Ventricular Tachycardia Originating from Moderator Band: New Perspective on Catheter Ablation

Abstract

59-letnia kobieta została skierowana do ośrodka z obciążeniami w postaci idiopatycznego częstoskurczu komorowego (IVT). Mapowanie elektroanatomiczne ujawniło złożony, frakcjonowany, wysokoczęstotliwościowy potencjał o długim czasie trwania, poprzedzający początek zespołu QRS w IVT. Rzeczywistym punktem końcowym ablacji, oprócz ustąpienia częstoskurczu indukowalnego, było ustąpienie bloku przewodzenia potencjału Purkinjego w czasie rytmu zatokowego. W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (TTE) cewnik dystalny zlokalizowano na paśmie moderatorskim (MB). W obu miejscach wprowadzenia MB dostarczano jedynie nawodniony prąd o częstotliwości radiowej, który może całkowicie wyeliminować IVT.

1. Wprowadzenie

Idiopatyczny częstoskurcz komorowy (IVT) pojawia się zwykle u pacjentów bez strukturalnej choroby serca lub zaburzeń elektrycznych. Czynniki wyzwalające przedwczesne zespoły komorowe (PVCs) i częstoskurcz komorowy są zlokalizowane głównie w drodze odpływu prawej i lewej komory, w układzie włókien Hisa-Purkinjego oraz na zastawkach przedsionkowo-komorowych. Niektóre obszary, takie jak mięśnie brodawkowate i przednia ściana prawej komory, są również odpowiedzialne za wyzwalanie PVCs i IVT. Mimo że wcześniejsze badania wykazały skuteczność ablacji prądem o częstotliwości radiowej w przypadku większości IVT, niewielka liczba IVT pochodzących z rzadkich okolic jest trudna do ablacji, a także niedoceniana. Anter i wsp. opisali pierwszy przypadek VF wywodzącego się z pasma moderatorskiego (MB), struktury, o której nigdy wcześniej nie myślano, że ma związek z arytmią. Następnie Sadek i wsp. podsumowali niewielką serię IVT wywodzących się z MB. Oba te badania opisywały różne cele ablacji, co wymaga dalszej dyskusji. W niniejszej pracy opisano IVT pochodzący z MB poddany ablacji cewnikowej z precyzyjnie określonym celem.

2. Opis przypadku

59-letnia, uprzednio zdrowa kobieta została skierowana do ośrodka z powodu powtarzających się od 6 lat kołatań serca. W ciągu ostatnich 12 dni objawy nasiliły się, a nawet raz wystąpiły omdlenia w domu. W badaniu holterowskim EKG wykonanym w miejscowym szpitalu stwierdzono 29854 komorowe zaburzenia rytmu (17% wszystkich pobudzeń serca), w tym 3444 epizody nieutrwalonego częstoskurczu komorowego, 754 sprzężenia komorowe i 1654 pojedyncze przedwczesne ektopowe pobudzenia komorowe. Początkowe leczenie doustnymi lekami antyarytmicznymi (amiodaron i propafenon) było nieskuteczne.

Wstępne badania obejmowały podstawowe EKG, prawidłowe badanie krwi, badanie radiologiczne klatki piersiowej, echokardiogram i koronarografię. Częsty jednoogniskowy inicjujący IVT miał unikalną morfologię charakteryzującą się wzorcem bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) z bardzo późnym przejściem przedsercowym i lewą osią górną (ryc. 1).

Rycina 1
Dwunastoodprowadzeniowy zapis EKG IVT.

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjentkę poddano badaniu elektrofizjologicznemu i ablacji, podczas gdy leki antyarytmiczne wstrzymano na 2 półlecia. Mapowanie endokardialne prawej komory (RV) wykonano za pomocą otwartego cewnika z irygowaną końcówką o średnicy 3,5 mm (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) i systemu mapującego CARTO (Carto, Biosense Webster). Przezklatkowe badanie echokardiograficzne (TTE) stosowano w celu określenia anatomii, ułatwienia mapowania i oceny kontaktu podczas ablacji. Używano systemu do mapowania elektroanatomicznego CARTO (Biosense Webster). Spontaniczne PVCs/IVT były identyfikowane i mapowane w przypadku ich obecności za pomocą mapowania aktywacji. Złożony, frakcjonowany potencjał wysokiej częstotliwości o długim czasie trwania 57 milisekund, poprzedzający początek zespołu QRS arytmogennego VT o 23 milisekundy, został zmapowany w miejscu najwcześniejszej aktywacji mięśnia sercowego (Rycina 2(b)). Potencjał ten był systematycznie mapowany od środkowej części RV przy przegrodzie dolnej, wzdłuż mięśnia brodawkowatego do wstawki w koniuszku RV i przedłużenia do przegrody międzykomorowej (ryc. 3(a) i 3(b)) przez MB. Mapowanie stymulacji wykazało, że morfologia zespołu QRS stymulacji jest identyczna z zespołem QRS klinicznego VT (ryc. 2(a)). Anatomiczne miejsce najwcześniejszej aktywacji oraz lokalizacja dystalnego cewnika znajdowały się w MB, co uwidoczniono w badaniu TTE (ryc. 3(c)).



