Oral vävnadsbiopsi

Ansatsöverväganden

En mängd författare har föreslagit storleksgränser för excisionsbiopsi. Allmänna tandläkare, dermatologer, mun- och käkkirurgiska kirurger, öron- och halsläkare och andra har utan tvekan olika bekvämlighets- och färdighetsnivåer; därför har specifika storleksriktlinjer för incisionell biopsi respektive excisionell biopsi föga värde. På samma sätt bör kliniker som är obekväma med den regionala anatomin inte utföra excisionsbiopsi av lesioner nära viktiga anatomiska strukturer. När excisionsbiopsi övervägs bör läkaren också vara medveten om att den kan leda till estetiska problem till följd av ärrbildning eller kvarstående deformitet. Det estetiska resultatet är av särskilt intresse när en lesion på läppen ligger nära vermiljongränsen.

Numera metoder kan användas för att samla in vävnadsprover från munslemhinnan för histopatologisk undersökning. Att utföra biopsi med en skalpell är standard och ger i allmänhet det mest tillfredsställande provet. Andra tekniker inkluderar användning av en nål, biopsistans, biopsipincett, laser eller elektrokauteri. Nålar kan vara lämpliga vid provtagning av celler från masslesioner, men de är inte till någon nytta vid utvärdering av ytliga lesioner. Elektrokauteri ger upphov till termiska skador och artefakter, vilket försvårar utvärderingen av provet; därför bör elektrokirurgi undvikas vid biopsi av munslemhinnan. Elektrokirurgi kan vara till nytta vid breda lokala excisioner av kända intraorala maligniteter efter att en skalpell använts för att atraumatiskt erhålla marginella prover för frysta snitt.

En koldioxid- eller Nd:YAG-laser ger en zon av termisk koagulation som är mindre (cirka 500 µm) än den som uppstår vid elektrokauteri (se bilden nedan).

Diagram illustrerar zoner av termisk skada som orsakas av Diagram illustrerar zoner av termisk skada som orsakas av koldioxidlaser.

Om laser används för incisionell eller excisionell biopsi ska en 0,5 mm marginal upprätthållas mellan snittet och det representativa område som ska provtas. Även om denna teknik kan resultera i god lokal hemostas och minimalt postoperativt obehag, är den förknippad med potentiella brister, inklusive termisk artefakt som kan ha en negativ inverkan på den histologiska tolkningen av provet. Lasern kan vara av stort värde när det gäller att hantera det sår som lämnas efter skalpellbiopsi i områden i munnen där det är svårt eller olämpligt att stänga det.

Incisionell biopsi

När man överväger att göra en incisionell biopsi bör man noga överväga biopsiplatsen. Den primära principen som styr valet av plats är att uppnå det mest representativa provet av lesionen. I många texter hänvisas kliniker till läsionens periferi för att inkludera omgivande vävnad. Detta är säkert ett lämpligt tillvägagångssätt för incisionell biopsi av en ulcererad oral lesion, eftersom ulceret i sig självt inte har något slemhinneöverdrag. Vid provtagning av sådana lesioner måste en incisionsbiopsi sträcka sig in i den omgivande vävnaden för att säkerställa att provet omfattar intakt slemhinna från det aktiva området i periferin. För alla lesioner som är täckta av intakt slemhinna är den incisionsbiopsiplats som väljs den som bedöms representera abnormiteten bäst. I sådana fall är perifer provtagning med inklusion av frisk vävnad inte indicerad, ger ingen fördel för patologen och kan leda till en missad diagnos eller underdiagnostisering av lesionen. För mer omfattande lesioner och/eller sådana med varierande utseende kan flera biopsier övervägas.

Persistenta diffusa färg- och texturförändringar på orala slemhinneytor kan vara det kliniska uttrycket för oral epitelial dysplasi. Prover från likadant angripna slemhinnor kan ge intilliggande zoner med mild till svår dysplasi, carcinoma in situ och mikroinvasivt skivepitelcancer. Detta resultat väcker frågan om hur en kliniker vet om incisionsbiopsiprover är tillräckliga för den viktigaste histologiska diagnosen av ett diffust område med slemhinneförändringar. Inskärningsbiopsi kan leda till en diagnos av mild eller måttlig dysplasi trots förekomsten av invasiv cancer inom millimeter från biopsiplatsen. Därför kan ett diagnostiskt hjälpmedel användas för att vägleda klinikern till den biopsiplats som med största sannolikhet är förknippad med carcinoma in situ eller invasiv cancer.

