Síndrome da Artéria Mesentérica Superior: Um relato de caso de duas opções cirúrgicas, Derotação Duodenal e Duodenojejunostomia

Abstract

Síndrome da artéria mesentérica superior (AME) é uma causa rara de obstrução duodenal e seu manejo é geralmente conservador com a alimentação nasojejunal. A fisiopatologia implica a perda do bloco de gordura entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal. Isto reduz o ângulo entre os dois vasos a menos de 20 graus com a consequente compressão da terceira parte do duodeno. O tratamento cirúrgico é geralmente uma duodenojejunostomia laparoscópica. Os dois casos da nossa série tiveram dois procedimentos cirúrgicos diferentes com bons resultados em ambos os pacientes. O tratamento cirúrgico de cada paciente deve ser determinado pelos seus próprios méritos, independentemente do padrão de tratamento.

1. Introdução

O tratamento cirúrgico da síndrome da artéria mesentérica superior (AME) na era moderna é reservado para casos medicamente refrativos.

A alimentação lasojejunal é geralmente a primeira linha de terapia e pensada para oferecer uma alternativa mais durável sem a morbidade cirúrgica decorrente.

Quando a cirurgia é necessária, a anastomose laparoscópica duodenojejunal é agora o padrão de cuidado. Sua taxa de sucesso em um período de seguimento de 5 anos é superior a 90%.

Apresentamos dois casos de síndrome de AME com abordagens cirúrgicas diferentes, ambas com sucesso. O procedimento de Strong no primeiro caso tem sido acompanhado por mais de quatro anos sem morbidade e resolução completa dos sintomas.

No segundo caso, não conseguimos realizar o procedimento de Strong devido a uma colectomia subtotal prévia realizada no paciente para colite. Ela fez uma duodenojejunostomia. Seu seguimento nos últimos dois anos tem sido sem intercorrências.

2. Relato de Caso Um

Uma mulher caucasiana de 45 anos de idade apresentou dor abdominal nos últimos dois anos e uma concomitante perda de peso de sessenta quilos que foi involuntária.

A dor estava no epigástrio.

A mulher não teve alteração nos seus hábitos intestinais, mas teve vómitos pós-prandial cerca de 30 minutos após cada refeição. O vômito estava corado pela bílis.

Não havia associação de dor alimentar.

Ela bebia ocasionalmente e fumava regularmente. Ela não tinha outra história médica ou cirúrgica significativa e não tinha alergias conhecidas.

O seu exame físico era normal. Ela havia sido examinada por vários médicos no passado, sem resultados clínicos significativos.

Os seus resultados de sangue e ultra-som abdominal estavam normais.

Um endoscópio subsequente também estava normal.

Outras imagens radiológicas com uma refeição de bário e o seguimento mostrou uma retenção de contraste na terceira parte do duodeno (Figura 1).

Figura 1
Compressão duodenal da terceira parte (seta laranja) com atraso na passagem do contraste (Relato de Caso Um).

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Uma tomografia computadorizada (TC) posterior mostrou um ângulo agudo (16.9 graus) entre a artéria mesentérica superior e a aorta, o que confirmou o diagnóstico (Figuras 2 e 3).

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Figura 2
TC (vista axial) com compressão duodenal (seta azul) entre a aorta e a artéria mesentérica superior (setas laranja) (Relato de Caso Um).

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Figura 3
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TCT vista sagital mostrando ângulo de 16,9 graus entre a artéria mesentérica superior e a aorta (Relato de Caso Um).

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Após extensa discussão com a paciente e sua família, ela optou pela cirurgia ao invés do manejo conservador. Ela não estava disposta a tentar a alimentação nasojejunal ou nutrição parenteral total (TPN) no ínterim.

Ela permaneceu intransigente quanto à cirurgia mesmo após o encaminhamento a um segundo cirurgião.

Por falta de experiência do cirurgião na duodenojejunostomia laparoscópica e na laparoscopia de Strong, foi oferecida ao paciente uma laparotomia exploratória aberta.

