Myxoid liposarkom: En sällsynt mjukdelstumör med ett missvisande godartat utseende

Trots det missvisande godartade utseendet hos denna maligna tumör borde fullständiga preoperativa röntgenundersökningar och biopsi ha utförts, eftersom alla djupa tumörer i mjukvävnader och/eller med en storlek som överstiger fem centimeter anses vara misstänkta och kräver biopsi före ett excisionsförfarande. Biopsi spelar en avgörande roll för en korrekt histopatologisk diagnos, och en korrekt stadieindelning skulle göra det möjligt för onkologikommittén att genomföra det lämpligaste terapiprotokollet. Den första biopsin måste styras med hjälp av ultraljud eller datortomografi. Om detta misslyckas är en kirurgisk biopsi indicerad och den skall utföras med hjälp av ett lämpligt kirurgiskt tillvägagångssätt för att inte äventyra den efterföljande konservativa behandlingen. I det aktuella fallet ökar beviset på positiva excisionsmarginaler risken för tumöråterfall (cirka 60 %) i avsaknad av förnyad excision . Detta återupptagande måste planeras utifrån resultaten av en MRT-skanning som letar efter potentiella anatomiska tumörrester och som bör utföras när väl den första operationen har läkt ordentligt. Återexcisionsproceduren äger rum på den ursprungliga resektionsplatsen och utförs med en bredare marginal på minst två centimeter frisk vävnad. All vävnad som potentiellt utsattes för livskraftiga tumörceller vid det första ingreppet ska avlägsnas vid det tillfället, inklusive operationsärret och dräneringsöppningarna. En kompletterande strålbehandling bör genomföras på operationsområdet, med en minsta säkerhetsmarginal på fem centimeter, i kombination med adjuvant kemoterapi . Lipom och liposarkom är av fett ursprung enligt Världshälsoorganisationens histogenetiska klassificering . Sarkomer i mjukvävnad är maligna tumörer som har sitt ursprung i kroppens mjukvävnader som omfattar muskler, fett, fibrös vävnad, blodkärl eller perifera nerver.

Uppkomsten av sarkomer i mjukvävnader har ännu inte klart definierats, men flera bidragande faktorer som ökar sannolikheten för att utveckla dessa tumörer har identifierats: extern strålbehandling och genetiska faktorer är de mest väletablerade riskfaktorerna för sarkomer i mjukvävnader. Ungefär 1 % av de patienter som behandlas med strålbehandling för en malign tumör kan i tidigare bestrålade vävnader utveckla ett ben- eller mjukdelssarkom, som kan uppträda tre till tio år senare. Vissa genetiska sjukdomar (neuromatos, retinoblastom, L-Fraumenis syndrom) kan leda till utveckling av mjukdelssarkom. Lipom är en mycket vanlig tumör som i allmänhet är liten (mindre än 5 cm) och ytlig, medan liposarkom är en mycket mer sällsynt tumör med stora (mer än 5 cm) djupt liggande bindvävsutrymmen, som oftast har sitt ursprung (tre av fyra gånger) under den ytliga fascian . Det finns tre huvudsakliga histologiska undertyper av LPS, som skiljer sig åt i morfologisk aspekt och utveckling: väldifferentierad LPS (den mest frekventa), myxoid LPS och\or med runda celler (40 % av LPS) och anaplastisk LPS, en mer sällsynt kategori med dålig prognos . Myxoid LPS och LPS med runda celler utgör samma enhet eftersom de delar en viktig genetisk defekt (t12; 16), (q13; p11). Denna genetiska avvikelse resulterar i en fusion av transkriptionsfaktorgenen CHOP med FUS och kan upptäckas med hjälp av specifika tekniker (RT-PCR eller FISH) samtidigt som den spelar en viktig roll i differentialdiagnosen . Den myxoida LPS kan faktiskt innehålla ett varierande antal runda celler, vilket bestämmer differentieringsgraden och påverkar prognosen . Det finns fortfarande inget samförstånd om hur stor andel runda celler som skulle underlätta klassificeringen av sådana tumörer, men varje myxoid LPS som innehåller mer än 10 % runda celler bör leda till en försiktig prognos på grund av risken för metastaser . Det myxoida liposarkomet uppträder huvudsakligen i nivå med muskelkammaren i lemmarna och mer specifikt i låret i mer än 2/3 av fallen; det uppträder sällan i retroperitoneum eller i den subkutana vävnaden.

