Superior Mesenteric Artery Syndrome: A Case Report of Two Surgical Options, Duodenal Derotation and Duodenojejunostomy

Abstract

Zespół tętnicy krezkowej górnej (SMA) jest rzadką przyczyną niedrożności dwunastnicy, a jego postępowanie jest zwykle zachowawcze z żywieniem przez zgłębnik nosowo-jelitowy. Patofizjologia wiąże się z utratą poduszki tłuszczowej pomiędzy tętnicą krezkową górną a aortą brzuszną. Powoduje to zmniejszenie kąta między tymi dwoma naczyniami do mniej niż 20 stopni i w konsekwencji ucisk trzeciej części dwunastnicy. Postępowanie chirurgiczne polega zwykle na laparoskopowej duodenojejunostomii. Dwa przypadki w naszej serii miały dwie różne procedury chirurgiczne z dobrymi wynikami u obu pacjentów. Postępowanie chirurgiczne u każdego pacjenta powinno być ustalane na podstawie jego własnych zalet, niezależnie od standardu opieki.

1. Wprowadzenie

Chirurgiczne leczenie zespołu tętnicy krezkowej górnej (superior mesenteric artery, SMA) w dobie współczesnej jest zarezerwowane dla przypadków refrakcyjnych z medycznego punktu widzenia.

Żywienie przez jednojelito jest zwykle pierwszą linią leczenia i uważa się, że stanowi bardziej trwałą alternatywę bez towarzyszącej chorobowości chirurgicznej.

Gdy wymagana jest operacja, laparoskopowe zespolenie dwunastniczo-jelitowe jest obecnie standardem postępowania. Jego skuteczność w ciągu 5 lat obserwacji wynosi ponad 90 procent.

Przedstawiamy dwa przypadki zespołu SMA z różnymi podejściami chirurgicznymi, z których oba zakończyły się sukcesem. Zabieg Strong’a w pierwszym przypadku był obserwowany przez ponad cztery lata, bez towarzyszących zachorowań i z całkowitym ustąpieniem objawów.

W drugim przypadku nie mogliśmy wykonać zabiegu Strong’a z powodu wcześniejszej subtotalnej kolektomii wykonanej u pacjentki z powodu zapalenia jelita grubego. Wykonano u niej duodenojejunostomię. Jej obserwacja przez ostatnie dwa lata przebiegała bez zakłóceń.

2. Opis przypadku pierwszego

45-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłaszała się z bólem brzucha przez ostatnie dwa lata i towarzyszącym mu niezamierzonym zmniejszeniem masy ciała o 60 kg.

Nie wystąpiły zmiany w jej nawykach jelitowych, ale miała wymioty poposiłkowe około 30 minut po każdym posiłku. Wymioty były zabarwione żółcią.

Nie było skojarzenia z bólem pokarmowym.

Piła okazjonalnie i była regularnym palaczem. Nie miała żadnej innej znaczącej historii medycznej lub chirurgicznej i żadnych znanych alergii.

Jej badanie fizykalne było normalne. W przeszłości była badana przez wielu lekarzy bez znaczących wyników klinicznych.

Wyniki krwi i USG jamy brzusznej były prawidłowe.

Późniejszy gastroskop był również prawidłowy.

Dalsze obrazowanie radiologiczne z posiłkiem baru i kontynuacją wykazało zatrzymanie kontrastu w trzeciej części dwunastnicy (rysunek 1).

Rycina 1
Ucisk trzeciej części dwunastnicy (pomarańczowa strzałka) z opóźnieniem pasażu kontrastu (opis przypadku pierwszego).

Późniejsze badanie tomografii komputerowej (TK) wykazało ostry kąt (16.9 stopni) między tętnicą krezkową górną a aortą, co potwierdziło rozpoznanie (ryc. 2 i 3).

Rycina 2
TK (widok osiowy) z uciskiem dwunastnicy (niebieska strzałka) między aortą a tętnicą krezkową górną (pomarańczowe strzałki) (opis przypadku pierwszego).
Rycina 3
CT widok strzałkowy ukazujący kąt 16,9 stopnia między tętnicą krezkową górną a aortą (opis przypadku pierwszy).

Po obszernej dyskusji z pacjentką i jej rodziną zdecydowała się ona na operację zamiast leczenia zachowawczego. Nie chciała podjąć próby żywienia przez zgłębnik nosowo-jelitowy lub całkowitego żywienia pozajelitowego (TPN) w okresie przejściowym.

Pozostała nieugięta w kwestii operacji nawet po skierowaniu do drugiego chirurga.

Z powodu braku doświadczenia chirurga w laparoskopowej duodenojejunostomii, jak również w laparoskopowej procedurze Strong’a, pacjentce zaproponowano otwartą laparotomię zwiadowczą.

