Myxoid liposarcoma: um raro tumor de partes moles com aparência benigna enganosa

Embora a aparência benigna enganosa deste tumor maligno, investigações completas de radiografias pré-operatórias e biópsia deveriam ter sido realizadas, uma vez que qualquer tumor profundo de partes moles e/ou cujo tamanho exceda cinco centímetros é considerado suspeito e requer biópsia antes de qualquer procedimento de excisão. A biópsia desempenha um papel crucial no diagnóstico histopatológico preciso, e um estadiamento adequado permitiria ao comitê de oncologia implementar o protocolo terapêutico mais apropriado. A primeira biópsia deve ser guiada por ultra-som ou tomografia computadorizada; em caso de falha, uma biópsia cirúrgica será indicada e realizada através de uma abordagem cirúrgica adequada para evitar comprometer o manejo conservador subseqüente. No presente caso, a evidência de margens de excisão positivas aumenta o risco de recidiva tumoral (cerca de 60%) na ausência de reexcisão. Esta retomada deve ser agendada a partir dos resultados de uma ressonância magnética que busca o potencial resíduo anatômico do tumor e deve ser realizada uma vez obtida a cicatrização adequada da cirurgia inicial. O procedimento de reexcisão ocorre no local inicial da ressecção e é realizado com uma margem maior de pelo menos dois centímetros de tecido saudável. Todo o tecido potencialmente exposto a células tumorais viáveis no procedimento inicial deve ser removido nesse momento, incluindo a cicatriz cirúrgica e os orifícios de drenagem. Uma radioterapia complementar deve ser implementada no local da operação, com uma margem de segurança mínima de cinco centímetros, combinada com quimioterapia adjuvante. Lipomas e lipossarcomas são de origem adiposa de acordo com a classificação histogenética da Organização Mundial de Saúde . Os sarcomas de tecidos moles são tumores malignos que se originam nos tecidos moles do corpo que incluem músculo, gordura, tecido fibroso, vasos sanguíneos ou nervos periféricos.

A gênese dos sarcomas de tecidos moles ainda não foi claramente definida, mas vários fatores que contribuem para aumentar a probabilidade de desenvolvimento destes tumores foram identificados: a radioterapia externa e fatores genéticos são os fatores de risco mais bem estabelecidos para os sarcomas de tecidos moles. Aproximadamente 1% dos pacientes tratados com radioterapia para um tumor maligno, podem desenvolver, em tecidos previamente irradiados, um “sarcoma” ósseo ou de tecido mole induzido por radiação, que pode aparecer de três a dez anos mais tarde . Algumas doenças genéticas (neuromatose, retinoblastoma, síndrome de L-Fraumeni) podem levar ao desenvolvimento de sarcomas de tecidos moles. O lipoma é um tumor muito comum, geralmente de tamanho pequeno (menos de 5 cm) e de aspecto superficial, enquanto o lipossarcoma é um tumor muito mais raro de grandes (mais de 5 cm) espaços de tecido conjuntivo profundo, mais comumente originado (três em cada quatro vezes) sob a fáscia superficial. Três subtipos histológicos principais de LPS são reconhecidos, os quais diferem em seu aspecto morfológico e evolução: o LPS bem diferenciado (o mais freqüente), o LPS mixóide e o LPS com células redondas (40% do LPS), e o LPS anaplásico, uma categoria mais rara de mau prognóstico. O LPS mixóide e o LPS de células redondas representam a mesma entidade, pois compartilham um defeito genético chave (t12; 16), (q13; p11). Esta anormalidade genética resulta na fusão do gene CHOP do fator de transcrição com FUS, e pode ser descoberta através de técnicas específicas (RT-PCR ou FISH) enquanto desempenha um papel crítico no diagnóstico diferencial . Na verdade, o LPS mixóide pode conter um número variável de células redondas que determina o grau de diferenciação e afeta o prognóstico . Ainda não há consenso sobre a percentagem de células redondas que ajudaria na classificação desses tumores; no entanto, qualquer LPS mixóide contendo mais de 10% de células redondas deve conduzir a um prognóstico cauteloso devido ao risco de ocorrência de metástases . O lipossarcoma mixóide ocorre predominantemente ao nível da câmara muscular dos membros e mais especificamente na coxa em mais de 2/3 dos casos; raramente ocorre no retroperitônio ou no tecido subcutâneo.

