Tempo REBOA

Janeiro 30, 2020

Tempo REBOA

Escrito porMatt Astin REBEL Critérios Categoria Médica: Ressuscitação, Trauma

O uso da oclusão endovascular ressuscitante por balão da aorta (REBOA) tem sido um tema quente na vanguarda da ressuscitação traumática há vários anos. Mas quem deveria estar fazendo este procedimento, em quem e quando? A isquemia tecidual resulta da REBOA seguida de lesão de reperfusão, disfunção de órgãos e potencial colapso cardiovascular. Embora a seleção apropriada do paciente seja fundamental, o sistema de cuidados que envolve este procedimento é vital para minimizar os atrasos no controle definitivo da hemorragia, bem como o insulto isquêmico da oclusão aórtica.

Em 2018, o American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) e o American College of Emergency Physicians (ACEP) publicaram uma declaração conjunta sobre o uso clínico da REBOA2. Esta declaração foi recebida com muitas críticas do mundo da medicina de emergência/cuidados críticos. Devido a isso, uma declaração revista foi publicada com diferentes recomendações1. Então, o que diz essa declaração e como ela é diferente da declaração de 2018?

Observações Gerais:

  • Não é alta.evidência de grau demonstrando que a REBOA melhora os resultados ou a sobrevida (Sem dados de Classe I ou II) em comparação com o tratamento padrão de hemorragia traumática grave
  • A maioria dos pacientes com trauma hipotenso responderá à reanimação e não precisará de aorta oclusão
      Tenham cuidado ao comparar pacientes com choque hemorrágico que requerem procedimentos de controle de hemorragia emergente com e sem REBOA como um viés de seleção para uso de REBOA em pacientes que não respondem à reanimação, o que confunde essa comparação, geralmente favorecendo outras medidas de controle de hemorragia
  • A maioria das evidências disponíveis relata apenas resultados de pacientes de curto prazo durante o período inicial de reanimação e negligencia complicações retardadas e mortalidade
  • Tambem, A maioria dos dados nos EUA vem de um pequeno número de centros de trauma com ampla experiência com REBOA e estes resultados podem não ser generalizáveis para todos os US EDs
  • REBOA é uma ferramenta que só deve ser empregada para temporizar pacientes selecionados com alto risco de mortalidade por hemorragia não compressível do tronco como parte de um sistema maior que inclui reanimação de controle de danos, controle definitivo de hemorragia, e cuidados pós-operatórios (a REBOA não é um dispositivo de controle definitivo de hemorragia)
  • Recomendações atualizadas não incluem o uso da REBOA pelos militares dos EUA ou abordam indicações potenciais de REBOA fora dos pacientes com hemorragia traumática
  • Utilização da REBOA:

    • Pode ser usado para hemorragia traumática com risco de vida abaixo do nível do diafragma naqueles pacientes com choque hemorrágico refratário à reanimação
    • Não confere nenhumvantagem de sobrevida a termo quando usado em parada cardíaca traumática em comparação com os cuidados padrão
    • Contraindicado em hemorragia torácica maior e tamponamento pericárdico
    • Dados insuficientes sobre o uso de REBOA em populações pediátricas e geriátricas

    Complicações:

    >

    • Isquemia prolongada pode levar a complicações fatais ou lesão medular
    • Lesão de reperfusão pode levar a lesão renal aguda e falência de órgãos multissistêmicos
    • Complicações mecânicas podem ocorrer pelo acesso da artéria femoral e também por lesões na aorta e artéria ilíaca (ruptura arterial, dissecção, pseudoaneurismas, hematoma, eventos tromboembólicos e isquemia das extremidades)
    • Overinflar o balão pode resultar em ruptura do balão e/ou lesão iatrogênica da aorta
    • Tentativas prolongadas de acesso vascular, podem retardar o controle definitivo da hemorragia

    Guia de Uso e Implementação:

