Biopsia țesutului oral

Considerații privind abordarea

O serie de autori au propus limite de mărime pentru biopsia excizională. Dentiștii generaliști, dermatologii, chirurgii bucali și maxilo-faciali, otorinolaringologii și alții au, fără îndoială, niveluri diferite de confort și de îndemânare; prin urmare, liniile directoare specifice privind dimensiunea pentru biopsia incizională față de biopsia excizională au puțină valoare. În mod similar, clinicienii care nu se simt confortabil cu anatomia regională nu ar trebui să efectueze biopsii excizionale ale leziunilor din apropierea structurilor anatomice semnificative. Atunci când se ia în considerare biopsia excizională, medicul trebuie să fie conștient, de asemenea, de faptul că aceasta poate produce un compromis estetic ca urmare a cicatricilor sau a deformării reziduale. Rezultatul estetic este deosebit de îngrijorător atunci când o leziune de pe buză se află în apropierea marginii vermilionului.

Numeroase metode pot fi folosite pentru a colecta probe de țesut din mucoasa orală pentru examinare histopatologică. Efectuarea biopsiei cu un bisturiu este standardul și, în general, produce cel mai satisfăcător specimen. Alte tehnici includ utilizarea unui ac, a unui pumn de biopsie, a unei pense de biopsie, a unui laser sau a unui dispozitiv de electrocauterizare. Acele pot fi adecvate pentru prelevarea de celule din leziunile de masă, dar nu sunt de niciun folos în evaluarea leziunilor de suprafață. Electrocauterizarea produce leziuni termice și artefacte, care îngreunează evaluarea specimenului; prin urmare, trebuie evitată electrochirurgia în timpul biopsiei mucoasei orale. Electrochirurgia poate fi benefică pentru exciziile locale largi ale tumorilor maligne intraorale cunoscute, după ce un bisturiu este utilizat pentru a obține în mod atraumatic specimene marginale pentru secțiuni congelate.

Un laser cu dioxid de carbon sau Nd:YAG produce o zonă de coagulare termică mai mică (aproximativ 500 µm) decât cea a electrocauterului (a se vedea imaginea de mai jos).

Diagrama ilustrează zonele de leziuni termice provocate de Diagrama ilustrează zonele de leziuni termice provocate de laserul cu dioxid de carbon.

Dacă se utilizează un laser pentru biopsia incizională sau excizională, trebuie menținută o marjă de 0,5 mm între tăietură și zona reprezentativă care urmează să fie prelevată. Deși această tehnică poate avea ca rezultat o bună hemostază locală și un disconfort postoperator minim, ea este asociată cu potențiale neajunsuri, inclusiv artefactul termic care poate avea un efect negativ asupra interpretării histologice a specimenului. Laserul poate fi de mare valoare în gestionarea plăgii lăsate de biopsia cu bisturiu în zone ale gurii în care închiderea este dificilă sau nepotrivită.

Biopsie incizională

Când se are în vedere biopsia incizională, locul biopsiei trebuie analizat cu atenție. Principiul principal care direcționează selecția locului este obținerea unui eșantion cât mai reprezentativ al leziunii. Multe texte îndrumă clinicienii spre periferia leziunii pentru a include țesutul din jur. Aceasta este cu siguranță o abordare adecvată pentru biopsia incizională a unei leziuni orale ulcerate, deoarece ulcerul în sine nu este acoperit de mucoasă. Atunci când se prelevează probe din astfel de leziuni, o biopsie incizională trebuie să se extindă în țesutul înconjurător pentru a se asigura că proba include mucoasa intactă din zona activă de la periferie. Pentru orice leziune acoperită cu mucoasă intactă, locul de alegere al biopsiei incizionale este cel care se consideră că reprezintă cel mai bine anomalia. În astfel de cazuri, prelevarea de probe periferice cu includerea de țesut sănătos nu este indicată, nu oferă niciun avantaj patologului și poate duce la un diagnostic ratat sau la subdiagnosticarea leziunii. Pentru leziunile mai extinse și/sau cele cu aspect variat, pot fi luate în considerare biopsii multiple.

Modificările difuze persistente de culoare și textură pe suprafețele mucoasei orale pot fi expresia clinică a displaziei epiteliale orale. Specimenele de mucoasă afectată în mod similar pot da zone adiacente de displazie ușoară până la severă, carcinom in situ și carcinom cu celule scuamoase microinvaziv. Acest rezultat ridică problema modului în care un clinician știe dacă probele de biopsie incizională sunt suficiente pentru cel mai important diagnostic histologic al unei zone difuze de modificare a mucoasei. Biopsia incizională poate conduce la un diagnostic de displazie ușoară sau moderată în ciuda prezenței cancerului invaziv la câțiva milimetri de la locul biopsiei. Prin urmare, un adjuvant de diagnostic poate fi utilizat pentru a ghida medicul spre locul biopsiei care este cel mai probabil să fie asociat cu carcinom in situ sau cancer invaziv.

