Qué eficacia tiene la acupuntura para reducir el dolor debido a la fascitis plantar? | Rob Kettenburg

DISCUSIÓN

Los cuatro estudios recuperados tenían distintos métodos de aplicación de la terapia de acupuntura. Dos estudios (Ebrahim et al y Kumnerddee et al) habían utilizado la electroacupuntura, que se refiere a la aplicación de corriente eléctrica a las agujas de acupuntura.(9,11) Kumnerddee et al señalaron que no se realizó ninguna manipulación manual de la aguja(9) mientras que Ebrahim et al no indicaron si se realizó una manipulación manual.(11) Los otros dos estudios habían utilizado la aguja seca,(8,10) que es la acupuntura estándar con agujas estériles sin ninguna corriente eléctrica. En ambos estudios se realizó una manipulación manual de las agujas para obtener la sensación «Deqi», que se caracteriza por ser un dolor sordo, un entumecimiento o una pesadez.

Zhang et al compararon la acupuntura en sitios reales frente a sitios simulados.(8) Ambos tipos de sitios eran distales y contralaterales a la zona de la fascitis plantar. Los participantes del grupo de tratamiento recibieron agujas en el punto de acupuntura Daling (PC7), situado en el lado palmar del antebrazo, en el punto medio del pliegue de la muñeca. Se supone que este punto de acupuntura es específico para el dolor de talón. Además del dolor de talón, este punto de acupuntura también se utiliza para otras afecciones dolorosas, como el dolor de estómago, el dolor de pecho o cardíaco y el dolor de cabeza. Los participantes del grupo simulado recibieron agujas en el acupoint Hegu (LI4), situado entre el primer y el segundo hueso metacarpiano. Se supone que el LI4 tiene propiedades analgésicas y se utiliza habitualmente para el dolor dental, el dolor de cabeza y la analgesia general. Se eligió el LI4 como punto de control porque estaba cerca del PC7 y tiene propiedades analgésicas. Se utilizaron métodos idénticos de punción tanto en el PC7 como en el LI4. Los dos estudios restantes utilizaron la acupuntura en las zonas afectadas de la fascia plantar sin ningún punto de acupuntura distal;(9,11) Kumnerddee et al utilizaron de 2 a 6 agujas, mientras que Ebrahim et al no mencionaron el número de agujas utilizadas. Karagounis et al utilizaron tanto la fascia plantar como los acupoints distales (hasta 12 acupoints de una lista de 20 acupoints) en su brazo de tratamiento(10) Esta primera combinación de acupoints se utilizó durante seis sesiones consecutivas. Si no se registraba ninguna mejoría, se realizaba otro examen clínico para elegir puntos alternativos para las diez sesiones siguientes.

Zhang et al compararon un acupoint conocido por ser específico para el dolor de talón frente a un acupoint simulado con propiedades analgésicas generales.(8) Los otros tres estudios, en cambio, compararon un acupoint local con la terapia conservadora estándar.(9-11) La terapia estándar incluía hielo, estiramientos, ejercicios de fortalecimiento y plantillas prefabricadas. De los tres estudios, uno tenía un tercer brazo de tratamiento que incluía pacientes en los que sólo se utilizaban plantillas prefabricadas.(11) Kumnerddee et al permitieron a los participantes utilizar analgésicos orales de rescate,(9) mientras que Karagounis et al incluyeron el antiinflamatorio no esteroideo diclofenaco (75 mg dos veces al día durante 15 días) como parte del tratamiento estándar.(10) Mientras tanto, Ebrahim et al desaconsejaron específicamente a sus participantes que iniciaran cualquier tratamiento nuevo durante el ensayo, como la medicación antiinflamatoria,(11) y Zhang et al, aunque aconsejaron a los participantes que se abstuvieran de otras formas de tratamiento, solicitaron que se les informara de cualquier uso analgésico necesario por parte de los participantes.(8)

En el estudio de Karagounis et al, los 38 participantes eran atletas recreativos masculinos, activos y amateurs, con edades comprendidas entre los 32 y los 41 años, que practicaban su deporte preferido 2-3 veces a la semana.(10) Dos estudios reclutaron participantes que eran predominantemente mujeres y tenían entre 31 y 62 años de edad, de sus respectivos departamentos de rehabilitación ambulatoria y ortopédica.(9,11) Se encontró que Zhang et al hicieron anuncios sobre su estudio en los periódicos locales y en varios centros comunitarios para el reclutamiento de participantes.(8) Su cohorte de estudio estaba formada predominantemente por mujeres de entre 44 y 52 años.

