Tachicardie ventriculară provenită din banda moderatoare: o nouă perspectivă asupra ablației prin cateter

Abstract

O femeie în vârstă de 59 de ani a fost trimisă la instituție cu sarcini de tahicardie ventriculară idiopatică (IVT). Cartografierea electroanatomică a evidențiat un potențial complex fracționat, de înaltă frecvență, cu durată lungă, care precede debutul QRS al IVT. Punctul final real al ablației a fost dispariția blocului de conducere a potențialului Purkinje în timpul ritmului sinusal, pe lângă dispariția tahicardiei inductibile. Localizarea cateterului distal a fost la nivelul benzii moderatoare (MB) prin ecocardiografie transtoracică (ETT). Doar curentul de radiofrecvență irigat a fost livrat la ambele inserții ale MB, ceea ce poate elimina complet IVT.

1. Introducere

Tachicardia ventriculară idiopatică (IVT) apare de obicei la pacienții fără boală cardiacă structurală sau anomalii electrice. Factorii declanșatori ai complexelor ventriculare premature (PVC) și ai IVT sunt localizați în principal la nivelul tractului de ieșire al ventriculului drept și stâng, al sistemului de fibre His-Purkinje și al valvelor atrioventriculare. Unele regiuni, cum ar fi mușchii papilari și peretele anterior al ventriculului drept, reprezintă, de asemenea, factori declanșatori ai PVC și IVT. Deși studiile anterioare au dovedit eficacitatea ablației prin radiofrecvență pentru majoritatea IVT, o serie mică de IVT care provin din regiuni neobișnuite sunt dificil de ablatat și, de asemenea, sunt subestimate. Anter et al. au raportat primul caz de FV care provine din banda moderatoare (MB), o structură despre care nu s-a crezut niciodată că ar avea o corelație cu aritmia până acum. Sadek et al. au rezumat apoi o serie mică de FIV provenite din MB. Ambele studii au descris ținte diferite pentru ablație care necesită discuții suplimentare. Aici raportăm un IVT provenit din MB supus ablației prin cateter cu o țintă precisă.

2. Raport de caz

O femeie în vârstă de 59 de ani, anterior sănătoasă, a fost trimisă la instituție pentru palpitații repetate timp de șase ani. În ultimele douăsprezece zile, simptomele au devenit severe, chiar și cu prezentarea o dată a unei sincope la domiciliu. Un Holter ECG de la spitalul local a arătat 29854 de evenimente de aritmie ventriculară (17% din totalul bătăilor inimii), inclusiv 3444 de episoade de tahicardie ventriculară nesusținută, 754 de cuplete ventriculare și 1654 de ectopii ventriculare premature unice. Terapia inițială cu medicamente antiaritmice orale (amiodaronă și propafenonă) nu a avut succes.

Examenul inițial a inclus ECG de bază, analize de sânge normale, examinare cu raze X toracice, ecocardiogramă și angiografie coronariană. Frecventul TIV de inițiere unifocală a avut o morfologie unică caracterizată de un pattern de bloc de ramură stângă (LBBB) cu o tranziție precordială foarte târzie și o axă superioară stângă (figura 1).

Figura 1
EcG cu 12 derivații al IVT.

După ce și-a dat consimțământul în cunoștință de cauză, pacientul a fost supus studiului electrofiziologic și ablației în timp ce medicația antiaritmică a fost menținută timp de 2 jumătăți de viață. Cartografierea endocardică a ventriculului drept (VD) a fost realizată cu ajutorul unui cateter deschis cu vârf irigat de 3,5 mm (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, SUA) și a sistemului de cartografiere CARTO (Carto, Biosense Webster). Ecocardiografia transtoracică (TTE) a fost aplicată pentru a defini anatomia, a facilita cartografierea și a evalua contactul în timpul ablației. S-a utilizat un sistem de cartografiere electroanatomică CARTO (Biosense Webster). PVCs/IVT spontane au fost identificate și cartografiate atunci când au fost prezente prin cartografiere de activare. La locul celei mai timpurii activări miocardice a fost cartografiat un potențial complex fracționat, de înaltă frecvență, cu o durată lungă de 57 de milisecunde, care a precedat debutul QRS al TV aritmogene cu 23 de milisecunde [figura 2(b)]. Acest potențial a fost cartografiat sistematic de la mijlocul VD la septul inferior, de-a lungul mușchiului papilar până la inserția la vârful VD și prelungirea până la septul interventricular [figurile 3(a) și 3(b)] prin MB. Cartografierea stimulării a arătat că morfologia complexului QRS de stimulare este identică cu complexul QRS al TV clinice [figura 2(a)]. Locul anatomic al celei mai timpurii activări și locația cateterului distal au fost la MB, așa cum a fost vizualizat prin TTE [Figura 3(c)].