Un astfel de adjuvant este colorarea cu albastru de toluidină (clorură de toloniu), un colorant care colorează în mod previzibil mucoasa afectată și nu zonele neafectate. Un număr semnificativ de dovezi susține eficacitatea acestei tehnici vitale de colorare ca instrument de îmbunătățire a capacității de diagnosticare chiar și a clinicienilor experimentați. Un protocol recomandat începe cu o evaluare atentă a leziunii în cauză în prima zi. Potențialii iritanți care pot provoca un răspuns inflamator sunt eliminați timp de 2 săptămâni. Protezele dentare slăbite, punctele ascuțite de pe cuspidele dinților sau protezele dentare și obiceiurile parafuncționale pot duce la o inflamație a mucoasei care poate fi imposibil de distins din punct de vedere clinic de un cancer oral precoce.

La vizita de revenire peste 14 zile, zona este reevaluată. Anomaliile persistente ale mucoasei, în special cele cu componente roșii, se colorează prin utilizarea unei tehnici de aplicare. Câteva picături de albastru de toluidină sunt aplicate pe leziune și pe mucoasa înconjurătoare. Pacienții își clătesc apoi gura de mai multe ori cu apă sau cu o soluție ușoară de acid acetic. Partea dorsală a limbii reține o parte din colorație din cauza conturului său papilar aspru.

Pe celelalte suprafețe ale mucoasei bucale, orice colorație întunecată care persistă și care nu poate fi ștearsă indică necesitatea unei biopsii incizionale. Biopsia trebuie să se concentreze pe zona cu cea mai mare colorație. Albastrul de toluidină nu interferează cu examenul histopatologic de rutină și nici nu împiedică screening-ul citologic asistat de calculator al probelor de biopsie prin periaj. În urma acestui protocol, sensibilitatea și specificitatea colorației cu albastru de toluidină sunt mai mari de 90%. Atunci când este aplicată corect, colorația cu albastru de toluidină este un test foarte sensibil și specific pentru carcinomul in situ și cancerul oral invaziv.

În ultimul deceniu, au apărut alte tehnici adjuvante care pot facilita detectarea precoce a leziunilor potențial maligne. Aceste noi modalități de detecție utilizează chemiluminescența sau autofluorescența tisulară pentru a spori capacitatea clinicianului de a vizualiza zonele cu modificări suspecte ale mucoasei. Aceste metode sunt destinate să servească drept ajutoare de diagnosticare și sunt auxiliare la examinarea vizuală și tactilă standard a cavității bucale. Ele se bazează pe conceptul că țesuturile mucoase cu modificări displastice au profile diferite de absorbție și de reflexie atunci când sunt expuse la diferite forme de energie luminoasă.

Sistemele bazate pe lumină chemiluminescentă (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) utilizează aplicarea unei surse de lumină chemiluminescentă difuză pentru a vizualiza mucoasa orală anormală care nu este vizibilă la lumina incandescentă normală. După o clătire orală cu acid acetic 1% pentru a îndepărta resturile de suprafață și a deshidrata ușor mucoasa orală, se presupune că celulele cu structură nucleară anormală reflectă în mod preferențial lumina alb-albastră de joasă energie emisă. Sub iluminare, epiteliul normal absoarbe lumina, apărând albastru deschis, în timp ce țesutul anormal reflectă lumina și apare alb, cu margini mai clare și mai distincte. Albastrul de toluidină, discutat mai sus, este utilizat ca un colorant pentru a ajuta la evaluarea ulterioară a leziunilor (a se vedea imaginea de mai jos).

Kit ViziLite. Kit ViziLite.

Sistemele bazate pe autofluorescență tisulară (VELscope) se bazează pe expunerea epiteliului oral la lungimi de undă specifice de lumină pentru a produce o emisie de energie sub formă de fluorescență. Mecanismul propus pentru această fluorescență este legat de modelele de reflexie și de absorbție datorate fluoroforilor care apar în mod natural în țesutul mucoasei bucale. Această fluorescență este variabilă și este afectată de modificări ale metabolismului și structurii țesutului. În plus, prezența hemoglobinei, dilatarea vaselor și inflamația în țesutul examinat pot afecta aspectul acesteia. Iluminarea țesuturilor orale cu aparatul VELscope (a se vedea mai jos) face ca mucoasa normală să emită o lumină verde palidă, în timp ce mucoasa anormală apare întunecată în prezentare.

