Biópsia Oral do Tecido

Apreciações sobre a Barreira de Acesso

Uma variedade de autores propôs limites de tamanho para biópsia excisional. Dentistas gerais, dermatologistas, cirurgiões bucomaxilofaciais, otorrinolaringologistas e outros sem dúvida têm diferentes níveis de conforto e habilidade; portanto, diretrizes específicas de tamanho para biópsia incisional versus biópsia excisional têm pouco valor. Da mesma forma, os clínicos que se sentem desconfortáveis com a anatomia regional não devem realizar biópsia excisional de lesões próximas a estruturas anatômicas significativas. Quando a biópsia excisional está sendo considerada, o médico também deve estar ciente de que ela pode produzir comprometimento estético como resultado de cicatrizes ou deformidade residual. O resultado estético é particularmente preocupante quando uma lesão no lábio está próxima à borda do vermelhão.

Muitos métodos podem ser usados para coletar amostras de tecido da mucosa oral para exame histopatológico. A realização de biopsia com bisturi é o padrão e geralmente produz a amostra mais satisfatória. Outras técnicas incluem o uso de uma agulha, punção de biópsia, pinça de biópsia, laser, ou dispositivo de eletrocauterização. As agulhas podem ser apropriadas na amostragem de células de lesões em massa, mas não trazem nenhum benefício na avaliação de lesões superficiais. O eletrocautério produz dano térmico e artefato, o que dificulta a avaliação da amostra; portanto, a eletrocirurgia deve ser evitada durante a biópsia da mucosa oral. A eletrocirurgia pode ser benéfica para amplas excisões locais de malignidades intrabucais conhecidas depois que um bisturi é usado para obter atraumaticamente amostras marginais para cortes congelados.

A dióxido de carbono ou Nd:YAG laser produz uma zona de coagulação térmica menor (aproximadamente 500 µm) que a do eletrocautério (veja a imagem abaixo).

Diagrama ilustra zonas de danos térmicos causados por Diagrama ilustra zonas de danos térmicos causados por laser de dióxido de carbono.

Se um laser for usado para biópsia incisional ou excisional, uma margem de 0,5 mm deve ser mantida entre o corte e a área representativa a ser amostrada. Embora esta técnica possa resultar em boa hemostasia local e desconforto pós-operatório mínimo, está associada a potenciais deficiências, incluindo artefato térmico que pode ter um efeito adverso na interpretação histológica do espécime. O laser pode ser de grande valor no manejo da ferida deixada pela biópsia de bisturi em áreas da boca onde o fechamento é difícil ou inadequado.

Biópsia incisional

Quando se contempla a biópsia incisional, o local da biópsia deve ser cuidadosamente considerado. O princípio principal que orienta a seleção do local é a obtenção da amostra mais representativa da lesão. Muitos textos direcionam os clínicos para a periferia da lesão para incluir o tecido circundante. Esta é certamente uma abordagem apropriada para biópsia incisional de uma lesão oral ulcerada, uma vez que a própria úlcera não tem cobertura mucosa. Quando se recolhem tais lesões, uma biópsia incisional deve estender-se ao tecido circundante para assegurar que a amostra inclui a mucosa intacta da área activa na periferia. Para qualquer lesão coberta com mucosa intacta, o local de escolha da biópsia incisional é aquele que melhor representa a anomalia. Nesses casos, a amostragem periférica com inclusão de tecido saudável não é indicada, não oferece nenhuma vantagem ao patologista e pode levar a um diagnóstico errado ou subdiagnóstico da lesão. Para lesões mais extensas e/ou com aparência variada, biópsias múltiplas podem ser consideradas.

As alterações persistentes de cor e textura difusa nas superfícies da mucosa oral podem ser a expressão clínica da displasia epitelial oral. Espécimes de mucosa similarmente afetada podem produzir zonas adjacentes de displasia leve a severa, carcinoma in situ e carcinoma espinocelular microinvasivo. Este resultado levanta a questão de como um clínico sabe se as amostras de biopsia incisional são suficientes para o diagnóstico histológico mais importante de uma área difusa de alteração da mucosa. A biopsia incisional pode levar a um diagnóstico de displasia leve ou moderada, apesar da presença de câncer invasivo a milímetros do local da biopsia. Portanto, um adjunto de diagnóstico pode ser usado para guiar o clínico até o local da biópsia que provavelmente estará associado ao carcinoma in situ ou ao câncer invasivo.

