Síndrome de la arteria mesentérica superior: A Case Report of Two Surgical Options, Duodenal Derotation and Duodenojejunostomy

Abstract

El síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS) es una causa poco frecuente de obstrucción duodenal y su tratamiento suele ser conservador con alimentación nasoyeyunal. La fisiopatología implica la pérdida de la almohadilla de grasa entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal. Esto reduce el ángulo entre los dos vasos a menos de 20 grados con la consiguiente compresión de la tercera parte del duodeno. El tratamiento quirúrgico suele ser una duodenoyeyunostomía laparoscópica. Los dos casos de nuestra serie tuvieron dos procedimientos quirúrgicos diferentes con buenos resultados en ambos pacientes. El manejo quirúrgico de cada paciente debe determinarse por sus propios méritos independientemente del estándar de atención.

1. Introducción

El tratamiento quirúrgico del síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS) en la era moderna se reserva para los casos médicamente refractarios.

La alimentación nasoyeyunal suele ser la primera línea de tratamiento y se cree que ofrece una alternativa más duradera sin la morbilidad quirúrgica concomitante.

Cuando se requiere cirugía, una anastomosis duodenoyunal laparoscópica es ahora el estándar de atención. Su tasa de éxito en un periodo de seguimiento de 5 años es superior al 90%.

Presentamos dos casos de síndrome de AME con diferentes enfoques quirúrgicos, ambos exitosos. El procedimiento de Strong en el primer caso ha sido seguido durante más de cuatro años sin morbilidad y con una resolución completa de los síntomas.

En el segundo caso no pudimos realizar el procedimiento de Strong debido a una colectomía subtotal previa realizada a la paciente por colitis. Se le practicó una duodenoyeyunostomía. Su seguimiento durante los últimos dos años no ha tenido incidencias.

2. Informe del caso uno

Una mujer caucásica de 45 años se presentó con dolor abdominal durante los últimos dos años y una pérdida de peso concomitante de sesenta libras que no fue intencionada.

El dolor era en el epigastrio.

No tenía cambios en sus hábitos intestinales pero tenía vómitos postprandiales unos 30 minutos después de cada comida. El vómito estaba teñido de bilis.

No había asociación de dolor alimentario.

Bebía ocasionalmente y era fumadora habitual. No tenía otros antecedentes médicos o quirúrgicos significativos ni alergias conocidas.

Su exploración física era normal. Había sido examinada por varios médicos en el pasado sin hallazgos clínicos significativos.

Sus resultados sanguíneos y una ecografía abdominal fueron normales.

Una gastroscopia posterior también fue normal.

Más imágenes radiológicas con una comida de bario y seguimiento mostraron una retención de contraste en la tercera parte del duodeno (Figura 1).

Figura 1
Compresión duodenal de la tercera parte (flecha naranja) con retraso en el paso del contraste (Informe del caso uno).

Una tomografía computarizada (TC) posterior mostró un ángulo agudo (16.9 grados) entre la arteria mesentérica superior y la aorta, lo que confirmó el diagnóstico (Figuras 2 y 3).

Figura 2
TC (vista axial) con compresión duodenal (flecha azul) entre la aorta y la arteria mesentérica superior (flechas naranjas) (Informe del caso uno).
Figura 3
Vista sagital de TAC que muestra un ángulo de 16,9 grados entre la arteria mesentérica superior y la aorta (Informe del caso uno).

Después de una extensa discusión con la paciente y su familia, ella optó por la cirugía en lugar del tratamiento conservador. No estaba dispuesta a probar la alimentación nasoyeyunal o la nutrición parenteral total (NPT) mientras tanto.

Se mantuvo inflexible respecto a la cirugía incluso después de ser remitida a un segundo cirujano.

Debido a la falta de experiencia del cirujano en la duodenoyeyunostomía laparoscópica, así como en el procedimiento laparoscópico de Strong, se ofreció a la paciente una laparotomía exploratoria abierta.