Ett sådant hjälpmedel är färgning med toluidinblått (toloniumklorid), ett färgämne som på ett förutsägbart sätt färgar påverkad slemhinna och inte opåverkade områden. En betydande mängd bevis stöder effektiviteten av denna viktiga färgningsteknik som ett verktyg för att förbättra den diagnostiska förmågan även hos erfarna kliniker. Ett rekommenderat protokoll börjar med en noggrann bedömning av skadan i fråga den första dagen. Potentiella irriterande ämnen som kan framkalla en inflammatorisk reaktion avlägsnas under två veckor. Lösa proteser, vassa fläckar på tandkuper eller tandproteser och parafunktionella vanor kan alla resultera i slemhinneinflammation som kliniskt kan vara omöjlig att skilja från en tidig munhålecancer.

Vid återbesöket efter 14 dagar utvärderas området på nytt. Kvarvarande slemhinneavvikelser, särskilt sådana med röda komponenter, färgas med hjälp av en appliceringsteknik. Några droppar toluidinblått appliceras på lesionen och den omgivande slemhinnan. Patienterna sköljer sedan munnen flera gånger med vatten eller en mild ättiksyrolösning. Tungans dorsum behåller en del färgning på grund av dess grova papillära kontur.

På de återstående ytorna av munslemhinnan indikerar varje mörk färgning som kvarstår och som inte kan torkas bort att det behövs en snittbiopsi. Biopsin bör inriktas på området med störst färgning. Toluidinblått stör inte rutinmässig histopatologisk undersökning och försvårar inte heller datorstödd cytologisk screening av borstbiopsiprover. Om man följer detta protokoll är känsligheten och specificiteten för färgning med toluidinblått mer än 90 %. Vid korrekt tillämpning är toluidinblåfärgning ett mycket känsligt och specifikt test för carcinoma in situ och invasiv oral cancer.

Under det senaste decenniet har andra kompletterande tekniker dykt upp som kan underlätta den tidiga upptäckten av potentiellt maligna lesioner. Dessa nya detektionsmetoder använder kemiluminescens eller vävnadsautofluorescens för att öka klinikerns förmåga att visualisera områden med misstänkta slemhinneförändringar. Dessa metoder är avsedda att fungera som diagnostiska hjälpmedel och är ett komplement till den vanliga visuella och taktila munundersökningen. De bygger på tanken att slemhinnevävnader med dysplastiska förändringar har olika absorptions- och reflektionsprofiler när de utsätts för olika former av ljusenergi.

Chemiluminescenta ljusbaserade system (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) använder en diffus kemiluminescent ljuskälla för att visualisera onormal munslemhinna som inte är synlig i normalt glödljus. Efter en oral sköljning med 1 % ättiksyra för att avlägsna ytskiktet och något torka upp munslemhinnan, ska celler med onormal kärnstruktur företrädesvis reflektera det blåvita ljuset med låg energi som sänds ut. Vid belysning absorberar normalt epitel ljuset och framstår som ljusblått, medan onormal vävnad reflekterar ljuset och framstår som vit, med skarpare och mer distinkta marginaler. Toluidinblått, som diskuteras ovan, används som en färgning för att underlätta ytterligare bedömning av lesioner (se bilden nedan).

ViziLite kit. ViziLite kit.

Tissue autofluorescence-baserade system (VELscope) bygger på att oral epitel exponeras för specifika våglängder av ljus för att producera en emission av energi i form av fluorescens. Den föreslagna mekanismen för denna fluorescens är relaterad till reflekterande och absorberande mönster på grund av naturligt förekommande fluoroforer i munslemhinnan. Denna fluorescens är variabel och påverkas av förändringar i vävnadernas metabolism och struktur. Dessutom kan förekomsten av hemoglobin, kärlvidgning och inflammation i den undersökta vävnaden påverka dess utseende. Belysning av oral vävnad med VELscope-apparaten (se nedan) gör att normal slemhinna avger ett blekt grönt ljus, medan onormal slemhinna framstår som mörk i presentationen.

