Taquicardia ventricular Originária da Banda Moderator: New Perspective on Catheter Ablation

Abstract

Uma mulher de 59 anos de idade foi encaminhada para a instituição com carga de taquicardia ventricular idiopática (TIV). O mapeamento eletroanatômico revelou um complexo potencial fracionado, de alta freqüência e longa duração antes do início do QRS da FIV. O verdadeiro ponto final da ablação foi o desaparecimento do bloqueio de condução do potencial de Purkinje durante o ritmo sinusal, além do desaparecimento da taquicardia induzível. A localização do cateter distal foi na banda moderadora (MB) por ecocardiografia transtorácica (ETT). Apenas a corrente de radiofrequência irrigada foi fornecida em ambas as inserções do MB, o que pode eliminar completamente a TEV.

1. Introdução

Taquicardia ventricular idiopática (TEV) geralmente emerge nos pacientes sem doença cardíaca estrutural ou anormalidades elétricas. Os gatilhos para complexos ventriculares prematuros (PVCs) e a VTI estão localizados principalmente na via de saída do ventrículo direito e esquerdo, no sistema de fibras His-Purkinje e nas válvulas atrioventriculares. Algumas regiões como os músculos papilares e a parede anterior do ventrículo direito também são responsáveis pelos gatilhos dos PVCs e da TV aberta. Embora estudos anteriores tenham provado a eficácia da ablação por radiofrequência para a maioria das FIV, uma pequena série de FIV decorrente de regiões incomuns é difícil de ser ablada e também é subestimada. Anter et al. relataram o primeiro caso de FIV originada da banda moderadora (MB), uma estrutura que nunca se pensou ter uma correlação com a arritmia antes. Sadek et al. resumiram então uma pequena série de FIV oriunda do MB. Ambos os estudos descreveram diferentes alvos para ablação que precisam de mais discussão. Aqui relatamos uma FIV originada do MB submetido à ablação por cateter com um alvo preciso.

2. Relato de Caso

Uma mulher de 59 anos de idade, anteriormente saudável, foi encaminhada à instituição para palpitações repetidas durante seis anos. Nos últimos doze dias, os sintomas tornaram-se graves, mesmo com uma apresentação de síncope em casa. Um ECG Holter do hospital local mostrou 29854 eventos de arritmia ventricular (17% do total de batimentos cardíacos), incluindo 3444 episódios de taquicardia ventricular não-sustentada, 754 casais ventriculares e 1654 ectópicos ventriculares prematuros únicos. A terapia inicial com antiarrítmia oral (amiodarona e propafenona) não teve sucesso.

O trabalho inicial incluiu ECG de base, exame de sangue normal, radiografia de tórax, ecocardiograma e angiografia coronária. A TIV de início unifocal freqüente tinha uma morfologia única caracterizada por um padrão de bloqueio de ramo esquerdo (LBBB) com transição precordial muito tardia e um eixo superior esquerdo (Figura 1).

Figura 1
ECG de 12 derivações da TIV.

Após o consentimento informado, o paciente foi submetido a estudo eletrofisiológico e ablação enquanto medicação antiarrítmica foi realizada por 2 meias-vidas. O mapeamento endocárdico do ventrículo direito (VD) foi realizado com cateter aberto de 3,5 mm (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA) e sistema de mapeamento CARTO (Carto, Biosense Webster). A ecocardiografia transtorácica (TTE) foi aplicada para definir a anatomia, facilitar o mapeamento e avaliar o contato durante a ablação. Foi utilizado um sistema de mapeamento eletroanatômico CARTO (Biosense Webster). PVCs/IVT espontâneos foram identificados e mapeados quando presentes pelo mapeamento de ativação. Um potencial complexo fracionado, de alta freqüência com longa duração de 57 milissegundos, anterior ao início do QRS do TV arritmogênico por 23 milissegundos, foi mapeado no local da ativação miocárdica mais precoce (Figura 2(b)). Este potencial foi mapeado sistematicamente desde o VD médio no septo inferior, ao longo do músculo papilar até a inserção no ápice do VD e a extensão para o septo interventricular (Figuras 3(a) e 3(b)) através do MB. O mapeamento de estimulação mostrou que a morfologia do complexo QRS de estimulação é idêntica ao complexo QRS do TV clínico (Figura 2(a)). O local anatômico da ativação mais precoce e a localização do cateter distal estavam no MB, conforme visualizado pelo TTE (Figura 3(c)).