É freqüentemente bem definido com pouca aderência às estruturas adjacentes. O diagnóstico clínico de malignidade deste tumor adiposo é, portanto, difícil, mas achados de tamanho importante (> 5 cms) e massa em rápido crescimento devem alertar e levar à realização de uma investigação pré-operatória apropriada de Raio-X (U/S-Scan e, em seguida, MRI-Scan e biópsia). A U/S-Scan ajuda a determinar o tamanho, a forma e os contornos do processo tissular expansivo, bem como a sua estrutura ultrassonográfica e a sua homogeneidade (fig. 2); também determina a sua relação com as estruturas circundantes. Sua localização profunda (subaponeurotica) e\ou a presença de uma necrose central são fatores de mau prognóstico que requerem a necessidade de uma ressonância magnética que ainda permanece como a modalidade de imagem de escolha para melhor definir um tumor adiposo de tecidos moles, delinear sua localização anatômica e realizar um estadiamento pré-biópsico adequado e um procedimento cirúrgico bem planejado (fig. 3A, B) . O LPS aparece espontaneamente em alto grau de nitidez T1 que desaparece na técnica de supressão de gordura (saturação espectral ou “Fat Sat”); o lipossarcoma mixóide é suspeito na presença de zonas císticas . O tumor pode ser muito limitado, mesmo infiltrativo, porém um lipossarcoma intramuscular benigno pode ser muito infiltrativo e um tumor bem circunscrito não elimina um LPS . Na verdade, um tumor gordo deve ser considerado como um lipossarcoma até prova em contrário quando apresenta septos de mais de 2 mm de espessura e nódulos ou áreas não gordurosas . Em caso de suspeita de tumor de partes moles, deve ser feito um diagnóstico histológico preciso antes de qualquer tratamento cirúrgico que permita a excisão carcinolítica precoce em caso de malignidade. De acordo com o procedimento cirúrgico padrão, uma excisão ampla deve ser realizada cada vez que as estruturas adjacentes o permitam (eixo neurovascular). Caso as estruturas adjacentes sejam desfavoráveis, a quimioterapia neoadjuvante e a radioterapia podem ser consideradas para reduzir o tamanho do tumor. Uma ampla excisão é realizada sem a visão do tumor, com uma margem de segurança de pelo menos 2 cm previamente planejada na ressonância magnética, combinada com drenagem no eixo da abordagem cirúrgica .

Figure 2
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aspecto ultra-sonográfico de um lipoma profundo da coxa.

Figure 3
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MRI: 3A, 3B: MRI-Scan do lipossarcoma mixóide das coxas, vistas coronal (3A) e axial (3B).