En el transcurso de la operación encontramos compresión duodenal de la tercera parte debido a la arteria mesentérica superior (figura 4). También tenía ganglios linfáticos alrededor de la tercera parte del duodeno por lo que se tomó la decisión intraoperatoria de realizar el procedimiento de Strong y no una duodenoyeyunostomía. También se realizó una biopsia excisional de un ganglio linfático.

Figura 4
Indentación de la arteria mesentérica superior en la tercera parte del duodeno (flecha azul) (Informe del caso uno).

La patología del ganglio linfático confirmó una histiocitosis sinusal y fue remitida a un hematólogo. El hematólogo decidió tratar la histiocitosis de forma conservadora debido a la naturaleza autolimitada de la enfermedad.

La paciente se recuperó sin problemas. En el postoperatorio recuperó 9 kilos de peso en un periodo de seis meses. También fue capaz de tolerar comidas completas sin vómitos postprandiales.

A los cuatro años de seguimiento, sus síntomas han disminuido y su única comorbilidad quirúrgica fue una hernia incisional que se reparó con una malla dos años después.

3. Informe de caso dos

Una mujer caucásica de 44 años se presentó con dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas y vómitos. También sufría de diarrea crónica. La colectomía subtotal se realizó por una colitis por clostridium difficile que no respondía a los antibióticos.

También utilizaba marihuana medicinal para controlar el dolor debido a una alergia a los opiáceos.

El tratamiento médico de la diarrea no fue eficaz.

Su historial médico incluía depresión y migrañas, ambas bien controladas con medicación.

Su TAC mostraba compresión duodenal de la tercera parte, así como un ángulo agudo (14,7 grados) entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal (Figuras 8 y 9). Se consideró el diagnóstico de síndrome de la arteria mesentérica superior y se confirmó mediante una comida con bario y un seguimiento (Figura 7).

Después de una discusión con la paciente, se obtuvo un consentimiento informado para una laparotomía exploratoria. No se contempló la posibilidad de un tratamiento no quirúrgico debido a los problemas de diarrea que padecía desde hacía tiempo como resultado de su cirugía inicial por colitis.

En el transcurso de la operación, la paciente presentaba una compresión evidente de la tercera parte del duodeno (figura 10). Inicialmente, tras la movilización de la flexión duodenoyeyunal, se intentó la derotación duodenal (procedimiento de Strong). En el transcurso de la operación se produjo una isquemia intestinal debido a la malrotación de su mesenterio como resultado de una anastomosis ileosigmoidea previa tras una colectomía subtotal. Se abandonó el procedimiento de Strong y se realizó una duodenoyeyunostomía en Y de Roux (Figura 11).

Su recuperación fue sin problemas y fue dada de alta a su casa.

Su seguimiento de dos años mostró una resolución completa de sus síntomas gastrointestinales superiores.

4. Discusión

El síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS) es una causa rara de obstrucción del intestino delgado. El diagnóstico se confirma por la pérdida de un ángulo entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal a menos de 20 grados .

La distancia entre los dos vasos también es inferior a 6 mm (la distancia normal es de 8-12 mm) .

Esta pérdida de oblicuidad es la que provoca la compresión de la tercera parte del duodeno al discurrir entre la arteria mesentérica superior y la aorta de derecha a izquierda (figura 5).

Figura 5
Síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS). La arteria mesentérica superior nace de la cara anterior de la aorta a nivel del cuerpo vertebral L1. Está envuelta en tejido graso y linfático y se extiende en dirección caudal en un ángulo agudo hacia el mesenterio. En la mayoría de los pacientes, el ángulo normal entre la arteria mesentérica superior y la aorta está entre 38 y 65 grados. El síndrome de la arteria mesentérica superior se caracteriza por la compresión de la tercera porción del duodeno debido al estrechamiento del espacio entre la arteria mesentérica superior y la aorta y se atribuye principalmente a la pérdida de la almohadilla de grasa mesentérica intermedia. Con el síndrome de la arteria mesentérica superior, el ángulo entre la arteria mesentérica superior y la aorta puede estrecharse hasta 6 grados (Case Report One) (ver ).

