Cât de eficientă este acupunctura pentru reducerea durerii datorate fasciitei plantare? | Rob Kettenburg

DISCUȚII

Cele patru studii recuperate au avut metode diferite de aplicare a terapiei prin acupunctură. Două studii (Ebrahim et al și Kumnerddee et al) utilizaseră electroacupunctura, care se referă la aplicarea curentului electric pe acele de acupunctură(9,11).(9,11) Kumnerddee et al a menționat că nu s-a efectuat nicio manipulare manuală a acului(9), în timp ce Ebrahim et al nu a precizat dacă s-a efectuat o manipulare manuală(11).(11) Celelalte două studii utilizaseră dry needling(8,10), care este acupunctura standard cu ace sterile, fără curent electric. Ambele studii au implicat manipularea manuală a acelor pentru a obține senzația de „Deqi”, care este caracterizată ca o durere surdă, amorțeală sau greutate.

Zhang et al au comparat acupunctura la situsuri reale față de situsuri false.(8) Ambele tipuri de situsuri au fost distale și contralaterale față de zona de fasceită plantară. Participanții din grupul de tratament au primit acupunctură la punctul de acupunctură Daling (PC7), care este situat pe partea palmară a antebrațului, la mijlocul pliului încheieturii mâinii. Acest punct de acupunctură se presupune că este specific pentru durerile de călcâi. Pe lângă durerile de călcâi, acest punct de acupunctură este utilizat și pentru alte afecțiuni dureroase, cum ar fi durerile de stomac, durerile de piept sau cardiace și durerile de cap. Participanții din grupul simulat au fost injectați la punctul de acupunctură Hegu (LI4), care este situat între primul și al doilea os metacarpian. Se presupune că LI4 are proprietăți analgezice și este utilizat în mod obișnuit pentru dureri dentare, dureri de cap și analgezie generală. LI4 a fost ales ca punct de control deoarece era aproape de PC7 și are proprietăți analgezice. S-au folosit metode identice de înțepare atât la PC7, cât și la LI4. Celelalte două studii au folosit acupunctura în locurile afectate ale fasciei plantare, fără niciun punct de acupunctură distal;(9,11) Kumnerddee et al. au folosit 2-6 ace, în timp ce Ebrahim et al. nu au menționat numărul de ace folosite. Karagounis et al. au folosit atât puncte de acupunctură pentru fascia plantară, cât și puncte de acupunctură distale (până la 12 puncte de acupunctură dintr-o listă de 20 de puncte de acupunctură) în brațul lor de tratament(10).(10) Această primă combinație de puncte de acupunctură a fost folosită pentru șase ședințe consecutive. În cazul în care nu s-a raportat nicio ameliorare, s-a efectuat o altă examinare clinică pentru a alege puncte alternative pentru următoarele zece ședințe.

Zhang et al au comparat un punct de acupunctură cunoscut ca fiind specific pentru durerea de călcâi față de un punct de acupunctură fals cu proprietăți analgezice generale.(8) Celelalte trei studii, pe de altă parte, au comparat un punct de acupunctură local cu terapia conservatoare standard.(9-11) Terapia standard a inclus gheață, stretching, exerciții de întărire și tălpi prefabricate. Dintre cele trei studii, unul a avut un al treilea braț de tratament care a inclus pacienți pentru care au fost utilizate doar tălpile prefabricate.(11) Kumnerddee et al au permis participanților să utilizeze analgezice de salvare orale,(9) în timp ce Karagounis et al s-a constatat că a inclus medicamentul antiinflamator nesteroidian diclofenac (75 mg de două ori pe zi timp de 15 zile) ca parte a terapiei standard.(10) Între timp, Ebrahim et al și-au descurajat în mod specific participanții să înceapă orice tratament nou în timpul studiului, cum ar fi medicația antiinflamatoare(11), iar Zhang et al, în timp ce îi sfătuiau pe participanți să se abțină de la alte forme de tratament, au solicitat să fie informați cu privire la orice utilizare necesară a analgezicelor de către participanți(8)