Um adjunto desse tipo é a coloração com azul toluidina (cloreto de tolônio), um corante que previsivelmente mancha as mucosas afetadas e não as áreas não afetadas. Um conjunto significativo de evidências apoia a eficácia desta técnica de coloração vital como uma ferramenta para melhorar as capacidades de diagnóstico mesmo de clínicos experientes. Um protocolo recomendado começa com uma avaliação cuidadosa da lesão em questão, no primeiro dia. Os potenciais irritantes que podem provocar uma resposta inflamatória são removidos durante 2 semanas. Dentaduras soltas, manchas agudas nas cúspides ou próteses dentárias e hábitos parafuncionais podem resultar em inflamação da mucosa que pode ser clinicamente indistinguível de um câncer oral precoce.

Na visita de retorno em 14 dias, a área é reavaliada. As anomalias persistentes da mucosa, particularmente aquelas com componentes vermelhos, são coradas com o uso de uma técnica de aplicação. Algumas gotas de toluidina azul são aplicadas na lesão e na mucosa circundante. Em seguida, os pacientes enxaguam a boca várias vezes com água ou com uma solução de ácido acético suave. O dorso da língua retém alguma mancha devido ao seu contorno papilar áspero.

Nas superfícies restantes da mucosa oral, qualquer mancha escura que persista e não possa ser removida indica a necessidade de biópsia incisional. A biópsia deve ser focalizada na área de maior coloração. O azul toluidino não interfere no exame histopatológico de rotina nem dificulta o exame citológico assistido por computador das amostras da biópsia com pincel. Seguindo este protocolo, a sensibilidade e especificidade da coloração do azul de toluidina é superior a 90%. Quando aplicada adequadamente, a coloração de azul de toluidina é um teste altamente sensível e específico para carcinoma in situ e câncer oral invasivo.

Na última década, outras técnicas adjuntivas surgiram que podem facilitar a detecção precoce de lesões potencialmente malignas. Estas novas modalidades de detecção utilizam quimioluminescência ou autofluorescência tecidual para aumentar a capacidade do clínico de visualizar áreas de alterações mucosas suspeitas. Estes métodos destinam-se a servir como auxiliares de diagnóstico e são adjuvantes do exame oral táctil e visual padrão. Eles são baseados no conceito de que os tecidos da mucosa com alterações displásicas têm diferentes perfis de absorção e reflectância quando expostos a várias formas de energia luminosa.

Sistemas baseados em luz quimioluminescente (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) utilizam a aplicação de uma fonte de luz difusa quimioluminescente para visualizar mucosa oral anormal não visível sob luz incandescente normal. Após um enxaguamento oral com ácido acético a 1% para remover resíduos superficiais e dessecar ligeiramente a mucosa oral, as células com estrutura nuclear anormal são supostamente refletidas preferencialmente pela luz azul-branco de baixa energia emitida. Sob iluminação, o epitélio normal absorve a luz, parecendo azul claro, enquanto o tecido anormal reflete a luz e aparece branco, com margens mais nítidas, mais distintas. O azul toluidino, discutido acima, é usado como uma mancha para auxiliar na avaliação posterior da lesão (veja a imagem abaixo).

ViziLite kit. Kit ViziLite.

Sistemas baseados em autofluorescência de tecidos (VELscope) dependem da exposição do epitélio oral a comprimentos de onda de luz específicos para produzir uma emissão de energia sob a forma de fluorescência. O mecanismo proposto para esta fluorescência está relacionado com padrões reflexivos e absorventes devido aos fluoróforos que ocorrem naturalmente no tecido da mucosa oral. Esta fluorescência é variável e é afetada por mudanças no metabolismo e estrutura dos tecidos. Além disso, a presença de hemoglobina, dilatação dos vasos e inflamação no tecido examinado pode afetar sua aparência. A iluminação dos tecidos orais com o dispositivo VELscope (veja abaixo) faz com que a mucosa normal emita uma luz verde pálida, enquanto a mucosa anormal parece escura na apresentação.