A peça operatória deve ser localizada e orientada, para definir com precisão as margens da excisão. É enviada ao patologista, em estado fresco, juntamente com uma informação clínica completa e obrigatória para uma análise histológica adequada (idade, extensão, localização e profundidade do tumor, data de aparecimento e tratamento prévio); o tipo e objectivo do procedimento cirúrgico são detalhados. O LPS mixóide tem um aspecto macroscópico bem definido, sem sinais de malignidade. O exame histológico revela um tumor mixóide, de aparência benigna enganosa, pois é livre de atipias citonucleares e demonstra uma atividade mitótica muito baixa; o diagnóstico é baseado no aspecto particular da vascularização, por um lado, e na detecção completa de lipoblastos, por outro, tipicamente encontrados em tumores malignos de origem adiposa. O diagnóstico de tumores subaponeuroticos da coxa é facilmente realizado em adultos com mais de 40 anos de idade; no entanto, é aconselhável eliminar tumores benignos de aspecto mixóide e, mais especificamente, mixomas intramusculares e, num contexto pós-traumático, lipomas que apresentem alterações degenerativas mixóides ou lesões tumorais reaccionais, como a miosite proliferante. A presença de áreas de proliferação densa de células redondas pode resultar em um diagnóstico diferencial desconfortável com outros tumores malignos (melanoma, carcinoma, linfoma); o diagnóstico depende da detecção precisa de lipoblastos, possivelmente auxiliado por marcadores imunohistoquímicos (proteína S100) . Existe uma grande variedade de sistemas de pontuação histopronótica; o sistema de classificação da União Nacional de Centros de Câncer (NUCCGS) é amplamente utilizado na Europa; foi primeiramente descrito por Trojani e al. depois foi revisado por Guillou e Coindre . Este sistema de classificação é baseado em três critérios histológicos: diferenciação, número de mitoses e presença de uma necrose tumoral. O valor prognóstico da análise citogenética determina o risco de recidiva local, que é primeiramente condicionado pela qualidade da excisão cirúrgica e, em menor medida, pela classificação histológica da lesão. A análise das margens de excisão é crítica; margens de excisão que excedam um centímetro podem ser consideradas negativas; margens abaixo deste valor são consideradas como “suspeitas” ou positivas (intra-tumorais). O risco de metástase e, portanto, a taxa de sobrevivência global depende principalmente do padrão histológico. No presente caso (grau histológico 2 com mais de 10% de células redondas), a presença de um grande número de células redondas é considerada como o principal fator de previsão do prognóstico, e prevalece sobre o grau histológico, assim como a presença de margens de excisão positivas ou negativas. O LPS mixóide tem um alto risco de recorrência local (50%), enquanto o LPS mixóide puro apresenta uma taxa de 20% de metástase. No outro extremo do espectro da doença, o LPS com uma maioria de células redondas, metástase em 70% dos casos. Estas metástases surgem nos pulmões e ossos, mas também nas membranas serosas (pleura, pericárdio e peritônio). A taxa média de sobrevivência é de 80% aos 5 anos e 50% aos 10 anos, fortemente determinada pela qualidade da excisão local. O tratamento de referência local para os sarcomas de tecidos moles das extremidades inclui a combinação de cirurgia e radioterapia. A indicação deve ser discutida por uma comissão de oncologistas multidisciplinares; a cirurgia é normalmente completada por uma radioterapia adjuvante e, por vezes, por uma quimioterapia complementar de acordo com os resultados do exame patológico e a extensão geral do tumor . Uma vez concluído o curso do tratamento, inicia-se um programa de acompanhamento necessário. Os exames clínicos, de imagem (MRI Scan e TAP-Scan) são realizados a cada seis meses durante cinco anos após o tratamento, e depois anualmente durante pelo menos 5 anos após este. Como os sarcomas são tumores extremamente raros, nossa revisão da literatura mundial forneceu muito poucos estudos sobre lipossarcoma e menos ainda sobre LPS mixóide; A série publicada inclui todos os tipos de lipossarcoma e sarcomas de tecidos moles, com um protocolo terapêutico baseado no grau histológico e potenciais metástases. Apesar do aspecto clínico tranquilizador de seu tumor, nosso paciente deveria ter se beneficiado de uma investigação radiográfica e de uma biópsia pré-operatória. Além disso, seu tumor era volumoso, profundo e intramuscular. O exame histopatológico da peça operatória confirmou a malignidade com margens positivas de excisão. Dujardin confirma que a excisão isolada de um sarcoma de partes moles expõe o paciente a um risco de recidiva local de 50 a 93%, de acordo com o tipo de tumor. O prognóstico para este paciente é assim reservado, uma vez que apresentou um LPS mixóide cuja taxa de sobrevida é de 60% aos 5 anos que, além disso, foi inicialmente tratada por uma excisão marginal. Tendo em conta o tamanho do tumor (7,5 cm), as características histológicas (número de células redondas = 30%), a excisão marginal inicial e a idade jovem do paciente (50 anos), a reexcisão seguida de radioterapia adjuvante e implementação de quimioterapia complementar foi recomendada pelo comitê de oncologia, a fim de diminuir o risco de recidiva local e metástase. Para um diagnóstico histológico preciso, deveriam ter sido realizados estudos de estadiamento com ressonância magnética da coxa e uma TAP-Scan abdo-torácica, seguida de biópsia tumoral. Estes elementos teriam ajudado o comitê de oncologia a sugerir uma ampla excisão cirúrgica do tumor volumoso completada por radioterapia adjuvante .

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