În studiul lui Karagounis et al, toți cei 38 de participanți au fost sportivi de agrement activi, amatori, de sex masculin, cu vârste cuprinse între 32 și 41 de ani, care își practicau sportul preferat de 2-3 ori pe săptămână.(10) Două studii au recrutat participanți care erau preponderent femei și cu vârste cuprinse între 31 și 62 de ani, din departamentele ambulatorii de reabilitare și ortopedice respective.(9,11) S-a constatat că Zhang et al. au făcut anunțuri despre studiul lor în ziarele locale și în diverse centre comunitare pentru recrutarea participanților.(8) Cohorta lor de studiu a fost formată predominant din femei cu vârste cuprinse între 44 și 52 de ani.

În studiul lui Kumnerddee et al, criteriile de includere au inclus eșecul a cel puțin șase săptămâni de terapie conservatoare (cum ar fi medicamente, perne pentru călcâie și exerciții de întindere).(9) Ebrahim et al. nu au menționat dacă participanții se angajaseră în vreun tratament standard înainte de acupunctură, dar au exclus participanții dacă primiseră o injecție cu corticosteroizi în ultimele trei luni.(11) Pacienții au fost încurajați concomitent să nu înceapă niciun tratament nou în timpul studiului, cum ar fi medicația antiinflamatoare, dar studiul nu a menționat dacă cineva a făcut acest lucru în cele din urmă. Zhang et al. au raportat că majoritatea participanților primiseră o anumită formă de tratament înainte de a intra în studiu, dar nu au specificat natura acestui tratament(8).(8) Karagounis et al. au declarat că niciunul dintre participanții lor nu primise vreun tratament anterior.(10)

Pentru măsurarea rezultatului, trei studii au utilizat scara analogică vizuală (VAS).(8,9,11) Karagounis et al au utilizat Scala de durere/dizabilitate a fasciitei plantare (Plantar Fasciitis Pain/Disability Scale – PFPS),(10) deoarece putea fi administrată în orice cadru și putea face diferența între durerea de fascie plantară și alte patologii care cauzează dureri de călcâi. De asemenea, le-a permis medicilor să efectueze o analiză mai descriptivă și mai exclusivă a durerii fasciei plantare pentru evaluarea tratamentului terapeutic decât cu ajutorul VAS de 100 de puncte. În mod interesant, acest din urmă studiu a inclus în continuare VAS ca parte a evaluării sale.

Karagounis et al. au raportat că trei pacienți din grupul de tratament au avut dureri de cap și amețeli, în timp ce unul dintre ei a avut pierdere de forță la nivelul picioarelor și un edem local ușor în jurul zonei de înțepare.(10) Kumnerddee et al au observat că trei pacienți au avut dureri după tratament.(9) Zhang et al au raportat mai multe reacții adverse, altele decât durerea, cum ar fi un edem ușor în jurul zonei de acționare (PC7: 2, LI4: 5), vânătăi (PC7: 4, LI4: 5) și un pacient cu o „senzație de neliniște” în piept.(8)

Studiile analizate au menționat pe scurt faptul că acupuncturistul respectiv era un profesionist bine pregătit și cu experiență,(10) un practician de medicină chineză înregistrat cu doi ani de experiență clinică(8) și un fizioterapeut care a absolvit un curs de formare de doi ani din China, cu o experiență suplimentară de șase ani în acupunctură.(9) Doar Ebrahim et al. nu au menționat calificările acupuncturistului lor.(11)

Au existat mai multe provocări implicate în proiectarea de studii clinice pentru a demonstra specificitatea punctelor de acupunctură, deoarece acupunctura implică adesea mai multe puncte de acupunctură. Deși poate exista un efect specific pentru un grup de puncte de acupunctură, nu este posibil să se izoleze efectul terapeutic la un singur punct de acupunctură(8).(8) În plus, deoarece mecanismul acupuncturii nu este clar, un punct de control sau un non-punct de acupunctură ales în mod arbitrar poate, de fapt, să producă aceleași răspunsuri fiziologice și să aibă aceeași eficacitate ca și punctul de acupunctură testat. Prin urmare, pentru a examina specificitatea punctelor de acupunctură, ar fi de dorit să se compare studiile în care tratamentul a fost efectuat cu ajutorul unui singur punct de acupunctură cu un mecanism de acțiune distinct.