VELscope machine. VELscope machine.

Embora estas modalidades possam ser adjuvantes úteis na detecção de lesões orais, o método de avaliação mais definitivo para tecido potencialmente maligno ainda é uma biópsia que fornece ao patologista uma amostra adequada de tecido em que a arquitetura foi preservada.

Zonas grandes e difusas de alteração mucosa persistente requerem biópsias incisionais múltiplas. Observação próxima e/ou biópsia repetida são indicadas para áreas diagnosticadas como displasia leve ou moderada. Displasia grave, carcinoma in situ e câncer invasivo devem ser tratados usando os princípios da cirurgia oncológica.

A administração de anestésico local para biópsia incisional é geralmente simples e direta. Uma pequena quantidade de anestésico local infiltrado em uma área periférica à lesão proporciona anestesia adequada em quase todas as situações. Para não distorcer a lesão, o anestésico não deve ser injetado diretamente na mesma. Teoricamente, a injeção direta também pode resultar em uma semeadura inadvertida de células mais profundas nos tecidos. O uso criterioso de um agente vasoconstritor na solução anestésica melhora a hemostasia local e pode ser útil quando indicado.

Os requisitos mínimos para uma amostra adequada variam um pouco de acordo com a natureza da entidade patológica. Como princípio geral, é desejável incluir tecido subjacente ao epitélio e remover uma cunha de tamanho manejável. Portanto, uma profundidade mínima de 3 mm, comprimento mínimo de 3-6 mm, e largura mínima de 1-2 mm, como mostrado abaixo, são aconselhados.

Aquisição de uma amostra na biópsia incisional. Aquisição de uma amostra na biópsia incisional.

Como na biópsia de excisão, dispositivos de sucção devem ser usados com cuidado ou completamente evitados para evitar a perda inadvertida da amostra. Se necessário, uma ponta de sucção coberta com gaze mantém o campo livre.

Pode surgir um problema logístico quando a biópsia incisional é necessária para uma área particularmente pequena de anormalidade da mucosa. Isto pode acontecer quando o diferencial inclui um ou mais diagnósticos que exigem um tratamento mais agressivo, incluindo uma excisão mais ampla. Nesse caso, fornecer uma amostra adequada pode ser impossível sem eliminar qualquer evidência visível da lesão original. Dada a potencial necessidade de tratamento adicional, recomenda-se uma sutura não reabsorvível no local da biópsia para marcar a localização da lesão.

Biópsia Excisional

Dando um diagnóstico diferencial que inclua apenas entidades benignas, o clínico pode optar por remover uma lesão na sua totalidade. Como indicado anteriormente, o tamanho da lesão é apenas um dos vários fatores que podem afetar a decisão de realizar a biópsia excisional. A localização da lesão, a natureza da sua ligação ao tecido subjacente, a acessibilidade da lesão e a anatomia regional contribuem para a decisão. Massas pequenas, pedunculadas e exóticas em áreas acessíveis são excelentes candidatas à biópsia excisional.

Os métodos preferidos para a administração de anestesia local são os blocos regionais ou de campo, que são realizados por meio de infiltração periférica à lesão. Grande parte da mucosa oral é facilmente deslocável, e um assistente pode precisar estabilizar a área usando um instrumento ou seus dedos. Técnicas de estabilização e tração específicas para as diversas áreas anatômicas dentro da cavidade oral são discutidas em Considerações Técnicas.

Como na biópsia incisional, dispositivos de sucção devem ser usados com cautela ou completamente evitados durante a biópsia excisional para evitar a perda inadvertida do espécime. Se necessário, uma ponta de sucção coberta com gaze mantém o campo livre.

Quando a biópsia excisional é planejada, as linhas de excisão devem garantir que toda a lesão seja removida. Duas incisões formando uma elipse são feitas ao redor da lesão com a lâmina angulada em direção à lesão. Estas incisões produzem um espécime em forma de cunha que é mais profundo sob o centro da lesão e deixa uma ferida que é simples de fechar. Veja a imagem abaixo.