    • Uma abordagem multidisciplinar da equipe é necessária, proporcionando continuidade dos cuidados desde a DE até a UTI. Todos os membros da equipe são necessários para protocolos específicos para o ambiente de atendimento e todos os membros da equipe precisam estar familiarizados com a REBOA através do atendimento contínuo
    • “A REBOA só deve ser colocada por um cirurgião ou intervencionista responsável pelo controle definitivo da hemorragia ou por um médico treinado e qualificado em REBOA, em consulta direta com o médico que irá proporcionar o controle definitivo da hemorragia.”
    • O passo limitador de taxa mais comum é a canulação segura e eficiente da artéria femoral comum (AFC) em pacientes hipovolêmicos. O uso de ultra-som (o método preferido) ou corte cirúrgico são necessários
    • Bainhas de diâmetro menor (<8 Francês) estão associadas com menos complicações nos membros

    • Zona 1 (aorta torácica distal) é usada para hemorragia intra-abdominal grave ou retroperitoneal. Não deve ser usado se não for possível proceder ao controlo definitivo da hemorragia em 15 minutos. O tempo total de oclusão da aorta >30 minutos estão associados com aumento das complicações isquêmicas e risco de mortalidade
    • Zona 3 (aorta abdominal distal) é usada para hemorragia pélvica isolada, juncional, ou proximal da extremidade inferior não passível de uso de torniquete. Se o tempo alvo de isquemia for inferior a 30 minutos, mas não superior a 60 minutos

    • Dados insuficientes para orientar o uso de oclusão parcial ou inflação/deflação intermitente do balão.
    • Vigilância da perfusão das extremidades inferiores deve ocorrer antes, e após a oclusão da aorta e remoção da bainha por pelo menos 24 horas após a remoção da bainha

    Sistemas de Cuidados:

    • Se o controle definitivo de hemorragia não puder ser iniciado nos tempos recomendados acima, os sistemas não devem usar REBOA
    • Não se recomenda a transferência interfacilitária de pacientes com REBOA
    • Em EXTREMELY RARE circunstâncias nas quais pacientes com REBOA têm acesso imediato ao transporte e onde o sistema pode cumprir as metas de tempo acima para a oclusão aórtica até o início do controle definitivo de hemorragia (<15min para a Zona 1; <30min para a Zona 3) a transferência interfacilidades pode ser considerada (Isto deve incluir uma política direta para OR ou RI, contornando a DE)
    • O uso pré-hospitalar da REBOA nos EUA não é recomendado (Há dados limitados sobre REBOA pré-hospitalar envolvendo sistemas com equipes lideradas por médicos que não se traduzem diretamente para a maioria dos sistemas EMS atuais dos EUA)
      • Em EXTREMELY RARE circunstâncias se houver um médico experiente na colocação da REBOA, está no local, e o sistema EMS em parceria com o sistema de trauma pode atender as janelas de tempo recomendadas desde a oclusão da aorta até o início do controle definitivo da hemorragia (<15min Zona 1); <30min Zona 3) REBOA pré-hospitalar pode ser considerada

    Diferenças a partir de 2018 Declaração:

    • Mais informações de médicos de emergência (com e sem treinamento em cuidados críticos)
    • Informações adicionais de médicos pré-hospitalares, aqueles envolvidos com o transporte de cuidados críticos e médicos militares
    • Clarificação de competência ao invés de especialidade na colocação da REBOA
      • A partir da Declaração de Consenso de 2018: A REBOA só deve ser realizada por um cirurgião de cuidados agudos, cirurgião vascular ou radiologista intervencionista treinado em REBOA. Médicos EM sem treinamento em cuidados críticos não devem realizar a REBOA
      • A partir da Declaração de Consenso de 2019: “A REBOA só deve ser colocada por um cirurgião ou intervencionista responsável pelo controle definitivo da hemorragia ou por um médico treinado e qualificado em REBOA, em consulta direta com o médico que irá proporcionar o controle definitivo da hemorragia”.”
    • Expansão e definição dos requisitos do curso de treinamento para o uso bem sucedido da REBOA (Muito limitado e destacando apenas o curso BEST na declaração de 2018)

    Bottom Line:

    REBOA é uma ferramenta útil no tratamento de hemorragia intra-abdominal traumática com risco de vida, não compressível, em pacientes cuidadosamente selecionados. É uma terapia muito intensiva em recursos e é apenas uma terapia ponte, muito parecida com a ECMO. A REBOA requer um trabalho de equipe coordenado para levar o paciente do departamento de emergência ao controle definitivo da hemorragia e aos cuidados pós-operatórios. Esta nova declaração abre este procedimento aos médicos de emergência para receber o treinamento e fazer parte destas equipes para ajudar a salvar as vidas dos nossos pacientes.