Rycina 2
(a) Mapowanie stymulacji wykazało, że morfologia zespołu QRS stymulacji jest identyczna z zespołem QRS klinicznego IVT (wewnątrz czerwonej ramki). (b) Złożony frakcjonowany potencjał wysokiej częstotliwości o długim czasie trwania 57 milisekund, poprzedzający początek zespołu QRS w IVT o 23 milisekundy. (c) Blok przewodzenia potencjału Purkinjego (czerwona strzałka) obserwowano podczas rytmu zatokowego po udanej ablacji podczas pierwszego zabiegu.



Rycina 3
(a) Cewnik ablacyjny w najwcześniejszym miejscu aktywacji na MB przy użyciu fluoroskopii. (b) Mapowanie elektroanatomiczne wykazało, że strefa ablacji (czerwone punkty) została umieszczona w miejscu najwcześniejszej aktywacji w środkowej części RV przegrody dolnej. (c) Ablacja w miejscu najwcześniejszej aktywacji na MB (czerwona strzałka) pod kontrolą TTE; cewnik ablacyjny (żółta strzałka) umieszczono w miejscu wprowadzenia przegrody do MB. RAO: prawy przedni skośny; LAO: lewy przedni skośny.

Prąd ablacyjny o częstotliwości radiowej (RFCA) dostarczano z mocą 30 W w trybie kontrolowanej mocy przy temperaturze 43°C i prędkości przepływu normalnej soli fizjologicznej wynoszącej 17 mililitrów na godzinę. RFCA podawano w miejscu wkłucia wolnej ściany wzdłuż MB, co może skutecznie zakończyć VT, z blokiem przewodzenia potencjału Purkinjego obserwowanym podczas rytmu zatokowego (ryc. 2(c)). Podczas stymulacji programowej i wlewu izoproterenolu (10 μg/min) nie udało się wywołać arytmii komorowej. W ciągu następnych 120 dni, aż do wypisu do domu bez leków antyarytmicznych, u pacjentki nie wystąpiły kolejne epizody IVT, ale wystąpiły nieliczne bezobjawowe PVC. Trzy miesiące później pacjentka była ponownie hospitalizowana z powodu nawracających objawowych częstoskurczów. W powierzchniowym EKG stwierdzono, że morfologia nawracającego częstoskurczu komorowego nie zmieniła się w stosunku do pierwotnego. Chorego poddano drugiej ablacji, w której zastosowano podobny system mapowania i energię ablacji jak w pierwszym zabiegu. Podczas zabiegu zastosowano również TTE w celu uwidocznienia i naprowadzenia cewnika na kontakt z MB. W odróżnieniu od pierwszego zabiegu, RFCA podawano w miejscu wkłucia w przegrodzie międzykomorowej wzdłuż MB, a punktem końcowym było ustąpienie bloku przewodzenia potencjału Purkinjego podczas rytmu zatokowego oraz ustąpienie częstoskurczu indukowalnego. Pacjentka nie miała kolejnych epizodów IVT w ciągu następnych 15 miesięcy aż do wypisu do domu bez leków antyarytmicznych.

3. Dyskusja

MB jest częścią trabekulacji przegrody międzykomorowej, podtrzymuje mięsień brodawkowaty przedni zastawki trójdzielnej i łączy mięsień brodawkowaty przedni z wolną ścianą komory. Uważano, że jest to struktura chroniąca przed nadmiernym zwężeniem RV, stąd nazwa „moderator”. Rola MB jako części układu przewodzącego serca wiąże się z prawym pęczkiem przedsionkowo-komorowym, gdyż włókna tkanki przewodzącej przesuwają się w kierunku koniuszka komory przed wejściem do mięśnia brodawkowatego przedniego. Morfologia i topologia MB charakteryzowała się znacznym zróżnicowaniem. Możliwość związku między nieprawidłowościami morfologii i topologii MB a komorowymi zaburzeniami rytmu serca wymaga dalszych badań.

W badaniach histologicznych MB zidentyfikowano kępki komórek przewodzących i duże ilości włókien mięśniowych. Tkankę przewodzącą stanowiły kępki komórek Purkinjego, otoczone włóknami mięśnia sercowego . Bogate unerwienie autonomiczne MB może przyczyniać się do mechanizmu jego arytmogenności. W naszym doniesieniu blok przewodzenia potencjału Purkinjego obserwowano po czasowym przerwaniu IVT.