Det är ofta väldefinierat med liten vidhäftning till de intilliggande strukturerna. Den kliniska diagnosen av malignitet hos denna fetttumör är således svår, men fynd av en viktig storlek (> 5 cm) och snabbt växande massa bör varna och leda till att en lämplig preoperativ röntgenundersökning genomförs (U/S-Scan sedan MRI-Scan och biopsi) . U/S-Scan hjälper till att bestämma storleken, formen och konturerna av den expansiva vävnadsprocessen samt dess ultraljudsstruktur och dess homogenitet (fig. 2); den bestämmer också dess förhållande till de omgivande strukturerna. Dess djupa läge (subaponeurotiskt) och\eller närvaron av en central nekros är dåliga prognosfaktorer som kräver en MRT-skanning, som fortfarande är det bästa sättet att definiera en fetttumör i mjukvävnader, avgränsa dess anatomiska läge och utföra en korrekt pre-biopsi-stadieindelning och ett välplanerat kirurgiskt ingrepp (fig. 3A, B) . LPS framträder i spontana högsignaler i nivå-huvuden T1 som försvinner vid teknik för fettundertryckning (spektral mättnad eller ”Fat Sat”); Myxoid liposarkom misstänks vid förekomst av cystiska zoner . Tumören kan vara illa begränsad, till och med infiltrativ, men ett godartat intramuskulärt lipom kan vara mycket infiltrativt och en väl omskriven tumör utesluter inte ett LPS . Egentligen bör en fetttumör betraktas som ett liposarkom tills motsatsen är bevisad när den uppvisar mer än 2 mm tjocka septum och knölar eller inte feta områden . Vid misstänkt mjukdelstumör bör en noggrann histologisk diagnos ställas före varje kirurgisk behandling, vilket möjliggör tidig karcinolytisk excision i händelse av malignitet. Enligt det kirurgiska standardförfarandet bör en bred excision utföras varje gång de intilliggande strukturerna tillåter det (neurovaskulär axel). Om de omgivande strukturerna är ogynnsamma kan neoadjuvant kemoterapi och/eller strålbehandling övervägas för att minska tumörens storlek. En bred excision utförs utan att tumören ses, med en säkerhetsmarginal på minst 2 cm som tidigare planerats på MRT-scanningen, kombinerat med dränering i den kirurgiska tillvägagångssättets axel .

Figur 2
figur2

ultrasljudaspekt av ett djupt lipom i låret.

Figur 3
figur3

MRI: 3A, 3B: MRI-scanning av myxoidt liposarkom i låret, koronala (3A) och axiella (3B) vyer.

