Sindromul arterei mezenterice superioare: A Case Report of Two Surgical Options, Duodenal Derotation and Duodenojejunostomy

Abstract

Sindromul arterei mezenterice superioare (SMA) este o cauză rară de obstrucție duodenală, iar tratamentul său este de obicei conservator, cu hrănire nasojejunală. Fiziopatologia presupune pierderea plăcii de grăsime dintre artera mezenterică superioară și aorta abdominală. Acest lucru reduce unghiul dintre cele două vase la mai puțin de 20 de grade, având ca rezultat comprimarea celei de-a treia părți a duodenului. Tratamentul chirurgical este, de obicei, o duodenojejunostomie laparoscopică. Cele două cazuri din seria noastră au avut două proceduri chirurgicale diferite, cu rezultate bune la ambii pacienți. Managementul chirurgical al fiecărui pacient ar trebui să fie determinat în funcție de propriile merite, indiferent de standardul de îngrijire.

1. Introducere

Gestionarea chirurgicală a sindromului arterei mezenterice superioare (SMA) în epoca modernă este rezervată cazurilor refractare din punct de vedere medical.

Alimentația nazojejunală este de obicei prima linie de tratament și se consideră că oferă o alternativă mai durabilă fără morbiditatea chirurgicală asociată.

Când este necesară intervenția chirurgicală, anastomoza laparoscopică duodenojejunală este acum standardul de îngrijire. Rata de succes a acesteia pe o perioadă de urmărire de 5 ani este de peste 90 la sută.

Prezentăm două cazuri de sindrom SMA cu abordări chirurgicale diferite, ambele cu succes. Procedura Strong’s în primul caz a fost urmărită timp de peste patru ani fără morbiditate asociată și cu o rezolvare completă a simptomelor.

În cel de-al doilea caz nu am putut efectua procedura Strong’s din cauza unei colectomii subtotale anterioare efectuate la pacient pentru colită. Ea a suferit o duodenojejunostomie. Urmărirea ei în ultimii doi ani a fost fără incidente.

2. Raport de caz unu

O femeie caucaziană în vârstă de 45 de ani s-a prezentat cu dureri abdominale în ultimii doi ani și o pierdere în greutate concomitentă de 60 de kilograme care nu a fost intenționată.

Durerea a fost în epigastru.

Nu a avut nicio modificare a obiceiurilor intestinale, dar a avut vărsături postprandiale la aproximativ 30 de minute după fiecare masă. Voma era colorată cu bilă.

Nu a existat o asociere a durerii alimentare.

Băuse ocazional și era o fumătoare regulată. Nu avea alți antecedente medicale sau chirurgicale semnificative și nu avea alergii cunoscute.

Examinarea ei fizică a fost normală. Ea fusese examinată de mai mulți medici în trecut, fără constatări clinice semnificative.

Analizele de sânge și o ecografie abdominală au fost normale.

Un gastroscop ulterior a fost, de asemenea, normal.

O imagistică radiologică suplimentară cu o masă de bariu și urmărire a arătat o reținere a contrastului în a treia parte a duodenului (Figura 1).

Figura 1
Compresiune duodenală a celei de-a treia părți (săgeată portocalie) cu întârziere în trecerea contrastului (Raport de caz unu).

O tomografie computerizată (CT) ulterioară a arătat un unghi acut (16.9 grade) între artera mezenterică superioară și aortă, ceea ce a confirmat diagnosticul (figurile 2 și 3).

Figura 2
SCAN (vedere axială) cu compresie duodenală (săgeată albastră) între aortă și artera mezenterică superioară (săgeți portocalii) (Raport de caz unu).

După o discuție amplă cu pacienta și familia sa, aceasta a optat pentru intervenție chirurgicală în locul unui tratament conservator. Ea nu a fost dispusă să încerce alimentația nasojejunală sau nutriția parenterală totală (TPN) între timp.

A rămas inflexibilă în privința intervenției chirurgicale chiar și după ce a fost trimisă la un al doilea chirurg.

Din cauza lipsei de experiență a chirurgului în ceea ce privește duodenojejunostomia laparoscopică, precum și o procedură laparoscopică a lui Strong, pacientului i s-a propus o laparotomie exploratorie deschisă.