Figura 2
(a) Cartografierea stimulării a arătat că morfologia complexului QRS de stimulare este identică cu complexul QRS al IVT clinic (în interiorul casetei roșii). (b) Un potențial complex fracționat, de înaltă frecvență, cu o durată lungă de 57 de milisecunde, care precede debutul QRS al IVT cu 23 de milisecunde. (c) Un bloc de conducere a potențialului Purkinje (săgeată roșie) a fost observat în timpul ritmului sinusal după ablația reușită în timpul primei proceduri.



Figura 3
(a) Cateter de ablație la cel mai timpuriu loc de activare pe MB folosind fluoroscopia. (b) Cartografierea electroanatomică a arătat că zona de ablație (puncte roșii) a fost plasată în locul celei mai timpurii activări la mijlocul VD al septului inferior. (c) Ablația la cel mai timpuriu situs de activare pe MB (săgeată roșie) ghidată prin ETT; cateterul de ablație (săgeată galbenă) a fost plasat la inserția în septul MB. RAO: oblică anterioară dreaptă; LAO: oblică anterioară stângă.

Curentul de ablație prin radiofrecvență (RFCA) a fost administrat la 30 W în modul cu putere controlată cu o temperatură de 43°C și o viteză de soluție salină normală de 17 mililitri pe oră. RFCA a fost administrată la inserția de perete liber de-a lungul MB, care poate termina cu succes TV, cu un bloc de conducere a potențialului Purkinje observat în timpul ritmului sinusal [figura 2(c)]. Nici o aritmie ventriculară nu poate fi indusă în timpul stimulării programului și a infuziei de izoproterenol (10 μg/min). Pacienta nu a mai avut alte episoade de TIV, dar a prezentat câteva PVC asimptomatice în următoarele 120 de zile, până la externarea la domiciliu fără medicamente antiaritmice. Trei luni mai târziu, pacienta a fost spitalizată din nou din cauza tahicardiei simptomatice recurente. ECG-ul de suprafață a arătat că morfologia IVT-ului recurent nu a avut nicio modificare față de cel inițial. Pacientul a fost supus unei a doua ablații, care a utilizat un sistem de cartografiere și o energie de ablație similare cu prima procedură. TTE a fost, de asemenea, aplicat pentru procedură pentru a vizualiza și ghida cateterul pentru contactul cu MB. Spre deosebire de prima procedură, RFCA a fost administrată la inserția septului de-a lungul MB cu un punct final de dispariție a blocului de conducere a potențialului Purkinje în timpul ritmului sinusal, pe lângă dispariția tahicardiei inductibile. Pacienta nu a mai avut alte episoade de TIV în următoarele 15 luni până la externarea la domiciliu fără medicamente antiaritmice.

3. Discuție

MB face parte din trabeculația septomarginală, susținând mușchiul papilar anterior al valvei tricuspide și conectează mușchiul papilar anterior cu peretele liber al ventriculului. S-a crezut că este o structură care protejează împotriva unei supradistensiuni a VD, de unde și denumirea de „moderator” . Rolul MB ca parte a sistemului de conducere al inimii implică fasciculul atrioventricular drept, deoarece fibrele țesutului de conducere se deplasează spre vârful ventriculului înainte de a intra în mușchiul papilar anterior . Morfologia și topologia MB au avut o diversitate semnificativă . Posibilitatea de relație între anomalia morfologiei și topologiei MB și aritmia ventriculară necesită cercetări suplimentare.

Pentru examinările histologice ale MB, au fost identificate aglomerări de celule conductoare și cantități mari de fibre musculare. Țesutul conductiv a fost reprezentat de aglomerări de celule Purkinje, înconjurate de fibrele miocardice . Inervațiile autonome bogate ale MB pot contribui la mecanismul său de aritmogenitate. În raportul nostru, s-a observat un bloc de conducere a potențialului Purkinje după întreruperea temporară a IVT.