Śródoperacyjnie stwierdziliśmy ucisk dwunastnicy na trzecią część z powodu tętnicy krezkowej górnej (ryc. 4). Stwierdzono również obecność węzłów chłonnych w okolicy trzeciej części dwunastnicy, dlatego śródoperacyjnie podjęto decyzję o wykonaniu procedury Strong’a, a nie duodenojejunostomii. Wykonano również biopsję wycinającą jednego węzła chłonnego.

Rycina 4
Wgłobienie tętnicy krezkowej górnej w trzeciej części dwunastnicy (niebieska strzałka) (opis przypadku pierwszego).

Patologia węzła chłonnego potwierdziła histiocytozę zatokową i pacjentka została skierowana do hematologa. Hematolog zdecydował się na zachowawcze leczenie histiocytozy ze względu na samoograniczający się charakter choroby.

Pacjentka wróciła do zdrowia bez komplikacji. Po operacji odzyskała 30 funtów wagi w ciągu sześciu miesięcy. Była również w stanie tolerować pełne posiłki bez poposiłkowych wymiotów.

W czasie czteroletniej obserwacji objawy ustąpiły, a jej jedynym chirurgicznym schorzeniem była przepuklina pachwinowa, którą dwa lata później naprawiono za pomocą siatki.

3. Opis przypadku drugiego

44-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłosiła się z bólem brzucha, utratą masy ciała, nudnościami i wymiotami. Cierpiała również na przewlekłą biegunkę. Trwała ona od dwóch lat po subtotalnej kolektomii i zespoleniu krętniczo-kątniczym.

Ta subtotalna kolektomia była spowodowana zapaleniem jelita grubego wywołanym przez Clostridium difficile, które nie reagowało na antybiotyki.

Kobieta używała również medycznej marihuany do kontroli bólu z powodu alergii na opiaty.

Medyczne leczenie biegunki było nieskuteczne.

Historia medyczna pacjentki obejmowała depresję i migrenowe bóle głowy, które były dobrze kontrolowane lekami.

Tomografia komputerowa wykazała ucisk trzeciej części dwunastnicy, jak również ostry kąt (14,7 stopnia) między tętnicą krezkową górną a aortą brzuszną (ryc. 8 i 9). Postawiono diagnozę zespołu tętnicy krezkowej górnej, którą potwierdzono wykonując badanie barytowe i badanie kontrolne (ryc. 7).

Po rozmowie z pacjentem uzyskano świadomą zgodę na laparotomię zwiadowczą. Postępowanie nieoperacyjne nie było brane pod uwagę, biorąc pod uwagę jej długotrwałe problemy z biegunką w wyniku pierwotnej operacji z powodu zapalenia jelita grubego.

Śródoperacyjnie pacjentka miała oczywisty ucisk trzeciej części dwunastnicy (Rycina 10). Początkowo po mobilizacji zgięcia dwunastniczo-jelitowego podjęto próbę derotacji dwunastnicy (procedura Strong’a). Śródoperacyjnie doprowadziło to do niedokrwienia jelita z powodu malrotacji krezki w wyniku wcześniejszego zespolenia ileosigmoidalnego po subtotalnej kolektomii. Odstąpiono od procedury Strong’a i wykonano duodenojejunostomię Roux-en-Y (ryc. 11).

Wyleczenie pacjentki przebiegało bez powikłań i została ona wypisana do domu.

Dwuletnia obserwacja wykazała całkowite ustąpienie objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego.

4. Dyskusja

Zespół tętnicy krezkowej górnej (SMA) jest rzadką przyczyną niedrożności jelita cienkiego. Diagnozę potwierdza utrata kąta między tętnicą krezkową górną a aortą brzuszną do mniej niż 20 stopni .

Dystans między tymi dwoma naczyniami jest również mniejszy niż 6 mm (normalny dystans wynosi 8-12 mm) .

To właśnie ta utrata skośności powoduje ucisk trzeciej części dwunastnicy, ponieważ przebiega ona między tętnicą krezkową górną a aortą od prawej do lewej strony (ryc. 5).

Ryc. 5
Zespół tętnicy krezkowej górnej (SMA). Tętnica krezkowa górna powstaje z przedniego odcinka aorty na poziomie trzonu kręgu L1. Jest ona otoczona tkanką tłuszczową i limfatyczną i rozciąga się w kierunku ogonowym pod ostrym kątem do krezki. U większości pacjentów prawidłowy kąt między tętnicą krezkową górną a aortą wynosi od 38 do 65 stopni. Zespół tętnicy krezkowej górnej charakteryzuje się uciskiem trzeciej części dwunastnicy z powodu zwężenia przestrzeni pomiędzy tętnicą krezkową górną a aortą i jest spowodowany przede wszystkim utratą krezkowej poduszki tłuszczowej. Z zespołem tętnicy krezkowej górnej, kąt między tętnicą krezkową górną a aortą może być zwężony do zaledwie 6 stopni (Case Report One) (patrz ).