En el estudio de Kumnerddee et al, los criterios de inclusión incluían el fracaso de al menos seis semanas de tratamiento conservador (como medicación, talonera y ejercicios de estiramiento).(9) Ebrahim et al no mencionaron si los participantes habían realizado algún tratamiento estándar antes de la acupuntura, pero excluyeron a los participantes si habían recibido una inyección de corticosteroides en los últimos tres meses.(11) Al mismo tiempo, se animó a los pacientes a no iniciar ningún tratamiento nuevo durante el ensayo, como la medicación antiinflamatoria, pero el estudio no mencionó si alguien acabó haciéndolo. Zhang et al informaron de que la mayoría de los participantes habían recibido algún tipo de tratamiento antes de entrar en el ensayo, pero no especificaron la naturaleza de dicho tratamiento.(8) Karagounis et al afirmaron que ninguno de sus participantes había recibido ningún tratamiento previo.(10)

Para la medición de los resultados, tres estudios utilizaron la escala visual analógica (EVA).(8,9,11) Karagounis et al utilizaron la Escala de Dolor/Discapacidad por Fascitis Plantar (PFPS),(10) ya que podía administrarse en cualquier entorno y podía diferenciar entre el dolor de la fascia plantar y otras patologías causantes del dolor de talón. También permitía a los médicos realizar un análisis más descriptivo y exclusivo del dolor de la fascia plantar para la evaluación del tratamiento terapéutico que con la EAV de 100 puntos. Curiosamente, este último estudio seguía incluyendo la EVA como parte de su evaluación.

Karagounis et al informaron de que tres pacientes del grupo de tratamiento tenían dolores de cabeza y mareos, mientras que uno tenía pérdida de fuerza en las piernas y un leve edema local alrededor de la zona de punción.(10) Kumnerddee et al señalaron que tres pacientes tuvieron dolor después del tratamiento.(9) Zhang et al informaron de varias reacciones adversas distintas del dolor, como un edema leve alrededor de la zona de punción (PC7: 2, LI4: 5), hematomas (PC7: 4, LI4: 5) y un paciente con una «sensación de angustia» en el pecho.(8)

Los estudios revisados mencionaron brevemente que sus respectivos acupuntores eran profesionales bien formados y con experiencia,(10) un practicante de medicina china registrado con dos años de experiencia clínica,(8) y un fisiatra que había completado un curso de formación de dos años en China con seis años adicionales de experiencia en acupuntura.(9) Sólo Ebrahim et al no mencionaron las cualificaciones de su acupunturista.(11)

El diseño de los ensayos clínicos para demostrar la especificidad de los acupuntos planteó varios retos, ya que la acupuntura suele incluir múltiples acupuntos. Aunque puede haber un efecto específico para un grupo de acupuntos, no es posible aislar el efecto terapéutico a un solo acupoint.(8) Además, dado que el mecanismo de la acupuntura no está claro, un acupoint de control elegido arbitrariamente o un no acupoint puede producir de hecho las mismas respuestas fisiológicas y tener la misma eficacia que el acupoint de prueba. Por lo tanto, para examinar la especificidad de los acupuntos, sería deseable comparar los estudios en los que el tratamiento se llevó a cabo utilizando un único acupoint con un mecanismo de acción distinto.

El número de participantes (rango 23-53) fue pequeño en todos los estudios y los tipos de controles empleados variaron. Sólo un estudio (Zhang et al) estudió la acupuntura real frente a la simulada en sitios distales a la fascia plantar(8). Los otros tres estudios no incluyeron la acupuntura simulada, sino que compararon la acupuntura con modalidades de tratamiento estándar, por lo que no se pudo realizar el cegamiento de los participantes; esto puede haber introducido un sesgo de expectativa y de evaluación. Karagounis et al. utilizaron tanto la fascia plantar como los puntos de acupuntura distales, y permitieron un cambio en el número de puntos de acupuntura después de seis sesiones de terapia si no se producía ninguna mejoría.(10)

Sólo dos estudios indicaron sus criterios para la consecución de una terapia de acupuntura adecuada.(8,10) En estos estudios, los participantes sintieron la sensación «Deqi» y esto se aceptó como indicación de la profundidad exitosa de la punción de la aguja. Un estudio opinó que las escasas diferencias estadísticas entre sus dos grupos en los intervalos de tres y seis meses posteriores al tratamiento pueden deberse a la naturaleza autolimitada de la enfermedad o a que los participantes habían recibido otras modalidades de tratamiento durante el período de seguimiento.(8) Tampoco se documentó el lavado de los medicamentos analgésicos antes de la inscripción. El alivio también puede haberse debido a respuestas psicológicas y fisiológicas no específicas, como un efecto analgésico generalizado no intencionado en el acupoint simulado que fue casi tan eficaz como el tratamiento en el acupoint real. Además, el sistema de puntuación utilizado en la lista Delphi asume que cada criterio tiene la misma ponderación, pero esto puede no ser necesariamente cierto.

