REBOA Time

January 30, 2020

REBOA Time

Scris deMatt Astin REBEL Crit Medical Category: Resuscitare, traumă

Utilizarea ocluziei cu balon endovascular resuscitativ al aortei (REBOA) a fost un subiect fierbinte în vârful de lance al resuscitării traumatologice de câțiva ani încoace. Dar cine ar trebui să facă această procedură, pe cine și când? Ischemia tisulară rezultă în urma REBOA, urmată de leziuni de reperfuzie, disfuncție de organ și potențial colaps cardiovascular. Deși selecția adecvată a pacienților este primordială, sistemul de îngrijire care înconjoară această procedură este vital pentru a minimiza întârzierile până la controlul definitiv al hemoragiei, precum și insulta ischemică a ocluziei aortice.

În 2018, American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) și American College of Emergency Physicians (ACEP) au publicat o declarație comună privind utilizarea clinică a REBOA2. Această declarație a fost întâmpinată cu multe critici din partea lumii medicinei de urgență/îngrijirii critice. Din acest motiv, a fost publicată o declarație revizuită cu recomandări diferite1. Așadar, ce spune această declarație și în ce fel diferă de declarația din 2018?

Observații generale:

  • Nu este ridicat.dovezi de grad înalt care să demonstreze că REBOA îmbunătățește rezultatele sau supraviețuirea (nu există date de clasa I sau II) în comparație cu tratamentul standard al hemoragiei traumatice severe
  • Majoritatea pacienților traumatizați hipotensivi vor răspunde la resuscitare și nu vor avea nevoie de o aortă ocluzie
    • Trebuie să fim atenți la compararea pacienților cu șoc hemoragic care necesită proceduri urgente de control al hemoragiei cu și fără REBOA, deoarece există o prejudecată de selecție pentru utilizarea REBOA la pacienții care nu răspund la resuscitare, ceea ce confundă această comparație, favorizând de obicei alte măsuri de control al hemoragiei
  • Majoritatea dovezilor disponibile raportează doar rezultatele pe termen scurt ale pacienților în timpul perioadei inițiale de resuscitare și neglijează complicațiile întârziate și mortalitatea
  • De asemenea, majoritatea datelor din SUA provin de la un număr mic de centre de traumatologie cu o experiență vastă cu REBOA și este posibil ca aceste rezultate să nu poată fi generalizate la toate serviciile de urgență din SUA
  • REBOA este un instrument care ar trebui să fie utilizat doar pentru a temporiza pacienții selectați cu risc ridicat de mortalitate din cauza hemoragiei toracice necompresibile, ca parte a unui sistem mai larg care include resuscitarea pentru controlul daunelor, controlul definitiv al hemoragiei și îngrijirea postoperatorie (REBOA nu este un dispozitiv de control definitiv al hemoragiei)
  • Recomandările actualizate nu includ utilizarea REBOA de către armata SUA și nici nu abordează indicațiile potențiale pentru REBOA în afara pacienților cu hemoragie traumatică

Utilizarea REBOA:

  • Poate fi utilizată în cazul hemoragiei traumatice care pune în pericol viața sub nivelul diafragmei la acei pacienți cu șoc hemoragic refractari la resuscitare
  • Nu conferă nici un termen lung…avantaj de supraviețuire pe termen lung atunci când este utilizat în cazul stopului cardiac traumatic în comparație cu îngrijirea standard
  • Contraindicat în hemoragia toracică majoră și în tamponada pericardică
  • Nu există date suficiente privind utilizarea REBOA la populația pediatrică și geriatrică

Complicații:

  • Ischemia prelungită poate duce la complicații fatale sau la leziuni ale măduvei spinării
  • Leziunea de reperfuzie poate duce la leziuni renale acute și insuficiență organică multisistemică
  • Complicațiile mecanice pot apărea în urma accesului la artera femurală și, de asemenea, leziuni ale aortei și arterei iliace (ruptură arterială, disecție, pseudoanevrisme, hematom, evenimente tromboembolice și ischemia extremităților)
  • Suprainflatarea balonului poate avea ca rezultat ruperea balonului și/sau leziuni iatrogene ale aortei
  • Tentativele prelungite de obținere a accesului vascular, pot întârzia controlul definitiv al hemoragiei

Ghiduri pentru utilizare și implementare:

  • Este necesară o abordare în echipă multidisciplinară care să asigure continuitatea îngrijirii de la urgențe până la terapie intensivă. Toți membrii echipei trebuie să cunoască protocoalele specifice mediului de îngrijire și toți membrii echipei trebuie să fie familiarizați cu REBOA în întreaga continuitate a îngrijirii
  • „REBOA trebuie să fie plasat numai de către un chirurg sau intervenționist responsabil cu controlul definitiv al hemoragiei sau de către un medic instruit și calificat în REBOA în consultare directă cu medicul care va asigura controlul definitiv al hemoragiei.”
  • Etapa cea mai frecventă de limitare a ratei este canularea sigură și eficientă a arterei femurale comune (CFA) la pacienții hipovolemici. Este necesară utilizarea ultrasunetelor (metoda preferată) sau tăierea chirurgicală
  • Tainele cu diametru mai mic (<8 French) sunt asociate cu mai puține complicații la nivelul membrelor

  • Zona 1 (aorta toracică distală) este utilizată pentru hemoragia intraabdominală sau retroperitoneală severă. Nu trebuie utilizată dacă nu se poate trece la controlul definitiv al hemoragiei în termen de 15 minute. Timpii de ocluzie totală a aortei >30 min sunt asociați cu creșterea complicațiilor ischemice și a riscului de mortalitate
  • Zona 3 (aorta abdominală distală) se utilizează pentru hemoragia izolată pelvină, joncțională sau a membrelor inferioare proximale care nu se pretează la utilizarea garoului. Ar trebui să vizeze un timp de ischemie mai mic de 30 de minute, dar nu mai mare de 60 de minute

  • Nu există date suficiente pentru a ghida utilizarea ocluziei parțiale sau a umflării/dezumflării intermitente a balonului.
  • Evaluarea vigilentă a perfuziei membrelor inferioare trebuie să aibă loc înainte, în timpul și după ocluzia aortică și îndepărtarea tecii, timp de cel puțin 24 de ore după îndepărtarea tecii

Sisteme de îngrijire:

  • În cazul în care controlul definitiv al hemoragiei nu poate fi inițiat în timpii recomandați mai sus, sistemele nu trebuie să utilizeze REBOA
  • Nu se recomandă transferul pacienților cu REBOA între instituții
  • În circumstanțe EXTREM DE RARE în care pacienții cu REBOA au acces imediat la transport și în care sistemul poate respecta obiectivele de timp de mai sus pentru ocluzia aortică până la inițierea controlului definitiv al hemoragiei (<15min pentru Zona 1; <30min pentru Zona 3) poate fi luat în considerare transferul interstatal (Aceasta ar trebui să includă o politică directă către sala de operație sau IR, ocolind serviciul de urgență)
  • Utilizarea prespitalicească a REBOA în SUA nu este recomandată (Există date limitate privind REBOA prespitalicească care implică sisteme cu echipe conduse de medici care nu se traduc direct în majoritatea sistemelor EMS actuale din SUA)
    • În circumstanțe EXTREM DE RARE dacă există un medic cu experiență în plasarea REBOA, se află la fața locului, iar sistemul EMS în parteneriat cu sistemul de traume poate respecta ferestrele de timp recomandate de la ocluzia aortică până la inițierea controlului definitiv al hemoragiei (<15min Zona 1; <30min Zona 3) se poate lua în considerare REBOA prespitalicească

Diferențe față de Declarația din 2018:

  • Mai multe contribuții din partea medicilor de urgență (cu și fără pregătire în domeniul îngrijirii critice)
  • Contribuții suplimentare din partea clinicienilor prespitalicești, a celor implicați în transportul de îngrijiri critice și a medicilor militari
  • Clarificare privind competența, spre deosebire de specialitate, în plasarea REBOA
    • Din Declarația de consens din 2018: REBOA ar trebui să fie efectuată numai de către un chirurg de terapie acută, un chirurg vascular sau un radiolog intervenționist cu pregătire în REBOA. Medicii de urgență fără pregătire în domeniul îngrijirilor critice nu ar trebui să efectueze REBOA
    • Din Declarația de consens din 2019: „REBOA ar trebui să fie plasată numai de către un chirurg sau intervenționist responsabil cu controlul definitiv al hemoragiei sau de către un medic instruit și calificat în REBOA în consultare directă cu medicul care va asigura controlul definitiv al hemoragiei.”
  • Extinderea și definirea cerințelor cursului de formare pentru utilizarea cu succes a REBOA (Foarte limitat și evidențierea doar a cursului BEST în declarația din 2018)

Bottom Line:

REBOA este un instrument util în tratamentul hemoragiei intraabdominale traumatice traumatice necompresibile, care pune în pericol viața, la pacienți atent selectați. Este foarte mare consumatoare de resurse și este doar o terapie punte, la fel ca ECMO. REBOA necesită o muncă de echipă coordonată pentru a duce pacientul de la departamentul de urgență la controlul definitiv al hemoragiei și la îngrijirea postoperatorie. Această nouă declarație deschide această procedură pentru ca medicii de urgență să primească pregătire și să facă parte din aceste echipe pentru a ajuta la salvarea vieților pacienților noștri.