Numărul de participanți (intervalul 23-53) a fost mic în toate studiile, iar tipurile de controale utilizate au variat. Doar un singur studiu (și anume Zhang et al.) a studiat acupunctura reală față de acupunctura falsă în locurile distale față de fascia plantară.(8) Celelalte trei studii nu au implicat acupunctura falsă, comparând în schimb acupunctura cu modalitățile standard de tratament și, prin urmare, nu s-a putut realiza orbirea participanților; acest lucru ar fi putut introduce prejudecăți de așteptare și de evaluare. Karagounis et al. au utilizat atât puncte de acupunctură la nivelul fasciei plantare, cât și puncte de acupunctură distale, și au permis o schimbare a numărului de puncte de acupunctură după șase ședințe de terapie, în cazul în care nu s-a înregistrat nicio ameliorare.(10)

Doar două studii și-au indicat criteriile de realizare a unei terapii de acupunctură adecvate.(8,10) În aceste studii, senzația „Deqi” a fost simțită de participanți și aceasta a fost acceptată ca indicând adâncimea reușită a puncției cu acul. Un studiu a opinat că puținele diferențe statistice dintre cele două grupuri ale sale la intervalele de trei și șase luni după tratament se pot datora naturii autolimitate a bolii sau faptului că participanții au primit alte modalități de tratament în timpul perioadei de urmărire.(8) De asemenea, nu a existat nicio documentație privind spălarea medicamentelor analgezice înainte de înscriere. Este posibil ca ameliorarea să se fi datorat, de asemenea, unor răspunsuri psihologice și fiziologice nespecifice, cum ar fi un efect analgezic generalizat neintenționat la nivelul acupuncturii false, care a fost aproape la fel de eficient ca și tratamentul la nivelul acupuncturii reale. De asemenea, sistemul de punctaj utilizat în lista Delphi presupune că fiecare criteriu are o pondere egală, dar acest lucru ar putea să nu fie neapărat adevărat.

Au fost propuse mai multe mecanisme pentru a explica efectele de ameliorare a durerii ale acupuncturii, inclusiv inhibarea durerii opioide centrale(12), sistemul de control inhibitor nociv difuz (DNIC)(13) și antiinflamarea.(14,15) Procesul de introducere a acului în orice parte a corpului poate ameliora durerea prin mecanismele opioidelor sau DNIC(12,16), iar acțiunea antiinflamatoare a acupuncturii poate fi generalizată în tot corpul. Într-adevăr, se pune adesea întrebarea dacă acele trebuie să fie inserate în locuri specifice pentru a avea cel mai bun efect. În plus, doar câteva studii au arătat specificitatea unui punct de acupunctură în afecțiuni dureroase;(17,18) majoritatea studiilor au arătat specificitatea unui punct de acupunctură în afecțiuni nedureroase.(19-23)

Stimularea prelungită sau repetată obișnuiește neuronii din talamus la o stare de hiperexcitabilitate, ceea ce duce la o stare de durere cronică.(24) În aceste condiții, stimularea unor puncte de acupunctură specifice poate modifica excitabilitatea neuronilor hiperexcitabili din focarul talamic. Este interesant faptul că centrul pliului încheieturii mâinii de pe fața palmară, unde este localizat PC7, este un sit anatomic în oglindă al călcâiului.

Studiile au sugerat că, deoarece sistemul opioid endogen și mecanismele DNIC sunt atât rapide, cât și cu acțiune scurtă, este posibil ca aceste mecanisme să nu aducă o contribuție importantă la debutul lent și la evoluția treptată în timp a efectelor de ameliorare a durerii produse de acupunctură.(12,25) Este probabil ca diferite mecanisme să fie implicate în tratamentul prin acupunctură al diferitelor afecțiuni dureroase. De exemplu, efectul observat pentru PC7 în tratamentul durerii de călcâi ar putea fi unul antiinflamator, în loc de o acțiune analgezică, care a fost observată anterior pentru LI4.(26,27)