Aparat VELscope. Aparat VELscope.

În timp ce aceste modalități pot fi adjuvante utile în detectarea leziunilor bucale, cea mai definitivă metodă de evaluare a țesutului potențial malign este încă o biopsie care oferă patologului o mostră adecvată de țesut în care arhitectura a fost păstrată.

Zonele difuze mari de modificări persistente ale mucoasei necesită biopsii incizionale multiple. Observația atentă și/sau biopsia repetată sunt indicate pentru zonele diagnosticate ca displazie ușoară sau moderată. Displazia severă, carcinomul in situ și cancerele invazive trebuie tratate utilizând principiile chirurgiei oncologice.

Administrarea anestezicului local pentru biopsia incizională este, în general, simplă și directă. O cantitate mică de anestezic local infiltrat într-o zonă periferică față de leziune asigură o anestezie adecvată în aproape toate situațiile. Pentru a evita denaturarea leziunii, anestezicul nu trebuie injectat direct în ea. Teoretic, injectarea directă poate duce, de asemenea, la o însămânțare involuntară a celulelor mai adânc în țesuturi. Utilizarea judicioasă a unui agent vasoconstrictor în soluția anestezică îmbunătățește hemostaza locală și poate fi utilă atunci când este indicată.

Cerințele minime pentru un specimen adecvat variază oarecum în funcție de natura entității patologice. Ca principiu general, este de dorit să se includă țesutul subiacent epiteliului și să se îndepărteze o porțiune de dimensiuni ușor de gestionat. Prin urmare, se recomandă o adâncime minimă de 3 mm, o lungime minimă de 3-6 mm și o lățime minimă de 1-2 mm, așa cum se arată mai jos.

Achiziționarea unei probe la biopsia incizională. Achiziționarea unei probe la biopsia incizională.

Ca și în cazul biopsiei excizionale, dispozitivele de aspirare trebuie utilizate cu prudență sau evitate complet pentru a preveni pierderea neintenționată a specimenului. Dacă este necesar, un vârf de aspirație acoperit cu tifon menține în siguranță câmpul liber.

O problemă logistică poate apărea atunci când biopsia incizională este necesară pentru o zonă deosebit de mică de anomalie a mucoasei. Acest lucru se poate întâmpla atunci când diferențialul include unul sau mai multe diagnostice care impun un tratament mai agresiv, inclusiv o excizie mai largă. Într-un astfel de caz, furnizarea unui specimen adecvat poate fi imposibilă fără a elimina orice dovadă vizibilă a leziunii inițiale. Având în vedere nevoia potențială de tratament suplimentar, se recomandă o sutură neresorbabilă la locul biopsiei pentru a marca localizarea leziunii.

Biopsie excizională

După un diagnostic diferențial care include doar entități benigne, medicul poate alege să îndepărteze o leziune în întregime. După cum s-a indicat anterior, dimensiunea leziunii este doar unul dintre cei câțiva factori care pot afecta decizia de a efectua o biopsie excizională. Localizarea leziunii, natura atașamentului acesteia la țesutul subiacent, accesibilitatea leziunii și anatomia regională, toate acestea contribuie la această decizie. Masele mici, pedunculate, exofitice din zonele accesibile sunt candidați excelenți pentru biopsia excizională.

Metodele preferate pentru administrarea anestezicului local sunt blocurile regionale sau blocurile de câmp, care se realizează prin infiltrare periferică față de leziune. O mare parte din mucoasa bucală este ușor de mișcat, iar un asistent poate fi nevoit să stabilizeze zona cu ajutorul unui instrument sau al degetelor sale. Tehnicile de stabilizare și tracțiune specifice diferitelor zone anatomice din cadrul cavității bucale sunt discutate în Considerații tehnice.

Ca și în cazul biopsiei incizionale, dispozitivele de aspirare trebuie utilizate cu precauție sau evitate complet în timpul biopsiei excizionale pentru a preveni pierderea accidentală a specimenului. Dacă este necesar, un vârf de aspirație acoperit cu tifon menține câmpul liber în condiții de siguranță.

Când este planificată biopsia excizională, liniile de excizie trebuie să asigure că întreaga leziune este îndepărtată. Se fac două incizii care formează o elipsă în jurul leziunii, cu lama înclinată spre leziune. Aceste incizii produc un specimen în formă de pană care este cel mai adânc sub centrul leziunii și lasă o rană care este simplu de închis. Vezi imaginea de mai jos.

