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Basic Science

Métodos de controlo de natalidade são concebidos para prevenir a concepção ou prevenir ou anular a implantação. A concepção pode ser prevenida através da interrupção hormonal do ciclo menstrual (pílulas), através do bloqueio físico da passagem (métodos de barreira ou esterilização), ou, com um pouco menos de sucesso, pela abstinência durante períodos férteis ou abstinência. A implantação é prejudicada pelo uso de um corpo estranho (dispositivo intra-uterino) ou pela remoção cirúrgica (aborto).

A mulher americana média começa a menstruar por volta dos 12,5 anos de idade e cessa a menstruação entre os 45 e 55 anos de idade. Em sua vida, ela pode ovular 400 vezes, conceber de 3 a 4 vezes e ter 2 a 3 partos.

Um entendimento básico do ciclo menstrual é fundamental para entender quantos métodos contraceptivos funcionam (ver Figura 174.1). A fertilidade de uma mulher está ligada à liberação mensal de um óvulo, embora nem todos os ciclos sejam ovulatórios. Os ciclos ovulatórios tendem a ser mais regulares do que os ciclos anovulatórios, são mais dolorosos do que os ciclos anovulatórios, e estão associados à dor de meio do ciclo (mittelschmerz) em algumas mulheres.

Figure 174.1. Um ciclo menstrual de 28 dias.

Figure 174.1

Um ciclo menstrual de 28 dias. Nem todos os ciclos têm 28 dias de duração. É a fase antes da ovulação que varia em comprimento. (Cortesia da Tecnologia Contraceptiva.)

O ciclo menstrual médio tem 28 dias de duração. O primeiro dia de fluxo sanguíneo é considerado o primeiro dia do ciclo e marca a fase menstrual. Durante esta fase menstrual, o revestimento endometrial e os níveis sanguíneos de estrogênio e progesterona diminuem. A diminuição dos níveis de estrogênio diminui a inibição do hipotálamo, que produz fator de liberação de hormônio estimulante do folículo (FSH-RF) para estimular a liberação de FSH e hormônio luteinizante (LH) da hipófise.

No quinto dia, o ovário entra na fase folicular e o útero entra na fase proliferativa. O FSH estimula o crescimento de vários folículos no ovário. Eventualmente, a maioria dos folículos em desenvolvimento irá atrofiar enquanto um folículo dominante amadurece. O LH faz com que os folículos secretam o estrogénio, que actua para aumentar ainda mais os níveis de LH mas diminuir os níveis de FSH. Como os níveis de estrogênio continuam a aumentar, o endométrio do útero engrossa e as glândulas uterinas se expandem. Um ciclo de feedback positivo de LH ascendente que produz mais estrogênio, que por sua vez estimula maiores níveis de LH, culmina em um aumento do LH, um ponto de referência em estudos endocrinológicos do ciclo menstrual. O surto promove a maturação do folículo, a ovulação do folículo e a formação do corpo lúteo a partir do folículo rompido.

Com a formação do corpo lúteo liberador de estrogênio e progesterona, o ovário entra numa fase lútea e o útero entra numa fase secretora. A progesterona dos ovários estimula as glândulas endometriais a produzir uma secreção mucosa em preparação para a implantação de um óvulo fertilizado. Esta fase dura de 13 a 15 dias em 90% das mulheres; assim, um ciclo menstrual mais curto ou mais longo que 28 dias geralmente (excepto nos casos de deficiência da fase luteal) tem fases menstruais mais longas ou mais curtas e proliferativas.

Se a fertilização ocorrer, os implantes de óvulos no endométrio e no trofoblasto produzem gonadotropina coriónica humana para manter a secreção de progesterona do corpo lúteo até que a placenta esteja madura o suficiente, em 6 a 8 semanas, para secretar as suas próprias hormonas.

Se a fertilização não ocorrer, a progesterona secretada pelo corpo lúteo inibe a produção hipotalâmica de FSH-RF, resultando na queda da secreção de LH pela hipófise. Sem a estimulação do trofoblasto, o corpo lúteo atrofia 9 a 11 dias após a ovulação, provocando assim a queda dos níveis de estrogênio e progesterona. O revestimento espessado do útero não pode mais ser mantido e é desprendido.

Oral contraceptivos fornecem dois hormônios. Os estrogênios nas pílulas anticoncepcionais inibem a ovulação através do efeito sobre o hipotálamo e a subsequente supressão da FSH e LH da hipófise; inibem a implantação do óvulo fertilizado; aceleram o transporte do óvulo; e causam luteólise, ou degeneração do corpo lúteo, causando assim a queda dos níveis séricos de progesterona, o que impede a implantação normal e a fixação placentária. As progesterona nas pílulas anticoncepcionais criam um muco cervical espesso que dificulta o transporte dos espermatozóides; inibem a capacitação necessária para que os espermatozóides penetrem nas células e os investimentos macromoleculares em torno do óvulo; inibem a implantação; e inibem a ovulação por um distúrbio sutil nas funções hipotalâmico-hipófise-ovarianas e pela modificação do surto de FSH e LH.

Pensa-se a utilização de dispositivos intra-uterinos: (1) criar uma resposta inflamatória local do corpo estranho que causa lise do blastocisto e esperma e prevenção do implante; (2) aumentar a produção local de prostaglandinas para inibir o implante; (3) aumentar a motilidade do óvulo na trompa de Falópio; e (4) imobilizar os espermatozóides à medida que passam pela cavidade uterina. Agora se sente que o DIU previne a contracepção na maioria das mulheres através de seus efeitos sobre os espermatozóides à medida que passam pela cavidade uterina. O cobre nos DIUs que contêm cobre pode competir com o zinco para inibir a anidrase carbônica e a atividade da fosfatase alcalina, assim como possivelmente interferir na absorção e nos efeitos do estrogênio. O DIU que contém progesterona pode interromper o processo de maturação secretor proliferativo para prejudicar a implantação.

Os métodos contraceptivos de barreira incluem preservativos, diafragmas, esponjas e tampas cervicais que impedem que os espermatozóides entrem na cavidade uterina. Os espermicidas utilizados com o diafragma e a tampa cervical e incorporados na esponja matam os espermatozóides, proporcionando assim um efeito contraceptivo adicional caso algum espermatozóide contorne a barreira.

Métodos de consciência de fertilidade permitem às mulheres praticar abstinência durante os dias de potencial fertilidade. Os métodos usados para detectar os dias férteis incluem o mapeamento da temperatura corporal basal, observação das alterações do muco cervical, ou previsão através do uso do calendário. Os métodos de consciência da fertilidade também são usados para ajudar os casais a planejar quando devem ter relações sexuais, caso estejam tentando engravidar.

A esterilização é um método irreversível para prevenir a concepção. No macho vasectomizado, o transporte do esperma é obstruído através da ligadura do vaso deferente. Na fêmea esterilizada, o transporte de óvulos é obstruído através da ligadura das trompas de falópio.

Aborização é insegura após o final do segundo trimestre. Os produtos de concepção podem ser removidos através da utilização de vários métodos, tanto cirúrgicos como médicos. Os métodos cirúrgicos incluem curetagem a vácuo (até 13 semanas de gestação), dilatação e curetagem, dilatação e evacuação (o método mais comum utilizado durante 13 a 20+ semanas de gestação) e, muito raramente, histerotomia ou histerectomia. Os métodos médicos incluem prostaglandinas. soro hipertónico e ureia hipertónica.

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