Se han propuesto varios mecanismos para explicar los efectos analgésicos de la acupuntura, como la inhibición del dolor por parte de los opioides centrales,(12) el sistema de control inhibitorio nocivo difuso (DNIC)(13) y la antiinflamación.(14,15) El proceso de inserción de agujas en cualquier parte del cuerpo puede aliviar el dolor a través de los mecanismos de los opioides o del DNIC,(12,16) y la acción antiinflamatoria de la acupuntura puede generalizarse en todo el cuerpo. De hecho, a menudo se plantea la cuestión de si las agujas deben insertarse en lugares específicos para obtener el mejor efecto. Además, sólo unos pocos estudios han demostrado la especificidad de un acupoint en condiciones dolorosas;(17,18) la mayoría de los estudios han demostrado la especificidad del acupoint en condiciones no dolorosas.(19-23)

La estimulación prolongada o repetida habitúa a las neuronas del tálamo a un estado de hiperexcitabilidad, lo que conduce a un estado de dolor crónico.(24) En estas circunstancias, la estimulación de acupuntos específicos puede alterar la excitabilidad de las neuronas hiperexcitables del foco talámico. Curiosamente, el centro del pliegue de la muñeca en la cara palmar, donde se encuentra el PC7, es un sitio anatómico espejo del talón.

Los estudios han sugerido que, dado que el sistema opioide endógeno y los mecanismos DNIC son de acción rápida y corta, estos mecanismos pueden no contribuir de forma importante al inicio lento y al curso temporal gradual de los efectos analgésicos de la acupuntura (12,25). Por ejemplo, el efecto observado para PC7 en el tratamiento del dolor de talón podría ser antiinflamatorio, en lugar de una acción analgésica, que se observó anteriormente para LI4.(26,27)

Se han propuesto varias teorías para explicar los efectos de la electroacupuntura. Además de la inflamación provocada por la fascitis plantar, la afección causa dolor miofascial debido al desarrollo de puntos gatillo en los músculos del pie. Los investigadores han sugerido que estos puntos pueden ser desactivados por la acupuntura, con la estimulación eléctrica proporcionando un efecto «aditivo».(28,29) La desactivación de los puntos gatillo también podría aliviar la estimulación nociva, dando lugar a la sensibilización central en la médula espinal y el sistema nervioso central. Dado que existen pruebas científicas que apoyan un vínculo entre la estimulación eléctrica de los puntos de acupuntura y la liberación de endorfinas, estos investigadores también teorizaron que la electroacupuntura podría activar el sistema de alivio del dolor del cuerpo, aumentando la concentración de endorfinas en el sistema nervioso central y disminuyendo la cantidad de señales de dolor que llegan al nivel de la médula espinal.(30,31)

El presente estudio no estuvo exento de limitaciones. Dado que un solo autor realizó esta revisión, no se puede descartar la posibilidad de un sesgo en la selección y valoración de los estudios, que podría haber influido en sus resultados. Además, sólo se utilizaron dos bases de datos para las búsquedas bibliográficas y sólo se investigaron los estudios publicados en lengua inglesa.

A pesar de sus limitaciones, los mensajes clave que se desprenden de este estudio son:

  • Se recomiendan más estudios con tamaños de muestra más grandes que comparen placebos inertes, como la acupuntura simulada, el tratamiento convencional y un grupo de control puro sin tratamiento como brazos paralelos.

  • Estos estudios deben aplicar métodos uniformes y coherentes de aplicación de la acupuntura durante todo el curso del estudio.

  • Debe facilitarse información detallada sobre las cualificaciones y la experiencia de los acupuntores participantes.

  • La duración del estudio debe ampliarse a un mínimo de seis meses para estudiar los efectos a más largo plazo de la acupuntura.

  • Debería considerarse un mejor sistema de clasificación para medir la calidad de los estudios que no pueden garantizar el cegamiento del evaluador y los participantes, como es el caso de la acupuntura, en lugar de intentar encajar dichos estudios en los sistemas de clasificación existentes. Podría diseñarse un sistema de clasificación modular que permita una configuración que se adapte al tipo de estudio que se intenta realizar.

  • Los futuros estudios podrían incluir medidas objetivas de la curación de la fascitis plantar y de la eficacia del tratamiento, como la medición ultrasonográfica del grosor de la fascia plantar, además de las puntuaciones de la EAV.

  • Las futuras investigaciones relacionadas con la acupuntura deberían considerar el uso de las directrices de presentación de informes de STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010.(32) Estas proporcionan una lista de comprobación detallada para garantizar la integridad, la transparencia, la exactitud de la interpretación y la replicabilidad.

  • Para futuras revisiones, las bases de datos de investigación chinas, como la base de datos Chinese Academic Literature y Wanfang Data, podrían incluirse en la búsqueda de artículos relacionados. Estas bases de datos no inglesas se excluyeron en la presente revisión, ya que el autor no domina el idioma chino.

En conclusión, la acupuntura puede ser una modalidad de tratamiento segura y eficaz para el tratamiento a corto plazo de la fascitis plantar. Cuatro estudios han demostrado una reducción significativa del dolor durante 4-8 semanas de tratamiento en comparación con el tratamiento estándar o la acupuntura simulada. Sin embargo, la heterogeneidad de estos estudios limita la formación de una conclusión definitiva con respecto a la eficacia de la acupuntura para reducir el dolor en pacientes con fascitis plantar a más largo plazo, y se requiere más investigación.

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