REBOA Time

30 de enero de 2020

REBOA Time

Escrito porMatt Astin REBEL Crit Medical Categoría: Reanimación, Trauma

El uso de la oclusión endovascular resucitadora de la aorta (REBOA) ha sido un tema candente en la vanguardia de la reanimación traumatológica desde hace varios años. Pero, ¿quién debe realizar este procedimiento, en quién y cuándo? La isquemia tisular resultante de la REBOA va seguida de una lesión por reperfusión, una disfunción orgánica y un posible colapso cardiovascular. Aunque la selección adecuada del paciente es primordial, el sistema de atención que rodea este procedimiento es vital para minimizar los retrasos en el control definitivo de la hemorragia, así como el insulto isquémico de la oclusión aórtica.

En 2018, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS COT) y el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) publicaron una declaración conjunta sobre el uso clínico de REBOA2. Esta declaración fue recibida con muchas críticas por parte del mundo de la medicina de urgencias/cuidados críticos. Debido a esto, se ha publicado una declaración revisada con diferentes recomendaciones1. Entonces, ¿qué dice esta declaración y en qué se diferencia de la declaración de 2018?

Observaciones generales:

  • No hay evidencia de altogrado de evidencia que demuestre que la REBOA mejora los resultados o la supervivencia (No hay datos de clase I o II) en comparación con el tratamiento estándar de la hemorragia traumática grave
  • La mayoría de los pacientes traumatizados hipotensos responderán a la reanimación y no necesitarán una oclusión aórtica
    • Hay que tener cuidado al comparar pacientes con shock hemorrágico que requieren procedimientos emergentes de control de la hemorragia con y sin REBOA, ya que existe un sesgo de selección para el uso de REBOA en pacientes que no responden a la reanimación que confunde esta comparación, generalmente favoreciendo otras medidas de control de la hemorragia
  • La mayoría de las pruebas disponibles sólo informan de los resultados a corto plazo de los pacientes durante el período inicial de reanimación y descuidan las complicaciones tardías y la mortalidad
  • Además, la mayoría de los datos en los EE.UU. proceden de un pequeño número de centros de trauma con amplia experiencia con la REBOA y estos resultados pueden no ser generalizables a todos los servicios de urgencias de los EE.UU.
  • La REBOA es una herramienta que sólo debe emplearse para temporizar a determinados pacientes con alto riesgo de mortalidad por hemorragia torácica no compresible como parte de un sistema más amplio que incluye la reanimación para el control de daños, control definitivo de la hemorragia y cuidados postoperatorios (la REBOA no es un dispositivo de control definitivo de la hemorragia)
  • Las recomendaciones actualizadas no incluyen el uso de la REBOA por parte del ejército estadounidense ni abordan las posibles indicaciones de la REBOA fuera de los pacientes con hemorragia traumática

Utilización de la REBOA:

  • Puede utilizarse para la hemorragia traumática potencialmente mortal por debajo del nivel del diafragma en aquellos pacientes con shock hemorrágico refractario a la reanimación
  • No confiere ninguna ventaja de supervivencia a largoventaja de supervivencia a largo plazo cuando se utiliza en la parada cardiaca traumática en comparación con los cuidados estándar
  • Está contraindicada en la hemorragia torácica mayor y el taponamiento pericárdico
  • No hay datos suficientes sobre el uso de la REBOA en la población pediátrica y geriátrica

Complicaciones:

  • La isquemia prolongada puede dar lugar a complicaciones mortales o a una lesión medular
  • La lesión por reperfusión puede dar lugar a una lesión renal aguda y a un fallo orgánico multisistémico
  • Pueden producirse complicaciones mecánicas por el acceso a la arteria femoral y también lesiones en la aorta y la arteria ilíaca (Disrupción arterial, disección, pseudoaneurismas, hematomas, eventos tromboembólicos e isquemia de las extremidades)
  • El sobreinflado del balón puede provocar la rotura del mismo y/o una lesión aórtica iatrogénica
  • Los intentos prolongados de conseguir un acceso vascular, pueden retrasar el control definitivo de la hemorragia