Figura 2
(a) O mapeamento da estimulação mostrou que a morfologia do complexo QRS de estimulação é idêntica à do complexo QRS de ITV clínica (dentro da caixa vermelha). (b) Um potencial complexo fracionado, de alta freqüência, com longa duração de 57 milissegundos, precedendo o início do QRS da ITV em 23 milissegundos. (c) Um bloco de condução do potencial de Purkinje (seta vermelha) foi observado durante o ritmo sinusal após a ablação bem sucedida durante o primeiro procedimento.



Figura 3
(a) Cateter de ablação no primeiro local de ativação no MB usando fluoroscopia. (b) O mapeamento eletroanatômico mostrou que a zona de ablação (pontos vermelhos) foi colocada no local de ativação mais precoce no RV médio do septo inferior. (c) A ablação no primeiro local de ativação no MB (seta vermelha) guiada por TTE; o cateter de ablação (seta amarela) foi colocado no local de inserção do septo MB. RAO: oblíquo anterior direito; LAO: oblíquo anterior esquerdo.

Corrente de ablação por radiofrequência (RFCA) foi fornecida a 30 W de modo controlado com temperatura de 43°C e velocidade salina normal de 17 mililitros por hora. A RFCA foi fornecida na inserção da parede livre ao longo do MB que pode terminar com sucesso o VT, com um bloco de condução de potencial de Purkinje observado durante o ritmo sinusal (Figura 2(c)). Nenhuma arritmia ventricular pode ser induzida durante a estimulação do programa e a infusão de isoproterenol (10 μg/min). A paciente não teve mais episódios de TIV, mas poucos PVCs assintomáticos durante os 120 dias seguintes até a alta hospitalar sem medicamentos antiarrítmicos. Três meses depois, a paciente foi hospitalizada novamente por causa de taquicardia sintomática recorrente. O ECG de superfície mostrou que a morfologia da TIV recorrente não teve alteração com a original. O paciente foi submetido a uma segunda ablação, que empregou um sistema de mapeamento semelhante e a energia de ablação semelhante à do primeiro procedimento. A ETT também foi aplicada para o procedimento de visualização e orientação do cateter para o contato do MB. Diferente do primeiro procedimento, a RFCA foi entregue na inserção do septo ao longo do MB com um ponto final do desaparecimento do bloco de condução do potencial de Purkinje durante o ritmo sinusal, além do desaparecimento da taquicardia induzível. A paciente não teve mais episódios de TIV durante os 15 meses seguintes até a alta hospitalar sem medicamentos antiarrítmicos.

3. Discussão

MB faz parte da trabeculação septomarginal, suportando o músculo papilar anterior da valva tricúspide, e liga o músculo papilar anterior à parede livre do ventrículo. Foi pensado para ser uma estrutura de proteção contra o excesso de distensão do VD, daí o nome de “moderador”. O papel do MB como parte do sistema de condução do coração envolve o feixe atrioventricular direito, uma vez que as fibras do tecido de condução se movem em direção ao ápice do ventrículo antes de entrar no músculo papilar anterior. A morfologia e a topologia do AM apresentavam uma diversidade significativa. A possibilidade de relação entre a anormalidade da morfologia e a topologia do AM e a arritmia ventricular necessita de mais pesquisas.

Para os exames histológicos do AM, foram identificados tufos de células condutoras e grandes quantidades de fibras musculares. O tecido condutivo foi representado por tufos de células de Purkinje, cercados por fibras miocárdicas. A rica inervação autonômica do MB pode contribuir para o seu mecanismo de arritmogenicidade. Em nosso relato, um bloqueio de condução do potencial de Purkinje foi observado após o término temporário da TIV.