O encerramento é facilitado pelo desenvolvimento de uma elipse que é 3 vezes mais longa do que larga, como mostrado abaixo.

Vista de cima (topo) e em secção transversal (fundoVista de cima (topo) e em secção transversal (fundo) mostra o espécime em forma de cunha com uma relação comprimento/largura de 3:1.

Os méritos relativos das excisões perpendiculares e paralelas no lábio devem ser considerados antes de se pegar uma lâmina. Entre os fatores que impactam nesta escolha estão o tamanho e a posição da lesão em relação à borda do vermelhão e a necessidade de criar uma cunha três vezes maior que a sua largura.

Diagrama mostra as excisões elípticas paralelas e Diagrama mostra as excisões elípticas paralelas e perpendiculares ao longo eixo do lábio.

Em geral, as feridas elípticas devidamente desenhadas podem ser fechadas facilmente; contudo, dependendo da localização do local da biópsia e do tamanho da ferida, o enfraquecimento da mucosa pode ajudar a produzir um fecho sem tensão.

Biópsia de aspiração de agulha fina

Patientes com massas de tecido mole mais profundas podem beneficiar da biópsia de aspiração de agulha fina (FNAB) para verificar a presença de células que sugerem malignidade. O FNAB é raramente utilizado na cavidade oral; entretanto, alguns autores descrevem o uso do FNAB no diagnóstico de cavidade oral e lesões orofaríngeas.

Nesta técnica, uma agulha fina e oca é inserida na massa para extrair células que, após serem coradas, serão examinadas ao microscópio. A aspiração fina da agulha é feita lavando primeiro a cavidade oral com peróxido de hidrogênio diluído ou clorexidina por cerca de 60 segundos. O tecido ou cavidade a ser amostrado é então preparado com anestesia tópica. O anestésico local com vasoconstritor é então injetado ao redor da base da lesão em sua periferia. Múltiplas passagens para dentro, mas não além, da lesão são então realizadas com uma agulha de calibre 22, de 1,5 polegada, e uma amostra é obtida por pressão negativa. O material dentro da seringa é espalhado em uma lâmina e fixado.

As vantagens do FNAB sobre a biópsia aberta podem incluir evitar danos desnecessários às estruturas vitais, baixo risco de infecção e conforto do paciente. As desvantagens do FNAB podem incluir altas taxas de falsos-negativos, espaço insuficiente na cavidade bucal para realizar adequadamente os movimentos necessários para aspirar o material e dificuldade para fixar a lesão. Uma revisão da literatura revela uma ampla gama de taxas de falsos-negativos para FNAB.

FNAB tem sido usado tanto em lesões de tecidos moles quanto em lesões de tecidos duros na cavidade oral. Pode desempenhar um papel na avaliação de lesões mais profundas, que têm um alto índice de suspeita de malignidade. Nessas situações, um resultado positivo de FNAB confirma a presença de células malignas e pode excluir a necessidade de uma amostragem mais invasiva do tecido. Claramente, um resultado FNAB negativo nesse contexto exigiria procedimentos diagnósticos adicionais.

Manuseio de espécimes

As amostras cirúrgicas obtidas com qualquer uma das técnicas de biópsia discutidas acima devem ser manuseadas apropriadamente. Durante o procedimento de biópsia, a lesão é agarrada com uma pinça Allis ou fixada com uma sutura de tracção (ver imagem abaixo).

Sutura de tracção. Sutura de tracção.

O uso de qualquer instrumento que esmague a amostra torna o trabalho do patologista mais difícil, se não impossível. A amostra deve ser retirada do campo e colocada em uma solução de formalina a 10%. O volume de formalina deve ser pelo menos 20 vezes o volume da amostra.

Testes especiais podem exigir que uma segunda amostra seja submetida em uma solução diferente. Por exemplo, no diagnóstico de lesões possivelmente relacionadas a um processo auto-imune, estudos imunofluorescentes podem ser de valor, além da hematoxilina padrão e da coloração de eosina. Os espécimes para testes de imunofluorescência direta devem ser submetidos em solução de Michel.

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