Intraoperatoriamente encontramos compressão duodenal da terceira parte devido à artéria mesentérica superior (Figura 4). Ela também apresentava linfonodos ao redor da terceira parte do duodeno, de modo que a decisão foi tomada intra-operatoriamente para realizar o procedimento de Strong e não uma duodenojejunostomia. Também foi realizada biópsia excisional de um gânglio linfático.

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Figura 4
>Indentação da artéria mesentérica superior na terceira parte do duodeno (seta azul) (Relato de Caso Um).

A patologia do gânglio linfático confirmou uma histiocitose sinusal e ela foi encaminhada a um hematologista. O hematologista optou por tratar a histiocitose de forma conservadora devido à natureza auto-limitada da doença.

A paciente fez uma recuperação sem problemas. No pós-operatório, ela recuperou 6 kg de peso durante um período de seis meses. Ela também foi capaz de tolerar refeições completas sem qualquer vômito pós-prandial.

No seguimento de quatro anos, seus sintomas diminuíram e sua única comorbidade cirúrgica foi uma hérnia incisional que foi reparada com uma malha dois anos depois.

3. Relato de Caso Dois

Uma mulher caucasiana de 44 anos de idade apresentou dor abdominal, perda de peso, náuseas e vômitos. Ela também sofria de diarréia crônica. A colectomia subtotal foi para colite clostridium difficile não responsiva a antibióticos.

A paciente também usou maconha medicinal para controle da dor devido a uma alergia opiácea.

O tratamento médico da diarréia foi ineficaz.

A sua história médica incluía depressão e enxaquecas, ambas bem controladas com medicamentos.

A sua tomografia mostrou compressão duodenal da terceira parte, bem como um ângulo agudo (14,7 graus) entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal (Figuras 8 e 9). O diagnóstico de síndrome da artéria mesentérica superior foi entretido e confirmado por uma refeição de bário e seguido (Figura 7).

Após discussão com o paciente, foi obtido o consentimento livre e esclarecido para laparotomia exploratória. O tratamento não cirúrgico não foi contemplado, devido aos problemas de diarréia de longa data decorrentes da cirurgia inicial para colite.

Intra-operatoriamente ela teve compressão óbvia da terceira parte do duodeno (Figura 10). Inicialmente, após a mobilização da flexão duodenojejunal, foi feita uma tentativa de deserotação duodenal (procedimento de Strong). Intraoperatoriamente isto resultou em isquemia intestinal devido à mal-rotação do seu mesentério como resultado de uma anastomose ileosigmoidal prévia após uma colectomia subtotal. O procedimento de Strong foi abandonado e uma duodenojejunostomia Roux-en-Y foi realizada (Figura 11).

A sua recuperação foi sem problemas e ela recebeu alta em casa.

O seu seguimento de dois anos mostrou resolução completa dos seus sintomas GI superiores.

4. Discussão

Síndrome da artéria mesentérica superior (AME) é uma causa rara de obstrução intestinal pequena . O diagnóstico é confirmado pela perda de um ângulo entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal inferior a 20 graus .

A distância entre os dois vasos também é inferior a 6 mm (a distância normal é de 8-12 mm) .

É esta perda de obliquidade que resulta na compressão da terceira parte do duodeno, uma vez que corre entre a artéria mesentérica superior e a aorta da direita para a esquerda (Figura 5).

Figura 5
Síndrome da artéria mesentérica superior (AMS). A artéria mesentérica superior surge a partir do aspecto anterior da aorta ao nível do corpo vertebral L1. Está envolvida em tecido gorduroso e linfático e estende-se no sentido caudal, num ângulo agudo, até ao mesentério. Na maioria dos pacientes, o ângulo normal entre a artéria mesentérica superior e a aorta está entre 38 e 65 graus. A síndrome da artéria mesentérica superior é caracterizada pela compressão da terceira porção do duodeno devido ao estreitamento do espaço entre a artéria mesentérica superior e a aorta e é atribuída principalmente à perda da almofada de gordura mesentérica interveniente. Com a síndrome da artéria mesentérica superior, o ângulo entre a artéria mesentérica superior e a aorta pode ser reduzido a apenas 6 graus (Relato de Caso Um) (ver ).

