelska undersöktes.

Trots dess begränsningar är de viktigaste budskapen från denna studie:

  • Fortsatta studier med större urvalsstorlekar som jämför inerta placebos, såsom skenakupunktur, konventionell behandling och en ren kontrollgrupp utan behandling som parallella armar, rekommenderas.

  • Dessa studier bör tillämpa enhetliga och konsekventa metoder för akupunkturtillämpning under hela studieförloppet.

  • Detaljerad information om de inblandade akupunktörernas kvalifikationer och erfarenhet bör göras tillgänglig.

  • Studietiden bör förlängas till minst sex månader för att studera akupunkturens effekter på längre sikt.

  • Ett bättre klassificeringssystem bör övervägas för att mäta kvaliteten på studier som omöjligen kan garantera blindning av bedömare och deltagare, vilket är fallet med akupunktur, i stället för att försöka passa in sådana studier i befintliga klassificeringssystem. Ett modulärt klassificeringssystem som gör det möjligt att konfigurera det så att det passar den typ av studie som man försöker genomföra skulle kunna utformas.

  • Framtida studier skulle kunna inkludera objektiva mått på läkning av plantar fasciit och behandlingseffektivitet, t.ex. ultraljudsmätning av plantar fasciitens tjocklek, utöver VAS-poäng.

  • Framtida akupunkturrelaterad forskning bör överväga att använda STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010 års rapporteringsriktlinjer. 32 Dessa innehåller en detaljerad checklista för att säkerställa fullständighet, transparens, tolkningsnoggrannhet och replikerbarhet.

  • För framtida granskningar skulle kinesiska forskningsdatabaser, såsom Chinese Academic Literature database och Wanfang Data, kunna inkluderas i sökningen efter relaterade artiklar. Dessa icke-engelska databaser exkluderades i denna granskning, eftersom författaren inte behärskar det kinesiska språket.

Slutsatsen är att akupunktur kan vara en säker och effektiv behandlingsmetod för kortsiktig behandling av plantar fasciit. Fyra studier har visat en signifikant minskning av smärta under 4-8 veckors behandling jämfört med standardbehandling eller skenakupunktur. Heterogeniteten i dessa studier begränsar dock bildandet av en definitiv slutsats om akupunkturens effektivitet för att minska smärta hos patienter med plantar fasciit på längre sikt, och ytterligare forskning krävs.

Lämna ett svar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.