Hope from Experts: Richter Transformation in Chronic Lymphocytic Leukemia

Uma discussão sobre a transformação de Richter em leucemia linfocítica crônica com Tanya Siddiqi, MD, City of Hope

Como você descreveria brevemente a leucemia linfocítica crônica?

Leucemia linfocítica crônica (CLL) é um tipo de linfoma não-Hodgkin de crescimento lento. É um cancro que surge dos glóbulos brancos do próprio paciente, conhecido como linfócitos B. Uma das células torna-se cancerosa e começa a fazer muito mais cópias de si mesma. O CLL é um tipo de cancro indolente ou de baixo grau e normalmente é tratável. Existem diferentes maneiras de controlar a doença ou mesmo de conseguir uma remissão (os sinais de linfoma desaparecem após o tratamento), mas não consideramos a CLL uma doença curável, por si só. É mais uma doença de longa duração ou crônica que vem e vai em vários pontos ao longo desta jornada.

Como é comum o CLL?

CLL é um dos cancros sanguíneos mais comuns no mundo ocidental. Aproximadamente cinco em cada 100.000 pessoas nos Estados Unidos são diagnosticadas com CLL a cada ano. Isso significa que cerca de 20.000 novos casos de CLL serão diagnosticados nos Estados Unidos em 2017.

Como a CLL é tipicamente tratada?

Existem várias abordagens que podem ser tomadas para tratar a CLL. Como a CLL é uma doença de baixo grau que não é curável, na maioria das vezes não começamos o tratamento imediatamente após o diagnóstico ser feito. Muitas vezes, observamos ativamente os pacientes por vários anos antes que o tratamento seja necessário. Esta abordagem também é conhecida como “vigilância ativa” ou “espera vigilante”, na qual a saúde geral e a doença dos pacientes são monitoradas através de visitas regulares de check-up e vários procedimentos, tais como testes laboratoriais e de imagem. Alguns pacientes nunca precisam de tratamento se tiverem uma doença que progride lentamente e que não muda muito com o tempo. Para pacientes que têm uma doença que progride mais rapidamente e que são mais sintomáticos, há certas diretrizes que usamos para determinar o momento certo para começar o tratamento. As opções de tratamento incluem quimioterapia, imunoterapia, terapia combinada, ou novas terapias direcionadas. Nos últimos anos, tem havido várias novas terapias aprovadas pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) para o tratamento de pacientes com CLL, dando aos pacientes mais opções de tratamento do que nunca, incluindo algumas terapias direcionadas que podem ser tomadas oralmente. Estas e várias outras terapias estão a ser activamente estudadas em ensaios clínicos. Eu encorajo os pacientes a considerarem os ensaios clínicos para que possam receber o tratamento mais recente, e para que possamos aprender mais sobre estes tratamentos para as gerações futuras. Para mais informação sobre os tratamentos actuais para a CLL, por favor consulte o folheto informativo sobre Leucemia Linfocítica Crónica/Plinfoma Linfocítico Pequeno ou Compreender a Leucemia Linfocítica Crónica e Linfoma Linfocítico Pequeno no website da Fundação de Investigação do Linfoma (LRF) em www.lymphoma.org/publications.

Pode descrever brevemente a transformação de Richter?

A transformação de Richter ocorre em menos de 10% dos casos de linfomas indolentes. Acontece quando as células CLL mudam ou se transformam de células indolentes, pequenas, em tipos grandes e mais agressivos. Esta transformação é mais difícil de detectar, porque infelizmente esta mudança não pode ser diagnosticada nas suas fases iniciais da forma como podemos diagnosticar a CLL. Mais comumente, a CLL transforma-se em linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), que é um linfoma não-Hodgkin mais agressivo. Raramente, a CLL também pode transformar-se em linfoma de Hodgkin ou outro tipo de linfoma agressivo.

Qual é a causa da transformação de Richter?

Não sabemos a causa exacta da transformação de Richter. Uma teoria é que existem muitas células no corpo de pacientes com linfoma que já têm o comportamento agressivo, mas que estão um pouco escondidas atrás das células CLL reais. Às vezes, essas poucas células agressivas se tornam mais fortes e assumem ou a medula óssea, os linfonodos, ou todo o corpo e se tornam muito mais difundidas, até se desenvolverem em um novo tipo de linfoma.

Qual é o curso típico de tratamento para pacientes com CLL que desenvolvem a transformação de Richter?

Quando a CLL se transforma em um linfoma de grau mais elevado, geralmente colocamos os pacientes em terapia agressiva imediatamente. Historicamente, costumávamos tentar controlar a doença com quimioterapia combinada, quimioterapia como o R-CHOP (o rituximab monoclonal de anticorpos adicionado à quimioterapia combinada), ou outro regime agressivo. Na minha experiência, se os pacientes já foram tratados com rituximab, um anticorpo monoclonal diferente chamado obinutuzumab (Gazyva) pode produzir melhores resultados quando adicionado a um regime de quimioterapia combinada como EPOCH (etoposida, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, hidroxiddaunorubicina) ou ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposida).