Informações sobre a prevalência, características do ECG e resultados da ablação dos PVCs MB são limitadas. Um artigo de Anter et al. relatou um caso de um homem de 59 anos de idade com fibrilação ventricular idiopática (FV). Conforme visualizado pela ecocardiografia intracardíaca (EIC), a ablação por radiofrequência no MB, registrando o potencial mais precoce de Purkinje separado do eletrograma local, foi bem sucedida. O autor acreditou que o gatilho foi originado da rede de Purkinje do VD porque a ablação no potencial de Purkinje mais precoce foi bem sucedida. Nós concordamos parcialmente com esta visão. Também registramos um potencial de Purkinje durante a ablação, do qual foi observado um bloqueio de condução após a terminação temporária da IVT. Mas a ablação do potencial alvo de Purkinje só foi insuficiente para terminar a VT. Os complexos potenciais fracionados, de alta freqüência e de longa duração antes do início do QRS do VT arritmogênico foram exatamente nossos alvos de ablação, o que sugere que o mecanismo de microreentrada entre o sistema de Purkinje e a miocardia conectada é razoável. Sadek et al. resumiram uma fonte de PVCs MB em 10 pacientes que apresentavam VAs que foram mapeados para o MB, 7 dos quais apresentavam VF induzido por PVC. Os VAs originários do MB têm morfologia LBBB com um eixo frontal superior esquerdo, uma acentuada descida do QRS nos cabos precordial, e uma largura relativamente estreita do QRS. Não só a arritmia ventricular MB tem um padrão de transição precordial tardia, normalmente após V4, mas também a transição é sempre mais tardia do que a do QRS sinusal. A morfologia do QRS ocasionalmente mudou durante a ablação, sugerindo uma mudança no local de saída. O local de sucesso da ablação ao longo do MB foi variável, incluindo a inserção do septo, o corpo do MB, e a inserção da parede livre. 60% dos pacientes com PVC de origem MB necessitaram de um segundo procedimento de ablação, dias a meses após o procedimento inicial. De acordo com nossas experiências de dois procedimentos de ablação, tanto a inserção do septo quanto a inserção da parede livre do MB devem ser abladas juntas, a fim de eliminar completamente a IVT. O verdadeiro ponto final da ablação foi o desaparecimento do bloco de condução do potencial de Purkinje durante o ritmo sinusal, além do desaparecimento da taquicardia induzível. Uma explicação razoável para estas perspectivas é que o MB originando a FIV tem duas saídas incluindo a inserção do septo e a inserção da parede livre do MB. A ablação de apenas uma inserção levaria a um bloqueio de condução do potencial de Purkinje e a uma terminação temporária da FIV. A ablação de ambas as inserções de MB é necessária para eliminar completamente a FIV com o desaparecimento do bloco de condução do potencial de Purkinje.

O contato e a estabilidade do cateter são vitais para o sucesso da ablação. A ICE é a forma mais eficaz de visualização do MB durante a ablação, que é amplamente utilizada para ablação dos músculos papilares. Em nosso relato, utilizamos com sucesso o TTE para visualizar e orientar o cateter para o contato e a estabilidade durante a ablação, o que é de alta eficiência de custo para o paciente. Encontramos que o MB e o cateter podem ser monitorados dinamicamente durante a ablação, o que é importante para a ablação do MB não só na inserção do septo, mas também na inserção da parede livre. A crioablação e a tecnologia da força de contato podem ser bastante úteis para se obter maior sucesso ao ablação do MB .

A terapia medicamentosa para MB originando IVT é limitada. Lidocaína, sedação, propafenona e amiodarona não são bem sucedidos para a IVT de origem MB antes da ablação do cateter. Quinidina e propafenona parecem ser eficazes em PVC de origem MB após a ablação do cateter sem VT e VF. Como a FV é comumente detectada ou induzida como relatado anteriormente, uma terapia com cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) para prevenção secundária ou mesmo prevenção primária antes e após a ablação do cateter sem sucesso está sem relatório de viabilidade. Uma grande pesquisa de amostra é necessária no futuro. O prognóstico da TIV originada pelo MB sem qualquer terapia é incerto. Mas sugerimos que a terapia intervencionista deve ser aplicada positivamente para prevenir a arritmia maligna, incluindo a parada cardíaca. E, embora a ablação do cateter pareça ser eficaz na eliminação da VTI, a ablação do CDI primeiro ou do cateter primeiro ainda é uma questão.

Interesses Concorrentes

Os autores declaram não ter interesses concorrentes.

Contribuições dos autores

Drs. Jin-yi Li e Jing-bo Jiang contribuíram igualmente para este trabalho.

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