Det operativa provet måste lokaliseras och orienteras, för att exakt definiera excisionsmarginalerna. Det skickas till patologen, i färskt skick, tillsammans med en grundlig klinisk information som är obligatorisk för en korrekt histologisk analys (ålder, omfattning, tumörens läge och djup, datum för uppkomsten och tidigare behandling); typ och mål för det kirurgiska ingreppet är detaljerade . Den myxoida LPS har ett väldefinierat makroskopiskt utseende utan tecken på malignitet. Den histologiska undersökningen avslöjar en myxoid tumör med ett missvisande benignt utseende, eftersom den är fri från cytokärniga atypier och uppvisar en mycket låg mitotisk aktivitet. Diagnosen grundas å ena sidan på den särskilda aspekten av vaskularisering och å andra sidan på den noggranna påvisningen av lipoblaster, som typiskt sett förekommer i maligna tumörer av fetthårigt ursprung . Diagnosen av subaponeurotiska tumörer i låret är lätt att utföra hos vuxna över 40 år. Det är dock tillrådligt att eliminera godartade tumörer med myxoid aspekt och mer specifikt intramuskulära myxom och, i ett posttraumatiskt sammanhang, lipom som uppvisar myxoida degenerativa förändringar eller reaktionella tumörliknande lesioner såsom prolifererande myosit . Närvaron av områden med tät proliferation av runda celler kan leda till en svår differentiell diagnos med andra maligna tumörer (melanom, karcinom, lymfom). Diagnosen är beroende av en noggrann upptäckt av lipoblaster, eventuellt med hjälp av immunohistokemiska markörer (S100-protein) . Det finns en stor variation av histopronostiska poängsättningssystem; National Union of Cancer Centers grading system (NUCCGS) används i stor utsträckning i Europa; det beskrevs först av Trojani och al. och reviderades sedan av Guillou och Coindre . Detta klassificeringssystem bygger på tre histologiska kriterier: differentiering, antal mitoser och förekomst av tumörnekros. Det prognostiska värdet av den cytogenetiska analysen avgör risken för lokalt återfall som i första hand beror på kvaliteten på den kirurgiska excisionen och, i mindre utsträckning, på den histologiska klassificeringen av lesionen. Analys av excisionsmarginalerna är kritisk; excisionsmarginaler som överstiger en centimeter kan betraktas som negativa; marginaler under detta värde betraktas som ”misstänkta” eller positiva (intra-tumörer) . Risken för metastasering och därmed den totala överlevnaden beror främst på det histologiska mönstret . I det aktuella fallet (histopronostisk grad 2 med mer än 10 % runda celler) anses förekomsten av ett stort antal runda celler vara den viktigaste prognosfaktorn, och den är viktigare än den histologiska graden och förekomsten av positiva eller negativa excisionsmarginaler. Myxoid LPS har en hög risk för lokalt återfall (50 %) medan ren myxoid LPS har en metastasering på 20 %. I den andra änden av sjukdomsspektrumet, LPS med en majoritet av runda celler, metastaserar i 70 % av fallen. Dessa metastaser uppstår i lungor och ben, men även i serösa membran (pleura, perikard och peritoneum). Den genomsnittliga överlevnaden är 80 % efter 5 år och 50 % efter 10 år, vilket i hög grad bestäms av kvaliteten på den lokala excisionen . Den lokala referensbehandlingen för mjukdelssarkom i extremiteterna omfattar en kombination av kirurgi och strålbehandling. Indikationen bör diskuteras av en kommitté bestående av multidisciplinära onkologer. Operationen kompletteras vanligen med en adjuvant strålbehandling och ibland med en kompletterande kemoterapi beroende på resultaten av den patologiska undersökningen och tumörens allmänna utbredning . När behandlingen har avslutats börjar ett nödvändigt schema för uppföljning. Kliniska undersökningar, avbildningar (MRI Scan och TAP-Scan) utförs var sjätte månad under fem år efter behandlingen, därefter årligen under minst fem år efter detta. Eftersom sarkomer är ytterst sällsynta tumörer gav vår genomgång av världslitteraturen mycket få studier om liposarkomer och ännu färre om myxoid LPS ; De publicerade serierna omfattar alla typer av liposarkom och sarkomer i mjukvävnaden, med ett terapeutiskt protokoll baserat på den histologiska graden och potentiella metastaser . Trots den lugnande kliniska aspekten av hans tumör borde vår patient ha gynnats av en röntgenundersökning och en preoperativ biopsi. Dessutom var hans tumör voluminös, djup och intramuskulär. Den histopatologiska undersökningen av det operativa provet bekräftade maligniteten med positiva excisionsmarginaler. Dujardin bekräftar att isolerad excision av ett mjukdelssarkom utsätter patienten för en risk för lokalt återfall från 50 till 93 procent beroende på tumörtyp. Prognosen för denna patient är således reserverad eftersom den presenterade en myxoid LPS vars överlevnadsfrekvens är 60 % efter 5 år och som dessutom initialt behandlades med en marginal excision. Med hänsyn till tumörens storlek (7,5 cm), de histologiska egenskaperna (antal runda celler = 30 %), den ursprungliga marginalexcisionen och patientens unga ålder (50 år) rekommenderade onkologikommittén en ny excision följt av adjuvant strålbehandling och genomförande av en kompletterande kemoterapi för att minska risken för lokalt återfall och metastasering . Stagingstudier som omfattar MR-scanning av låret och en abdo-thorakal TAP-scanning, följt av en tumörbiopsi, borde ha genomförts för att få en korrekt histologisk diagnos. Detta skulle ha hjälpt onkologikommittén att föreslå en bred kirurgisk excision av den omfattande tumören, kompletterad med adjuvant strålbehandling.

Lämna ett svar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.