Informațiile despre prevalența, caracteristicile ECG și rezultatele ablației PVC-urilor MB sunt limitate. Un articol al lui Anter et al. a raportat cazul unui bărbat de 59 de ani cu furtună de fibrilație ventriculară (FV) idiopatică. După cum s-a vizualizat prin ecocardiografie intracardiacă (ICE), ablația prin radiofrecvență la nivelul MB, înregistrând cel mai timpuriu potențial Purkinje separat de electrograma locală, a avut succes . Autorul a crezut că declanșatorul a provenit de la rețeaua Purkinje RV, deoarece ablația la cel mai timpuriu potențial Purkinje a avut succes. Suntem parțial de acord cu acest punct de vedere. Am înregistrat, de asemenea, un potențial Purkinje în timpul ablației, al cărui bloc de conducere a fost observat după terminarea temporară a IVT. Dar ablația doar a potențialului Purkinje țintă a fost insuficientă pentru încetarea TV. Potențialele complexe fracționate, de înaltă frecvență, cu o durată lungă, care precedă debutul QRS al TV aritmogenă, au fost exact țintele noastre de ablație, ceea ce sugerează că mecanismul de microreentry între sistemul Purkinje și miocardul conectat este rezonabil. Sadek și colab. au sintetizat o sursă MB de PVC-uri la 10 pacienți care prezentau AV care au fost cartografiate la MB, dintre care 7 au prezentat FV indusă de PVC. VAs originare din MB au morfologie LBBB cu o axă în planul frontal superior stâng, o coborâre bruscă a QRS-ului în derivațiile precordiale și o lățime QRS relativ îngustă. Nu numai că aritmia ventriculară MB are un model de tranziție precordială târzie, de obicei după V4, dar, de asemenea, tranziția este întotdeauna mai târzie decât cea a QRS-ului sinusal. Morfologia QRS s-a modificat ocazional în timpul ablației, sugerând o schimbare a locului de ieșire. Locul de localizare cu succes a ablației de-a lungul MB a fost variabil, incluzând inserția septului, corpul MB și inserția peretelui liber. 60% dintre pacienții cu PVC cu originea în MB au necesitat o a doua procedură de ablație la câteva zile sau luni după procedura inițială. Conform experienței noastre de două proceduri de ablație, atât inserția septului, cât și inserția peretelui liber al MB ar trebui să fie ablaționate împreună pentru a elimina complet IVT. Punctul final real al ablației a fost dispariția blocului de conducere a potențialului Purkinje în timpul ritmului sinusal, pe lângă dispariția tahicardiei inductibile. O explicație rezonabilă pentru aceste perspective este că MB care generează IVT are două ieșiri, inclusiv inserția de sept și inserția de perete liber a MB. Ablația unei singure inserții ar duce la un blocaj de conducere a potențialului Purkinje și la o încetare temporară a IVT. Ablația ambelor inserții de MB este necesară pentru a elimina complet IVT cu dispariția blocului de conducere a potențialului Purkinje.

Contactul și stabilitatea cateterului sunt vitale pentru o ablație reușită. ICE este cel mai eficient mod de vizualizare pentru MB în timpul ablației, care este utilizat pe scară largă pentru ablația pe mușchii papilari. În raportul nostru, am utilizat cu succes TTE pentru a vizualiza și a ghida cateterul pentru contact și stabilitate în timpul ablației, ceea ce este foarte eficient din punct de vedere al costurilor pentru pacient. Am constatat că MB și cateterul pot fi monitorizate în mod dinamic în timpul ablației, ceea ce este important pentru ablația MB nu numai pe inserția septului, ci și pe inserția peretelui liber. Crioablația și tehnologia forței de contact pot fi destul de utile pentru a obține un succes mai mare atunci când se face ablația pe MB .

Terapia medicală pentru MB cu origine în IVT este limitată. Lidocaina , sedarea , propafenona și amiodarona nu au succes pentru MB cu originea IVT înainte de ablația prin cateter. Quinidina și propafenona par a fi eficiente pentru PVC cu origine MB după ablația prin cateter fără TV și FV. Deoarece FV este frecvent detectată sau indusă, așa cum s-a raportat anterior, lipsește un tratament cu un cardioverter-defibrilator implantabil (ICD) pentru prevenirea secundară sau chiar prevenirea primară înainte și după ablația prin cateter nereușită raport de fezabilitate. O cercetare pe un eșantion mare este necesară în viitor. Prognosticul IVT de origine MB fără nicio terapie este incert. Dar sugerăm că terapia intervențională ar trebui să fie aplicată în mod pozitiv pentru a preveni aritmia malignă, inclusiv stop cardiac. Și, deși ablația prin cateter pare a fi eficientă în eliminarea IVT, ICD mai întâi sau ablația prin cateter mai întâi este încă o întrebare.

Interesele concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

Contribuțiile autorilor

Dr. Jin-yi Li și Jing-bo Jiang au contribuit în mod egal la această lucrare.

.

Leave a Reply

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.