VELscope-maskin. VELscope-maskin.

Men även om dessa modaliteter kan vara användbara komplement vid upptäckt av orala lesioner är den mest definitiva utvärderingsmetoden för potentiellt malign vävnad fortfarande en biopsi som förser patologen med ett adekvat vävnadsprov där arkitekturen har bevarats.

Stora diffusa zoner med ihållande slemhinneförändringar kräver flera snittbiopsier. Noggrann observation och/eller upprepad biopsi är indicerat för områden som diagnostiserats som mild eller måttlig dysplasi. Svår dysplasi, carcinoma in situ och invasiv cancer bör behandlas med hjälp av principerna för onkologisk kirurgi.

Administrering av lokalbedövning för incisionsbiopsi är i allmänhet enkel och okomplicerad. En liten mängd lokalbedövningsmedel som infiltreras i ett område som är perifert i förhållande till lesionen ger tillräcklig anestesi i nästan alla situationer. För att undvika att förvränga lesionen bör bedövningsmedlet inte injiceras direkt i den. Teoretiskt sett kan en direkt injektion också leda till att celler oavsiktligt sprids djupare in i vävnaden. En klok användning av ett vasokonstriktivt medel i anestesilösningen förbättrar den lokala hemostas och kan vara till hjälp när det är indicerat.

Minimikraven för ett adekvat prov varierar något beroende på den patologiska enhetens karaktär. Som en allmän princip är det önskvärt att inkludera vävnad under epitelet och att ta bort en kil av hanterbar storlek. Därför rekommenderas ett minsta djup på 3 mm, en minsta längd på 3-6 mm och en minsta bredd på 1-2 mm, enligt nedan.

Förvärv av ett prov vid snittbiopsi. Förvärv av ett prov vid snittbiopsi.

Som vid excisionsbiopsi bör suganordningar användas med försiktighet eller helt undvikas för att förhindra oavsiktlig förlust av provet. Vid behov håller en sugspets täckt med gasbinda säkert fältet fritt.

En logistisk fråga kan uppstå när incisionsbiopsi krävs för ett särskilt litet område med slemhinneavvikelse. Detta kan inträffa när differentialdiagnosen omfattar en eller flera diagnoser som kräver mer aggressiv behandling, inklusive bredare excision. I ett sådant fall kan det vara omöjligt att tillhandahålla ett adekvat prov utan att eliminera alla synliga bevis på den ursprungliga lesionen. Med tanke på det potentiella behovet av ytterligare behandling rekommenderas en icke-resorberbar sutur på biopsiplatsen för att markera lesionens plats.

Excisionell biopsi

Med tanke på en differentialdiagnos som endast innefattar godartade entiteter kan klinikern välja att avlägsna en lesion i sin helhet. Som tidigare nämnts är storleken på lesionen bara en av flera faktorer som kan påverka beslutet att utföra excisionsbiopsi. Läsionens läge, hur den är knuten till den underliggande vävnaden, hur tillgänglig den är och den regionala anatomin bidrar alla till beslutet. Små, pedunkulerade, exofytiska massor i tillgängliga områden är utmärkta kandidater för excisionsbiopsi.

De föredragna metoderna för administrering av lokalbedövningsmedel är regionala block eller fältblock, som åstadkoms genom infiltration perifert i förhållande till lesionen. En stor del av munslemhinnan är lättrörlig, och en assistent kan behöva stabilisera området med hjälp av ett instrument eller sina fingrar. Stabiliserings- och dragtekniker som är specifika för de olika anatomiska områdena i munhålan diskuteras i Tekniska överväganden.

Som vid incisionsbiopsi bör sugutrustning användas med försiktighet eller helt undvikas vid excisionsbiopsi för att förhindra oavsiktlig förlust av provet. Vid behov håller en sugspets täckt med gasbinda säkert fältet fritt.