While leczenie medyczne pozostaje popularnym podejściem nie było wystarczającej kontynuacji zarządzania chirurgicznego . Operacja jest zwykle rozważana w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego.

Historycznie postępowanie chirurgiczne obejmowało trzy procedury, a mianowicie procedurę Strong’a (rycina 6), duodenojejunostomię lub gastrojejunostomię .

Rycina 6
Procedura Strong’a. Procedura Strong’a mobilizuje dwunastnicę poprzez rozdzielenie więzadła Treitz’a. Po zmobilizowaniu połączenia dwunastniczo-jelitowego dwunastnicę umieszcza się na prawo od tętnicy krezkowej górnej (opis przypadku pierwszego) (patrz ).

Rycina 7
Ucisk dwunastnicy na trzecią część (pomarańczowa strzałka) na mączce barowej i follow through (opis przypadku drugiego).
Rycina 8
Ucisk dwunastnicy na tomografii komputerowej (niebieska strzałka) pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną (pomarańczowe strzałki) (opis przypadku drugiego).
Rycina 9
Widok strzałkowy TK ukazujący kąt 14,7 stopnia między SMA a aortą (opis przypadku drugiego).
Rycina 10
Ucisk dwunastnicy w części trzeciej (niebieska strzałka) i zmobilizowane zgięcie DJ (żółta strzałka) (opis przypadku drugiego).

Rycina 11
Zakończona duodenojejunostomia (jelito czcze, pomarańczowa strzałka) (opis przypadku drugiego).

Wykonanie gastrojejunostomii jest zwykle podejmowane w obecności dystocji żołądkowej, która spowodowała gastroparezę i opóźnienie opróżniania żołądka.

Laparoskopowa duodenojejunostomia jest obecnie chirurgiczną procedurą z wyboru z odsetkiem powodzenia wynoszącym ponad 90 procent w długim okresie .

Procedura Strong’a ma odsetek niepowodzeń wynoszący ponad 25 procent i nie jest obecnie zalecana. Jej trwałość w długim okresie została jednak dobrze wykazana .

Implantacja naczyniowa tętnicy krezkowej górnej jest stosowana tylko w ostateczności ze względu na towarzyszącą jej chorobowość.

W pierwszym przypadku nie można było wykonać duodenojejunostomii z powodu obecności węzłów chłonnych wokół zgięcia dwunastniczo-jelitowego (DJ). Śródoperacyjnie nie można było ustalić etiologii limfadenopatii, więc podjęto decyzję o niewykonywaniu chirurgicznego zespolenia.

Zabieg Strong’a (Rycina 6) obejmuje derotację embrionalnej rotacji jelita cienkiego. Ta chirurgiczna malrotacja powoduje, że dwunastnica jest ustawiona na prawo od linii środkowej pacjenta po zmobilizowaniu zgięcia krzyżowego.

Umieszcza ją to następnie bocznie w stosunku do kąta skośnego między tętnicą krezkową górną a aortą brzuszną.

W drugim przypadku poprzednia operacja pacjenta uniemożliwiła wykonanie zabiegu Strong’a, ponieważ malrotacja dwunastnicy spowodowała niedrożność jelita z powodu niezamierzonego skręcenia przy poprzednim zespoleniu krętniczo-kątniczym. Spowodowało to niedokrwienie z powodu zamknięcia dopływu krwi do krezki.

W zamian wykonano duodenojejunostomię Roux-en-Y.

Te dwa przypadki wyraźnie pokazują, że nie ma standardowego podejścia do tej patologii i że każdy pacjent musi być oceniany na własną korzyść.

Nie ma polityki „jeden rozmiar dla wszystkich”. Procedura Strong’a, choć nie jest już standardem postępowania, jest nadal realną alternatywą chirurgiczną z możliwymi do wykazania wynikami długoterminowymi. Postępowanie chirurgiczne powinno być przeprowadzone dopiero po uzyskaniu ostatecznej diagnozy. W celu uwidocznienia niedrożności dwunastnicy w jej trzeciej części niezwykle ważne jest wykonanie dedykowanej tomografii komputerowej z posiłkiem barytowym. Konieczna jest szeroka dyskusja z pacjentką i jej rodziną na temat opcji chirurgicznych, ponieważ żadna opcja chirurgiczna nie jest odpowiedzią i może nastąpić zmiana w przeprowadzonej operacji, jak pokazano w drugim przypadku.

Zgoda

Obaj pacjenci podpisali dokument świadomej zgody na publikację. Może on zostać dostarczony, jeśli jest to wymagane.

Konkurencyjne interesy

Autor oświadcza, że nie ma żadnych konkurencyjnych interesów.

.

Leave a Reply

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.