Informacje na temat częstości występowania, cech EKG i wyników ablacji MB PVCs są ograniczone. W artykule Antera i wsp. opisano przypadek 59-letniego mężczyzny z idiopatyczną burzą migotania komór (VF). Jak wykazała echokardiografia wewnątrzsercowa (ICE), ablacja prądem o częstotliwości radiowej w MB, rejestrująca najwcześniejszy potencjał Purkinjego oddzielony od lokalnego elektrogramu, okazała się skuteczna. Autor uważał, że czynnik wyzwalający pochodzi z sieci Purkinjego w RV, ponieważ ablacja na najwcześniejszym potencjale Purkinjego zakończyła się sukcesem. Częściowo zgadzamy się z tym poglądem. My również podczas ablacji rejestrowaliśmy potencjał Purkinjego, którego blok przewodzenia obserwowaliśmy po czasowym przerwaniu IVT. Jednak ablacja jedynie docelowego potencjału Purkinjego była niewystarczająca do przerwania VT. Złożone frakcjonowane potencjały o wysokiej częstotliwości i długim czasie trwania, poprzedzające początek zespołu QRS arytmogennego VT, były właśnie celem ablacji, co sugeruje, że mechanizm mikroreentry między układem Purkinjego a połączonymi mięśniami sercowymi jest uzasadniony. Sadek i wsp. stwierdzili, że MB jest źródłem PVC u 10 pacjentów z VA mapowanymi do MB, z których u 7 wystąpił VF indukowany PVC. VA pochodzące z MB mają morfologię LBBB z osią lewej górnej płaszczyzny czołowej, ostrym załamkiem QRS w odprowadzeniach przedsercowych i stosunkowo wąską szerokością QRS. Arytmia komorowa MB charakteryzuje się nie tylko późnym przejściem przedsercowym, zwykle za odprowadzeniem V4, ale również przejście to jest zawsze późniejsze niż w przypadku zatokowego zespołu QRS. Morfologia QRS czasami zmieniała się w trakcie ablacji, co sugeruje zmianę miejsca wyjścia. Miejsce skutecznej lokalizacji ablacji wzdłuż MB było zmienne, obejmowało wstawkę przegrodową, trzon MB oraz wstawkę wolno-ścienną. U 60% pacjentów z PVC pochodzącymi z MB konieczne było wykonanie drugiego zabiegu ablacji po upływie kilku dni do kilku miesięcy od pierwszego zabiegu. Z naszych doświadczeń z dwoma zabiegami ablacji wynika, że w celu całkowitego wyeliminowania IVT należy wykonać ablację zarówno wstawki przegrodowej, jak i wstawki wolnej ściany MB. Prawdziwym punktem końcowym ablacji było, obok ustąpienia częstoskurczu indukowalnego, ustąpienie bloku przewodzenia potencjału Purkinjego w czasie rytmu zatokowego. Racjonalnym wytłumaczeniem tych obserwacji jest fakt, że MB pochodzący z IVT ma dwa ujścia: przez wstawkę przegrodową i wstawkę wolnościenną MB. Ablacja tylko jednej wstawki prowadziłaby do bloku przewodzenia potencjału Purkinjego i przejściowego ustąpienia częstoskurczu komorowego. Ablacja obu wprowadzeń MB jest konieczna do całkowitego wyeliminowania IVT z zanikiem bloku przewodzenia potencjału Purkinjego.

Kontakt i stabilność cewnika są kluczowe dla powodzenia ablacji. ICE jest najskuteczniejszym sposobem wizualizacji MB podczas ablacji, który jest szeroko stosowany do ablacji na mięśniach brodawkowatych. W naszym doniesieniu z powodzeniem zastosowaliśmy TTE do wizualizacji i prowadzenia cewnika w celu zapewnienia kontaktu i stabilności podczas ablacji, co jest bardzo opłacalne dla pacjenta. Stwierdziliśmy, że MB i cewnik mogą być dynamicznie monitorowane podczas ablacji, co ma znaczenie dla ablacji MB nie tylko w miejscu wprowadzenia przegrody, ale również w miejscu wprowadzenia wolnej ściany. Krioablacja i technologia siły nacisku mogą być przydatne do osiągnięcia większego sukcesu podczas ablacji MB .

Medyczna terapia MB pochodzącego z IVT jest ograniczona. Lidokaina, sedacja, propafenon i amiodaron są nieskuteczne w przypadku MB pochodzącego z IVT przed ablacją cewnikową. Chinidyna i propafenon wydają się być skuteczne w przypadku PVC pochodzących z MB po ablacji cewnika bez VT i VF. Ponieważ VF jest powszechnie wykrywany lub wywoływany, jak wcześniej donoszono, brakuje doniesień o możliwości zastosowania terapii z użyciem wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD) w prewencji wtórnej lub nawet pierwotnej przed i po nieudanej ablacji cewnika. Konieczne jest przeprowadzenie w przyszłości badań na dużej próbie. Rokowanie w przypadku MB pochodzącego z IVT bez jakiejkolwiek terapii jest niepewne. Sugerujemy jednak, że leczenie interwencyjne powinno być stosowane w celu zapobiegania złośliwym zaburzeniom rytmu serca, w tym zatrzymaniu krążenia. I chociaż ablacja cewnikowa wydaje się skuteczna w eliminacji IVT, to nadal pozostaje pytanie, czy najpierw należy zastosować ICD, czy ablację cewnikową.

Interesy konkurencyjne

Autorzy deklarują, że nie mają żadnych interesów konkurencyjnych.

Wkład autorów

Dr Jin-yi Li i Jing-bo Jiang w równym stopniu przyczynili się do powstania tej pracy.

Leave a Reply

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.