Intraoperator am constatat o compresie duodenală a părții a treia din cauza arterei mezenterice superioare (figura 4). Avea, de asemenea, ganglioni limfatici în jurul celei de-a treia părți a duodenului, astfel încât s-a luat decizia intraoperatorie de a efectua procedura lui Strong și nu o duodenojejunostomie. De asemenea, a fost efectuată o biopsie excizională a unui ganglion limfatic.

Figura 4
Dentura arterei mezenterice superioare pe a treia parte a duodenului (săgeată albastră) (Raport de caz nr. 1).

Patologia ganglionului limfatic a confirmat o histiocitoză sinusală și a fost trimisă la un hematolog. Hematologul a ales să gestioneze histiocitoza în mod conservator din cauza naturii autolimitante a bolii.

Pacienta s-a recuperat fără evenimente. Postoperator, ea a recuperat 30 de kilograme în greutate pe o perioadă de șase luni. De asemenea, a fost capabilă să tolereze mese complete fără vărsături postprandiale.

La o monitorizare de patru ani, simptomele ei au dispărut și singura comorbiditate chirurgicală a fost o hernie incizională care a fost reparată cu o plasă doi ani mai târziu.

3. Raport de caz doi

O femeie caucaziană în vârstă de 44 de ani s-a prezentat cu dureri abdominale, pierdere în greutate, greață și vărsături. Ea suferea, de asemenea, de diaree cronică. Aceasta a continuat timp de doi ani după o colectomie subtotală și o anastomoză ileosigmoidiană.

Colectomia subtotală a fost pentru colita cu clostridium difficile care nu a răspuns la antibiotice.

De asemenea, ea a folosit marijuana medicală pentru controlul durerii din cauza unei alergii la opiacee.

Managementul medical al diareei sale a fost ineficient.

Anamneza ei medicală includea depresie și migrene care erau ambele bine controlate cu medicamente.

Cintigrafia ei CT a arătat o compresie duodenală a părții a treia, precum și un unghi acut (14,7 grade) între artera mezenterică superioară și aorta abdominală (figurile 8 și 9). Diagnosticul de sindrom al arterei mezenterice superioare a fost întreținut și confirmat printr-o masă de bariu și urmărire (Figura 7).

După o discuție cu pacientul, a fost obținut un consimțământ informat pentru o laparotomie exploratorie. Managementul nonoperator nu a fost luat în considerare, având în vedere problemele sale de lungă durată cu diaree ca urmare a intervenției chirurgicale inițiale pentru colită.

Intraoperator, pacienta a prezentat o compresie evidentă a celei de-a treia părți a duodenului (Figura 10). Inițial, după mobilizarea flexurii duodenojejunale, s-a încercat o derotare duodenală (procedura lui Strong). Intraoperator, aceasta a dus la ischemie intestinală din cauza malrotației mezenterului ca urmare a unei anastomoze ileosigmoidale anterioare în urma unei colectomii subtotale. S-a renunțat la procedura lui Strong și s-a efectuat o duodenojejunostomie în Y Roux-en-Y (figura 11).

Recuperarea ei a fost fără evenimente și a fost externată acasă.

Supravegherea ei la doi ani a arătat o rezolvare completă a simptomelor gastrointestinale superioare.

4. Discuție

Sindromul arterei mezenterice superioare (SMA) este o cauză rară de obstrucție a intestinului subțire . Diagnosticul este confirmat de pierderea unui unghi între artera mezenterică superioară și aorta abdominală la mai puțin de 20 de grade .

Distanța dintre cele două vase este, de asemenea, mai mică de 6 mm (distanța normală este de 8-12 mm) .

Acestă pierdere de oblicitate este cea care duce la comprimarea celei de-a treia părți a duodenului în timp ce se desfășoară între artera mezenterică superioară și aorta de la dreapta la stânga (figura 5).