Existem agora alguns ensaios clínicos que estudam agentes não quimioterápicos como os anticorpos monoclonais e que os combinam com terapias específicas como o ibrutinibe (Imbruvica). Embora a nossa abordagem de quimioterapia combinada não seja ideal, muitas vezes é a melhor opção para pacientes que não são elegíveis para um ensaio clínico. No início, usamos vários ciclos de uma quimioterapia combinada para tentar induzir uma remissão. Nesse momento, para pacientes que são elegíveis para um transplante alogénico de células estaminais, tentamos um transplante para ver se conseguimos uma remissão parcial ou mesmo total.

Que conselho daria a um paciente CLL recém-diagnosticado?

Digo aos pacientes recém-diagnosticados para viverem da forma mais saudável e normal possível, porque muitas vezes as pessoas não precisam de tratamento durante muitos anos. Eu também encorajo os pacientes a fazer exercício, porque isso ajuda o sistema imunológico a lutar.

Por último, eu digo a eles para não confiarem em todas as informações que lêem ou ouvem. Às vezes, familiares e amigos bem intencionados aconselham os pacientes a tomar um suplemento que estimule o seu sistema imunológico. O problema com essa abordagem é que o linfoma surge de dentro do sistema imunológico, e não sabemos se a toma de ervas ou de medicamentos tradicionais que são impulsionadores do sistema imunológico pode realmente ajudar o cancro a crescer. Os pacientes devem definitivamente evitar tomar quaisquer produtos de venda livre que se destinam a impulsionar o sistema imunológico e devem sempre falar com a sua equipa de saúde antes de tentarem algo novo. Eu recomendo que os pacientes se conectem a uma organização respeitável, como a Lymphoma Research Foundation, para aprender mais sobre seu tipo de linfoma.

Que conselho você daria a um paciente CLL que desenvolve transformação Richter?

Dir-lhes-ia para aprenderem o máximo possível sobre a transformação Richter e para não terem medo de fazer perguntas. Quando uma transformação Richter ocorre, a situação específica do paciente determinará qual seria a melhor opção de tratamento para ele. Muitas vezes, um transplante de células estaminais é o tratamento mais indicado e é importante familiarizar-se com os riscos e benefícios do processo de transplante. O LRF é uma importante fonte de informação. Sugiro descarregar uma cópia da publicação Compreender o Processo de Transplante de Células-Tronco porque é um guia muito completo que ajudará a responder a muitas perguntas que os pacientes possam ter inicialmente. A LRF também oferece inúmeros recursos que respondem a perguntas relacionadas com várias outras opções de tratamento, as últimas pesquisas sobre a CLL e formas de lidar com todos os aspectos do diagnóstico do paciente. Além disso, a LRF oferece reuniões educativas presenciais, teleconferências, um programa de apoio de pares, bem como um aplicativo móvel muito útil chamado Focus On Lymphoma (www.FocusOnLymphoma.org). Todos estes recursos ajudarão os pacientes com linfoma a estarem bem ligados a informação especializada e a um apoio valioso.

Como está envolvido com a Fundação de Investigação do Linfoma, e porque recomendaria que os pacientes se envolvessem com a Fundação de Investigação do Linfoma?

Eu fiz apresentações de educação de pacientes através dos programas de educação presencial da LRF. É extremamente gratificante dar aos pacientes a oportunidade de fazer as suas perguntas e ajudá-los a aprender mais sobre a sua doença.

É muito importante que os pacientes com LRF se informem sobre os tratamentos mais recentes, as melhores técnicas de diagnóstico, e as opções de acompanhamento. Eu sinto que é importante que os pacientes obtenham recomendações e conselhos de um centro de câncer onde a CLL é tratada com muito mais freqüência e que tenham um conhecimento especializado em CLL. O campo de tratamento está a mudar tão rapidamente que os pacientes precisam de se manter actualizados e considerar os seus cuidados a longo prazo. Quando os pacientes são capacitados com conhecimento, eles podem defender a si mesmos muito melhor do que qualquer outra pessoa pode defender a eles. A LRF é um grande recurso para eles adquirirem esta educação e conhecimento. Eu gosto de ajudar estes pacientes dando palestras, porque penso que é muito importante para os nossos pacientes aprenderem tudo o que puderem para que possam ser os seus próprios defensores quando navegarem através do seu diagnóstico CLL e opções de tratamento.

Há mais alguma coisa que gostariam de acrescentar?

Eu penso que os ensaios clínicos são fundamentais no CLL, porque há muitas novas opções de tratamento que estão a ser testadas. Quanto mais rápido conseguirmos inscrever pacientes em ensaios e fazer as análises, mais rápido poderemos obter a aprovação da FDA para novos medicamentos para uso comercial. Isso trará mais opções de tratamento à comunidade para mais pacientes. Eu encorajo os pacientes a considerar os ensaios clínicos como sua primeira opção sempre que estiverem prontos para começar o tratamento.

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