När excisionsbiopsi planeras bör excisionslinjerna säkerställa att hela lesionen avlägsnas. Två snitt som bildar en ellips görs runt lesionen med bladet vinklat mot lesionen. Dessa snitt ger ett kilformigt prov som är djupast under lesionens centrum och lämnar ett sår som är enkelt att stänga. Se bilden nedan.

Slutningen underlättas genom att utveckla en ellips som är 3 gånger längre än den är bred, vilket visas nedan.

Visning uppifrån (överst) och i tvärsnitt (nederstVisning uppifrån (överst) och i tvärsnitt (nederst) visar det kilformade provet med ett förhållande mellan längd och bredd på 3:1.

De relativa fördelarna med vinkelräta och parallella excisioner på läppen bör övervägas innan man plockar fram ett blad. Bland de faktorer som påverkar detta val är lesionens storlek och läge i förhållande till vermiljongränsen och behovet av att skapa en kil som är tre gånger längre än bredden.

Diagrammet visar de elliptiska excisionerna parallellt ochDiagrammet visar de elliptiska excisionerna parallellt och vinkelrätt mot läppens längdaxel.

I allmänhet kan korrekt utformade elliptiska sår stängas lätt; beroende på biopsiplatsens läge och sårets storlek kan dock slemhinneunderminering hjälpa till att åstadkomma en spänningsfri stängning.

Fin-nålsaspirationsbiopsi

Patienter med djupare mjukdelsmassor kan ha nytta av en finnålsaspirationsbiopsi (FNAB) för att kontrollera om det finns celler som tyder på malignitet. FNAB används sällan i munhålan; vissa författare beskriver dock att FNAB används för att diagnostisera lesioner i munhålan och orofarynx.

I denna teknik förs en tunn, ihålig nål in i massan för att extrahera celler som, efter att ha färgats, undersöks i mikroskop. Aspiration med fina nålar utförs genom att först skölja munhålan med antingen utspädd väteperoxid eller klorhexidin i cirka 60 sekunder. Vävnaden eller håligheten som ska provtas förbereds sedan med ett lokalt bedövningsmedel. Lokalbedövning med en vasokonstriktor injiceras sedan runt skadans bas och i dess periferi. Flera passeringar in i, men inte utanför, lesionen utförs sedan med en 22-gauge, 1,5-tums nål, och ett prov erhålls med hjälp av undertryck. Materialet i sprutan sprids på ett objektglas och fixeras.

Fördelar med FNAB jämfört med öppen biopsi kan vara att man undviker onödiga skador på vitala strukturer, låg infektionsrisk och patientens bekvämlighet. Nackdelar med FNAB kan vara hög andel falskt negativa resultat, otillräckligt utrymme i munhålan för att korrekt utföra de rörelser som krävs för att aspirera material och svårigheter att fixera lesionen. En genomgång av litteraturen visar att det finns ett stort antal falskt negativa resultat för FNAB.

FNAB har använts för både mjuka och hårda vävnadsförändringar i munhålan. Det kan spela en roll vid utvärdering av djupare lesioner, som har ett högt index för misstanke om malignitet. I sådana situationer bekräftar ett positivt FNAB-resultat närvaron av maligna celler och kan utesluta behovet av mer invasiv vävnadsprovtagning. Det är uppenbart att ett negativt FNAB-resultat i detta sammanhang skulle kräva ytterligare diagnostiska förfaranden.

Hantering av prover

Kirurgiska prover som erhållits med någon av de biopsitekniker som diskuterats ovan bör hanteras på lämpligt sätt. Under biopsiförfarandet grips lesionen med en Allis-pincett eller säkras med en dragsutur (se bilden nedan).

Tragsutur. Dragsutur.

Användning av något instrument som krossar provet gör patologens arbete svårare, om inte omöjligt. Provet bör avlägsnas från fältet och placeras i en lösning av 10 % formalin. Volymen formalin bör vara minst 20 gånger provets volym.

Speciella tester kan kräva att ett andra prov lämnas in i en annan lösning. Vid diagnos av lesioner som eventuellt är relaterade till en autoimmun process kan till exempel immunofluorescensstudier vara av värde, utöver den vanliga hematoxylin- och eosinfärgningen. Prover för direkt immunofluorescensstudier måste lämnas in i Michel-lösning.

Lämna ett svar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.