    EXPERT Comentário:

    Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
    Professor Assistente ou de Medicina de Emergência e Cuidados Críticos
    Departamento de Medicina de Emergência
    Escola de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvânia
    Filadélfia, Pensilvânia
    Twitter: @ResusOne

    Foi um privilégio estar envolvido neste processo como representante da ACEP. Tinha havido uma quantidade significativa de decepção e frustração com a afirmação inicial, que tinha começado com boa intenção, mas na opinião de muitas pessoas uma inclusividade demasiado estreita.

    A segunda iteração foi o resultado de uma quantidade significativa de trabalho na revisão dos dados de qualidade limitada disponíveis, seguida de uma discussão baseada em provas de mesa redonda. A REBOA é um procedimento de baixa frequência, mas de alta frequência, e é fundamental estar atento ao seu uso no paciente apropriado dentro do sistema certo – só porque você pode fazê-lo não significa que você deve.

    A declaração revisada destaca algumas áreas-chave de uso, e visa principalmente focar na competência, em oposição a impor uma abordagem em silos, como fez a primeira declaração. Eu enfatizaria que a parte chave disto não é tanto quem está fazendo, mas qual é o sistema de cuidados no qual isto está sendo feito. Em última análise, o paciente precisa de um controlo definitivo da hemorragia num curto período de tempo a partir da oclusão – já pensou na logística disso? A implementação disto, como em procedimentos similares de alta acuidade e baixa frequência, requer uma abordagem multidisciplinar tanto no treinamento como na implementação. Isto, espero, é o que a nova declaração mais enfatiza.

    Continuamos a aprender e a aperfeiçoar a nossa abordagem à REBOA. O que pensávamos que estava certo há 5 anos atrás pode não ser completamente o mesmo agora. Há muitos opositores, e alguns adotantes excessivamente ansiosos. É para todos? Não. Há um subconjunto de pacientes que, de outra forma, morreriam sem a REBOA? Sim. O desafio é descobrir se o seu sistema tem um número significativo desses últimos pacientes para justificar o desenvolvimento e uso disto para você. Faça uma avaliação das necessidades. Fale com os seus colegas. Veja se isto é correcto para os seus pacientes. Se você prosseguir, então estas diretrizes podem ajudá-lo a avançar de forma responsável. De nossa parte, continuaremos a rever as diretrizes à medida que novas evidências forem surgindo.

    1. Bulger EM et al. Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians e The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
    2. Brenner M et al. Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and The American College of Emergency Physicians (ACEP) Regarding the Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surgimento de Cuidados Agudos Aberto 2018. PMID: 29766135

    Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

    Cite este artigo como: Matt Astin, “Tempo REBOA”, blog REBEL EM, 30 de janeiro de 2020. Disponível em: https://rebelem.com/reboa-time/.
    Os dois separadores seguintes alteram o conteúdo abaixo.

    • Bio
    • Postais mais recentes

    Meu perfil no TwitterMeu perfil no Google+Meu LinkedIn perfil

    Matt Astin

    Professor Assistente Clínico de Medicina de Emergência/Medicina Interna no Centro Médico da Geórgia Central

    REBEL EM Associate Editor e Autor

    Meu perfil no TwitterMeu Perfil Google+Meu perfil LinkedIn

    Posições mais recentes de Matt Astin (ver todas)

    • O Julgamento ARREST: ECMO ou EC-No para Prisão Cardíaca Refratária? – 4 de março de 2021
    • Os Vasopressores Periféricos Estão Causando Muitas Complicações? – 21 de dezembro de 2020
    • Tempo REBOA – 30 de janeiro de 2020

    Leave a Reply

    Deixe uma resposta

    O seu endereço de email não será publicado.