Directrices de uso y aplicación:

  • Se requiere un enfoque de equipo multidisciplinar que proporcione continuidad en la atención desde el SU hasta la UCI. Se requiere que todos los miembros del equipo conozcan los protocolos específicos del entorno de atención y que todos los miembros del equipo estén familiarizados con la REBOA a lo largo de la continuidad de la atención
  • «La REBOA sólo debe ser colocada por un cirujano o intervencionista responsable del control definitivo de la hemorragia o por un médico formado y cualificado en REBOA en consulta directa con el médico que proporcionará el control definitivo de la hemorragia.»
  • El paso más común que limita el ritmo es la canulación segura y eficiente de la arteria femoral común (AFC) en pacientes hipovolémicos. Se requiere el uso de ultrasonidos (el método preferido) o el corte quirúrgico
  • Las vainas de menor diámetro (<8 French) se asocian con menos complicaciones en las extremidades

  • La zona 1 (aorta torácica distal) se utiliza para la hemorragia intraabdominal o retroperitoneal grave. No debe utilizarse si no se puede proceder al control definitivo de la hemorragia en 15 minutos. Los tiempos de oclusión total de la aorta >30 minutos se asocian a un aumento de las complicaciones isquémicas y del riesgo de mortalidad
  • La zona 3 (aorta abdominal distal) se utiliza para las hemorragias aisladas de la pelvis, la unión o las extremidades inferiores proximales que no se pueden someter a torniquete. Debe tener como objetivo un tiempo de isquemia inferior a 30 minutos, pero no superior a 60 minutos

  • No hay datos suficientes para guiar el uso de la oclusión parcial o el inflado/desinflado intermitente del balón.
  • Debe realizarse una evaluación vigilante de la perfusión de las extremidades inferiores antes, durante y después de la oclusión aórtica y la retirada de la vaina durante al menos 24 horas después de la retirada de la vaina

Sistemas de atención:

  • Si el control definitivo de la hemorragia no puede iniciarse en los tiempos recomendados anteriormente, los sistemas no deben utilizar la REBOA
  • No se recomienda el traslado entre centros de los pacientes con REBOA
  • En circunstancias EXTREMADAMENTE RARAS en las que los pacientes con REBOA tengan acceso inmediato al transporte y en las que el sistema pueda cumplir los objetivos de tiempo mencionados anteriormente para la oclusión aórtica hasta el inicio del control definitivo de la hemorragia (<15min para la Zona 1; <30min para la Zona 3) se puede considerar el traslado entre centros (Esto debería incluir una política de traslado directo al quirófano o a la sala de emergencias, sin pasar por el servicio de urgencias)
  • No se recomienda el uso prehospitalario de la REBOA en los EE.UU. (Hay datos limitados sobre la REBOA prehospitalaria que implican sistemas con equipos dirigidos por médicos que no se traducen directamente a la mayoría de los sistemas actuales del SME de los EE.UU.)
    • En circunstancias EXTREMADAMENTE RARAS si hay un médico con experiencia en la colocación de REBOA, está en la escena, y el sistema de SME en asociación con el sistema de trauma puede cumplir las ventanas de tiempo recomendadas desde la oclusión aórtica hasta el inicio del control definitivo de la hemorragia (<15min Zona 1; <30min Zona 3) se puede considerar la REBOA prehospitalaria

Diferencias respecto a la Declaración de 2018:

  • Más aportaciones de los médicos de urgencias (con y sin formación en cuidados críticos)
  • Aportaciones adicionales de los clínicos prehospitalarios, de los implicados en el transporte de cuidados críticos y de los médicos militares
  • Aclaración sobre la competencia frente a la especialidad en la colocación de la REBOA
    • De la Declaración de Consenso de 2018: La REBOA solo debe ser realizada por un cirujano de cuidados intensivos, un cirujano vascular o un radiólogo intervencionista con formación en REBOA. Los médicos de urgencias sin formación en cuidados críticos no deben realizar la REBOA
    • De la Declaración de Consenso de 2019: «La REBOA sólo debe ser colocada por un cirujano o intervencionista responsable del control definitivo de la hemorragia o por un médico entrenado y calificado en REBOA en consulta directa con el médico que proporcionará el control definitivo de la hemorragia.»
  • Ampliación y definición de los requisitos del curso de formación para el uso exitoso de la REBOA (Muy limitado y destacando sólo el curso BEST en la declaración de 2018)

Línea de fondo:

La REBOA es una herramienta útil en el tratamiento de la hemorragia intraabdominal traumática no compresible que amenaza la vida en pacientes cuidadosamente seleccionados. Requiere muchos recursos y es sólo una terapia puente, al igual que la ECMO. La REBOA requiere un trabajo de equipo coordinado para llevar al paciente desde el servicio de urgencias hasta el control definitivo de la hemorragia y los cuidados postoperatorios. Esta nueva declaración abre este procedimiento a los médicos de urgencias para que reciban la formación y formen parte de estos equipos para ayudar a salvar la vida de nuestros pacientes.

EXPERT Comentario:

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
Profesor Adjunto o Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos
Departamento de Medicina de Emergencia
Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania
Filadelfia, Pensilvania
Twitter: @ResusOne

Fue un privilegio participar en este proceso como representante de ACEP. Había habido una cantidad significativa de decepción y frustración con la declaración inicial, que había partido con buena intención pero, en opinión de muchos, con una inclusividad demasiado estrecha.

La segunda iteración fue el resultado de una cantidad significativa de trabajo en la revisión de los datos disponibles de calidad limitada, seguido de una discusión basada en la evidencia en mesa redonda. La REBOA es un procedimiento de baja frecuencia pero de alta agudeza, y es fundamental tener en cuenta su uso en el paciente adecuado dentro del sistema correcto – sólo porque se pueda hacer no significa que se deba hacer.

La declaración revisada destaca algunas áreas clave de uso, y tiene como objetivo principal centrarse en la competencia en lugar de imponer un enfoque en silos como hizo la primera declaración. Destacaría que la parte clave de esto no es tanto quién lo está haciendo, sino cuál es el sistema de atención en el que se está haciendo. En última instancia, el paciente necesita un control definitivo de la hemorragia en un corto período de tiempo desde la oclusión: ¿han pensado en la logística de esto? La aplicación de este procedimiento, al igual que otros similares de alta agudeza y baja frecuencia, requiere un enfoque multidisciplinar tanto para la formación como para la aplicación. Esto, espero, es lo que más enfatiza la nueva declaración.

Seguimos aprendiendo y perfeccionando nuestro enfoque de la REBOA. Lo que pensábamos que era correcto hace 5 años puede no ser completamente lo mismo ahora. Hay muchos detractores y algunos adoptantes demasiado ansiosos. ¿Es para todo el mundo? No. ¿Hay un subconjunto de pacientes que morirían sin ella? Sí. El reto consiste en averiguar si en su sistema hay un número significativo de estos últimos pacientes que justifique su desarrollo y uso. Haga una evaluación de las necesidades. Hable con sus colegas. Vea si esto es adecuado para sus pacientes. Si sigue adelante, estas directrices pueden ayudarle a avanzar de forma responsable. Por nuestra parte, seguiremos revisando las directrices a medida que salgan a la luz nuevas pruebas.

  1. Bulger EM et al. Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians and The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
  2. Brenner M et al. Declaración conjunta del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS COT) y el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) con respecto al uso clínico de la oclusión endovascular resucitadora con balón de la aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

Post revisión por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Cite este artículo como: Matt Astin, «REBOA Time», blog REBEL EM, 30 de enero de 2020. Disponible en: https://rebelem.com/reboa-time/.
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Matt Astin

Profesor clínico adjunto de medicina de urgencias/medicina interna en el Medical Center of Central Georgia

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