Embora o tratamento médico continue a ser a abordagem popular, não tem havido seguimento suficiente do tratamento cirúrgico. A cirurgia é geralmente contemplada se houver falha do tratamento conservador.

Histórico o tratamento cirúrgico consistiu em três procedimentos, a saber, procedimento de Strong (Figura 6), duodenojejunostomia ou gastrojejunostomia .

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> Figura 6
> procedimento de Strong. O procedimento de Strong mobiliza o duodeno, dividindo o ligamento de Treitz. Uma vez mobilizada a junção duodenal-jejunal, o duodeno é posicionado à direita da artéria mesentérica superior (Relato de Caso Um) (ver ).

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Figura 7

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Compressão duodenal da terceira parte (seta laranja) sobre a refeição de bário e seguimento (Relato de Caso Dois).

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Figura 8
Compressão duodenal na tomografia computadorizada (seta azul) entre a aorta e a artéria mesentérica superior (setas laranja) (Relato de Caso Dois).

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Figura 9
Vista sagital da TC mostrando um ângulo de 14,7 graus entre a AMS e a aorta (Relato de Caso Dois).

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Figura 10
Compressão dual da terceira parte (seta azul) e flexão DJ mobilizada (seta amarela) (Relato de Caso Dois).

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Figura 11
Duodenojejunostomia concluída (jejuno, seta laranja) (Relato de Caso Dois).

A gastrojejunostomia é geralmente realizada na presença de distensão gástrica, que tem causado gastroparese e esvaziamento tardio do estômago.

A duodenojejunostomia laparoscópica é agora o procedimento cirúrgico de escolha com taxas de sucesso superiores a 90% a longo prazo .

O procedimento de Strong tem uma taxa de falha superior a 25% e não é recomendado atualmente. Sua durabilidade a longo prazo, entretanto, tem sido bem demonstrada .

O implante vascular da artéria mesentérica superior só é utilizado como último recurso, devido à sua morbidade decorrente.

No primeiro caso, a duodenojejunostomia não pôde ser realizada devido à presença de gânglios linfáticos ao redor da flexão duodenojejunal (DJ). Intraoperatoriamente a etiologia da linfadenopatia não pôde ser determinada, portanto a decisão de não realizar uma anastomose cirúrgica foi tomada.

O procedimento de Strong (Figura 6) engloba uma erosão da rotação embrionária do intestino delgado. Esta má rotação cirúrgica resulta no posicionamento do duodeno à direita da linha média do paciente, uma vez mobilizada a flexão do DJ.

Esta, em seguida, coloca-o lateralmente ao ângulo oblíquo entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal.

No segundo caso, a cirurgia anterior do paciente impediu o procedimento de Strong, pois a má rotação duodenal causou uma obstrução intestinal devido à torção inadvertida na anastomose ileosigmoidal anterior. Isto causou uma isquemia devido à oclusão do fornecimento de sangue mesentérico.

Foi realizada uma duodenojejunostomia Roux-en-Y em vez disso.

Os dois casos demonstram claramente que não há uma abordagem padrão para esta patologia e que cada paciente precisa ser avaliado por seu próprio mérito.

Não há uma política de “tamanho único”. O procedimento de Strong, embora não seja mais o padrão de tratamento, ainda é uma alternativa cirúrgica viável com resultados demonstráveis a longo prazo. O tratamento cirúrgico só deve prosseguir após a obtenção de um diagnóstico definitivo. A tomografia computadorizada dedicada com uma refeição de bário e acompanhamento é da maior importância para mostrar a oclusão duodenal na terceira parte. É necessária uma ampla discussão com o paciente e sua família sobre as opções cirúrgicas, pois nenhuma opção cirúrgica é a resposta e pode haver uma mudança na cirurgia realizada, como mostrado no segundo caso.

Consentimento

Alguns pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para publicação. Este pode ser fornecido se assim requerido.

Interesses Concorrentes

O autor declara que não há interesses concorrentes.

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