Comentariu EXPERT:

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
Profesor asistent sau medicină de urgență și terapie critică
Departamentul de Medicină de Urgență
Școala de Medicină Perelman de la Universitatea din Pennsylvania
Filadelfia, Pennsylvania
Twitter:
: @ResusOne

A fost un privilegiu să fiu implicat în acest proces în calitate de reprezentant al ACEP. A existat o cantitate semnificativă de dezamăgire și frustrare în legătură cu declarația inițială, care a pornit cu o intenție bună, dar, în opinia multora, cu o incluziune mult prea îngustă.

Cea de-a doua iterație a fost rezultatul unei cantități semnificative de muncă în revizuirea datelor disponibile de calitate limitată, urmată de o discuție la masa rotundă bazată pe dovezi. REBOA este o procedură cu frecvență redusă, dar de mare acuitate, și este esențial să fim atenți să o folosim la pacientul potrivit, în cadrul sistemului potrivit – doar pentru că POȚI să o faci, nu înseamnă că ar trebui să o faci.

Declarația revizuită evidențiază câteva domenii-cheie de utilizare și vizează în primul rând să se concentreze pe competență, spre deosebire de impunerea unei abordări silozate, așa cum a făcut prima declarație. Aș sublinia faptul că partea esențială nu este atât de mult cine o face, ci care este sistemul de îngrijire în care se face acest lucru. În cele din urmă, pacientul are nevoie de un control definitiv al hemoragiei într-o perioadă scurtă de timp de la ocluzie – v-ați gândit la logistica acestui lucru? Implementarea acestei proceduri, ca și a altor proceduri similare de mare acuitate și frecvență redusă, necesită o abordare multidisciplinară atât în ceea ce privește formarea, cât și implementarea. Aceasta, sper, este ceea ce noua declarație subliniază cel mai mult.

Continuăm să învățăm și să ne perfecționăm abordarea REBOA. Ceea ce am crezut că este corect acum 5 ani s-ar putea să nu mai fie complet la fel acum. Există mulți contestatari și câțiva adepți prea entuziaști. Este pentru toată lumea? Nu. Există un subset de pacienți care altfel ar muri fără ea? Da. Provocarea constă în a afla dacă în sistemul dumneavoastră există un număr semnificativ de pacienți care să justifice dezvoltarea și utilizarea acestuia în cazul dumneavoastră. Faceți o evaluare a nevoilor. Discutați cu colegii dumneavoastră. Vedeți dacă acest lucru este potrivit pentru pacienții dumneavoastră. Dacă continuați, atunci aceste orientări vă pot ajuta să avansați într-un mod responsabil. În ceea ce ne privește, vom continua să revizuim liniile directoare pe măsură ce apar dovezi mai noi.

  1. Bulger EM et al. Utilizarea clinică a ocluziei endovasculare cu balon de resuscitare a aortei (REBOA) în sistemele civile de traumă din SUA, 2019: O declarație comună a Comitetului pentru traumă al Colegiului American de Chirurgie, a Colegiului American al Medicilor de Urgență, a Asociației Naționale a Medicilor Serviciilor Medicale de Urgență și a Asociației Naționale a Tehnicienilor Medicali de Urgență. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
  2. Brenner M et al. Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and The American College of Emergency Physicians (ACEP) Regarding the Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Citati acest articol ca: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

: Matt Astin, „REBOA Time”, blogul REBEL EM, 30 ianuarie 2020. Disponibil la adresa: REBOA REBOA: https://rebelem.com/reboa-time/.
Următoarele două file modifică conținutul de mai jos.

  • Bio
  • Cele mai recente postări

Profilul meu TwitterProfilul meu Google+Profilul meu Profilul LinkedIn

Matt Astin

Profesor asistent clinic de medicină de urgență/medicină internă la Medical Center of Central Georgia

REBEL EM Editor asociat și autor

Profilul meu TwitterProfilul meu TwitterMi Profil Google+Profilul meu LinkedIn

Ultimele postări ale lui Matt Astin (vezi toate)

  • Procesul ARREST: ECMO sau EC-No pentru oprirea cardiacă refractară? – 4 martie 2021
  • Sunt vasopresoarele periferice cauzatoare de prea multe complicații? – 21 decembrie 2020
  • REBOA Time – 30 ianuarie 2020

.

Leave a Reply

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.