Închiderea este facilitată prin dezvoltarea unei elipse care este de 3 ori mai lungă decât este lată, așa cum se arată mai jos.

Vederea de sus (sus) și în secțiune transversală (josVederea de sus (sus) și în secțiune transversală (jos) arată specimenul în formă de pană cu un raport lungime/lățime de 3:1.

Meritele relative ale exciziilor perpendiculare și paralele pe buză ar trebui să fie luate în considerare înainte de a lua o lamă. Printre factorii care influențează această alegere se numără mărimea și poziția leziunii în raport cu marginea vermilionului și necesitatea de a crea o pană de trei ori mai lungă decât lățimea ei.

Diagrama prezintă exciziile eliptice paralele și Diagrama prezintă exciziile eliptice paralele și perpendiculare pe axa lungă a buzei.

În general, rănile eliptice proiectate corespunzător pot fi închise cu ușurință; cu toate acestea, în funcție de localizarea locului de biopsie și de dimensiunea plăgii, subminarea mucoasei poate ajuta la producerea unei închideri fără tensiune.

Biopsie prin aspirație cu ac fin

Pacienții cu mase de țesut moale mai profunde ar putea beneficia de biopsie prin aspirație cu ac fin (FNAB) pentru a verifica prezența unor celule care sugerează malignitate. FNAB este rar utilizată în cavitatea bucală; cu toate acestea, unii autori descriu utilizarea FNAB în diagnosticul leziunilor cavității bucale și orofaringiene.

În această tehnică, un ac subțire și gol este introdus în masă pentru a extrage celule care, după ce sunt colorate, vor fi examinate la microscop. Aspirația cu ac fin se realizează prin clătirea prealabilă a cavității bucale fie cu peroxid de hidrogen diluat, fie cu clorhexidină timp de aproximativ 60 de secunde. Țesutul sau cavitatea care urmează să fie prelevată este apoi pregătită cu un anestezic topic. Se injectează apoi un anestezic local cu un vasoconstrictor în jurul bazei leziunii, la periferia acesteia. Se efectuează apoi mai multe treceri în interiorul leziunii, dar nu dincolo de aceasta, cu un ac de 1,5 inch, de calibrul 22, și se obține o probă prin presiune negativă. Materialul din interiorul seringii este împrăștiat pe o lamelă și fixat.

Vantajele FNAB față de biopsia deschisă pot include evitarea deteriorării inutile a structurilor vitale, riscul scăzut de infecție și confortul pacientului. Dezavantajele FNAB pot include rate ridicate de fals-negative, spațiu insuficient în cavitatea bucală pentru a efectua în mod corespunzător mișcările necesare pentru aspirarea materialului și dificultăți în fixarea leziunii. O trecere în revistă a literaturii de specialitate relevă o gamă largă de rate de fals-negative pentru FNAB.

FNAB a fost utilizată atât în leziunile țesuturilor moi, cât și în cele ale țesuturilor dure din cavitatea bucală. Ea poate juca un rol în evaluarea leziunilor mai profunde, care au un indice ridicat de suspiciune pentru malignitate. În astfel de situații, un rezultat pozitiv al FNAB confirmă prezența celulelor maligne și poate exclude necesitatea unei prelevări mai invazive de țesuturi. În mod clar, un rezultat negativ al FNAB în acest context ar impune proceduri suplimentare de diagnosticare.

Manipularea specimenelor

Specimenele chirurgicale obținute cu oricare dintre tehnicile de biopsie discutate mai sus trebuie manipulate în mod corespunzător. În timpul procedurii de biopsie, leziunea este prinsă cu un forceps Allis sau fixată cu o sutură de tracțiune (vezi imaginea de mai jos).

Sutură de tracțiune. Sutură de tracțiune.

Utilizarea oricărui instrument care zdrobește specimenul face munca patologului mai dificilă, dacă nu imposibilă. Specimenul trebuie îndepărtat de pe teren și plasat într-o soluție de formol 10%. Volumul de formol trebuie să fie de cel puțin 20 de ori mai mare decât volumul specimenului.

Testele speciale pot necesita ca un al doilea specimen să fie prezentat într-o soluție diferită. De exemplu, în diagnosticul leziunilor posibil legate de un proces autoimun, studiile de imunofluorescență pot fi utile, în plus față de colorarea standard cu hematoxilină și eozină. Specimenele pentru testele de imunofluorescență directă trebuie trimise în soluție Michel.

.

Leave a Reply

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.