Aunque el tratamiento médico sigue siendo el enfoque popular, no ha habido suficiente seguimiento del manejo quirúrgico . La cirugía suele contemplarse si fracasa el tratamiento conservador.

Históricamente el tratamiento quirúrgico consistía en tres procedimientos, a saber, el procedimiento de Strong (figura 6), la duodenoyeyunostomía o la gastroyeyunostomía.

Figura 6
Procedimiento de Strong. El procedimiento de Strong moviliza el duodeno dividiendo el ligamento de Treitz. Una vez movilizada la unión duodenoyeyunal, el duodeno se coloca a la derecha de la arteria mesentérica superior (Informe del caso uno) (ver ).

Figura 7
Compresión duodenal de la tercera parte (flecha naranja) en la comida de bario y seguimiento (Informe del caso dos).
Figura 8
Compresión duodenal en la TC (flecha azul) entre la aorta y la arteria mesentérica superior (flechas naranjas) (Informe del caso dos).
Figura 9
Vista sagital de TC que muestra un ángulo de 14,7 grados entre la AMS y la aorta (Informe del caso dos).
Figura 10
Compresión duodenal de la tercera parte (flecha azul) y flexión del DJ movilizada (flecha amarilla) (Informe del caso dos).
Figura 11
Duodenoyunostomía completada (yeyuno, flecha naranja) (Informe del caso dos).

La gastroyeyunostomía suele realizarse en presencia de una distensión gástrica que ha provocado una gastroparesia y un retraso en el vaciado del estómago.

La duodenoyeyunostomía laparoscópica es ahora el procedimiento quirúrgico de elección con tasas de éxito superiores al 90% a largo plazo.

El procedimiento de Strong tiene una tasa de fracaso superior al 25% y no se recomienda actualmente. Sin embargo, su durabilidad a largo plazo está bien demostrada.

La implantación vascular de la arteria mesentérica superior sólo se utiliza como último recurso debido a la morbilidad que conlleva.

En el primer caso no se pudo realizar una duodenoyeyunostomía debido a la presencia de ganglios linfáticos alrededor de la flexura duodenoyeyunal (DJ). En el transcurso de la operación no se pudo determinar la etiología de la linfadenopatía, por lo que se decidió no realizar una anastomosis quirúrgica.

El procedimiento de Strong (figura 6) comprende una derotación de la rotación embrionaria del intestino delgado. Esta malrotación quirúrgica hace que el duodeno se sitúe a la derecha de la línea media del paciente una vez que se moviliza la flexura DJ.

Esto lo sitúa entonces lateral al ángulo oblicuo entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal.

En el segundo caso, la cirugía previa del paciente impidió el procedimiento de Strong, ya que la malrotación duodenal provocó una obstrucción intestinal debido a una torsión inadvertida en la anastomosis ileosigmoidea previa. Esto provocó una isquemia debido a la oclusión del suministro de sangre mesentérica.

En su lugar se realizó una duodenoyeyunostomía en Y de Roux.

Los dos casos demuestran claramente que no existe un enfoque estándar para esta patología y que cada paciente debe ser evaluado por sus propios méritos.

No existe una política de «talla única». El procedimiento de Strong, aunque ya no es el estándar de atención, sigue siendo una alternativa quirúrgica viable con resultados demostrables a largo plazo. El manejo quirúrgico sólo debe proceder después de que se haya obtenido un diagnóstico definitivo. Las imágenes de TC dedicadas con una comida de bario y su seguimiento son de suma importancia para mostrar la oclusión duodenal en la tercera parte. Debe haber una amplia discusión con la paciente y su familia en cuanto a las opciones quirúrgicas ya que ninguna opción quirúrgica es la respuesta y puede haber un cambio en la cirugía realizada como se muestra en el segundo caso.

Consentimiento

Ambos pacientes firmaron un documento de consentimiento informado para su publicación. Este puede ser proporcionado si así se requiere.

Intereses en competencia

El autor declara que no hay intereses en competencia.

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