Au fost propuse mai multe teorii pentru a explica efectele electroacupuncturii. Pe lângă inflamația provocată de fasceita plantară, afecțiunea provoacă dureri miofasciale datorate dezvoltării punctelor de declanșare în mușchii piciorului. Cercetătorii au sugerat că aceste puncte pot fi dezactivate prin acupunctură, stimularea electrică oferind un efect „aditiv”(28,29).(28,29) Dezactivarea punctelor de declanșare ar putea, de asemenea, să amelioreze stimularea nocivă, ceea ce ar duce la o sensibilizare centrală în măduva spinării și în sistemul nervos central. Deoarece există dovezi științifice care susțin o legătură între stimularea electrică a punctelor de acupunctură și eliberarea de endorfine, acești cercetători au teoretizat, de asemenea, că electroacupunctura ar putea activa sistemul de ameliorare a durerii din organism, crescând concentrația de endorfine în sistemul nervos central și scăzând cantitatea de semnale de durere care ajung la nivelul măduvei spinării.(30,31)

Studiul de față nu a fost lipsit de limitări. Deoarece o singură autoare a realizat această analiză, nu poate fi neglijată posibilitatea existenței unor prejudecăți în selecția și evaluarea studiilor, care ar fi putut avea un impact asupra rezultatelor sale. De asemenea, au fost utilizate doar două baze de date pentru căutările de literatură și au fost cercetate doar studiile publicate în limba engleză.

În ciuda limitărilor sale, mesajele cheie care se desprind din acest studiu sunt:

  • Sunt recomandate studii suplimentare cu eșantioane de dimensiuni mai mari care să compare placebo inert, cum ar fi acupunctura falsă, tratamentul convențional și un grup de control pur cu niciun tratament ca brațe paralele.

  • Aceste studii ar trebui să aplice metode uniforme și consecvente de aplicare a acupuncturii pe tot parcursul studiului.

  • Ar trebui puse la dispoziție informații detaliate cu privire la calificările și experiența acupunctoriștilor implicați.

  • Durata studiului ar trebui extinsă la cel puțin șase luni pentru a studia efectele pe termen mai lung ale acupuncturii.

  • Ar trebui să se ia în considerare un sistem de clasificare mai bun pentru a măsura calitatea studiilor care nu pot asigura în mod posibil orbirea evaluatorului și a participanților, așa cum este cazul acupuncturii, în loc să se încerce să se încadreze astfel de studii în sistemele de clasificare existente. Ar putea fi conceput un sistem de clasificare modular care să permită configurarea în funcție de tipul de studiu încercat.

  • Studiile viitoare ar putea include măsuri obiective ale vindecării fasciitei plantare și ale eficacității tratamentului, cum ar fi măsurarea ultrasonografică a grosimii fasciei plantare, în plus față de scorurile VAS.

  • Pentru viitoarele cercetări legate de acupunctură ar trebui să ia în considerare utilizarea orientărilor de raportare STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010.(32) Acestea oferă o listă de verificare detaliată pentru a asigura exhaustivitatea, transparența, acuratețea interpretării și replicabilitatea.

  • Pentru viitoarele analize, bazele de date de cercetare chinezești, cum ar fi baza de date Chinese Academic Literature și Wanfang Data, ar putea fi incluse în căutarea de articole conexe. Aceste baze de date care nu sunt în limba engleză au fost excluse în prezenta revizuire, deoarece autorul nu cunoaște limba chineză.

În concluzie, acupunctura poate fi o modalitate de tratament sigură și eficientă pentru gestionarea pe termen scurt a fasciitei plantare. Patru studii au arătat o reducere semnificativă a durerii pe parcursul a 4-8 săptămâni de tratament în comparație cu terapia standard sau cu acupunctura falsă. Cu toate acestea, eterogenitatea acestor studii limitează formarea unei concluzii definitive cu privire la eficacitatea acupuncturii pentru a reduce durerea la pacienții cu fasceită plantară pe termen lung și sunt necesare cercetări suplimentare.

.

Leave a Reply

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.