Figura 5
Sindromul arterei mezenterice superioare (SMA). Artera mezenterică superioară ia naștere din fața anterioară a aortei la nivelul corpului vertebral L1. Este învelită în țesut gras și limfatic și se extinde în direcție caudală la un unghi ascuțit în mezenter. La majoritatea pacienților, unghiul normal dintre artera mezenterică superioară și aortă este cuprins între 38 și 65 de grade. Sindromul arterei mezenterice superioare se caracterizează prin comprimarea celei de-a treia porțiuni a duodenului din cauza îngustării spațiului dintre artera mezenterică superioară și aortă și este atribuit în primul rând pierderii covorului adipos mezenteric intermediar. În cazul sindromului arterei mezenterice superioare, unghiul dintre artera mezenterică superioară și aortă poate fi îngustat până la doar 6 grade (Case Report One) (vezi ).

În timp ce tratamentul medical rămâne abordarea populară, nu a existat o urmărire suficientă a managementului chirurgical . Intervenția chirurgicală este de obicei avută în vedere dacă există un eșec al managementului conservator.

În mod istoric, managementul chirurgical a constat în trei proceduri, și anume, procedura lui Strong (figura 6), duodenojejunostomia sau o gastrojejunostomie .

Figura 6
Procedura lui Strong. Procedura lui Strong mobilizează duodenul prin divizarea ligamentului lui Treitz. Odată ce joncțiunea duodenal-jejunală este mobilizată, duodenul este poziționat la dreapta arterei mezenterice superioare (Case Report One) (vezi ).

Figura 7

Compresiunea duodenală a părții a treia (săgeată portocalie) pe masa de bariu și follow through (Case Report Two).

Gastrojejunostomia este de obicei întreprinsă în prezența distensiei gastrice care a provocat gastropareză și a întârziat golirea stomacului.

Duodenojejunostomia laparoscopică este în prezent procedura chirurgicală de elecție, cu rate de succes de peste 90 la sută pe termen lung.

Procedura lui Strong are o rată de eșec de peste 25 la sută și nu este recomandată în prezent. Cu toate acestea, durabilitatea sa pe termen lung a fost bine demonstrată .

Implantarea vasculară a arterei mezenterice superioare este utilizată doar în ultimă instanță din cauza morbidității care o însoțește.

În primul caz, o duodenojejunostomie nu a putut fi efectuată ca urmare a prezenței ganglionilor limfatici în jurul flexurii duodenojejunale (DJ). Intraoperator, etiologia limfadenopatiei nu a putut fi stabilită, astfel încât s-a luat decizia de a nu efectua o anastomoză chirurgicală.

Procedura lui Strong (figura 6) cuprinde o derotare a rotației embrionare a intestinului subțire . Această malrotație chirurgicală are ca rezultat poziționarea duodenului la dreapta liniei mediane a pacientului odată ce flexura DJ este mobilizată.

Acest lucru îl plasează apoi lateral față de unghiul oblic dintre artera mezenterică superioară și aorta abdominală.

În cel de-al doilea caz, intervenția chirurgicală anterioară a pacientului a împiedicat procedura lui Strong, deoarece malrotația duodenală a provocat o obstrucție intestinală din cauza răsucirii involuntare la anastomoza ileosigmoidiană anterioară. Acest lucru a provocat o ischemie din cauza ocluziei alimentării cu sânge mezenteric.

În schimb, s-a efectuat o duodenojejunostomie în Y de Roux.

Cele două cazuri demonstrează în mod clar că nu există o abordare standard a acestei patologii și că fiecare pacient trebuie să fie evaluat în funcție de meritele sale.

Nu există o politică de tip „one size fits all”. Procedura lui Strong, deși nu mai este standardul de îngrijire, este încă o alternativă chirurgicală viabilă cu rezultate demonstrabile pe termen lung . Managementul chirurgical ar trebui să procedeze numai după ce a fost obținut un diagnostic definitiv. Imagistica CT dedicată cu o masă de bariu și urmărirea acesteia este de cea mai mare importanță pentru a arăta ocluzia duodenală în partea a treia. Trebuie să existe o discuție amplă cu pacienta și cu familia sa cu privire la opțiunile chirurgicale, deoarece nicio opțiune chirurgicală nu este răspunsul și poate exista o schimbare în intervenția chirurgicală efectuată, așa cum se arată în cel de-al doilea caz.

Consimțământ

Ambele paciente au semnat un document de consimțământ informat pentru publicare. Acesta poate fi furnizat dacă este necesar.

Interesele concurente

Autorul declară că nu există interese concurente.

.

Leave a Reply

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.