REBOA Time

30 stycznia 2020

REBOA Time

Written byMatt Astin REBEL Crit Medical Category: Resuscytacja, Uraz

Zastosowanie resuscytacyjnej wewnątrznaczyniowej balonowej okluzji aorty (REBOA) jest od kilku lat gorącym tematem na ostrzu resuscytacji urazowej. Ale kto, u kogo i kiedy powinien wykonywać tę procedurę? W wyniku REBOA dochodzi do niedokrwienia tkanek, a następnie do urazu reperfuzyjnego, dysfunkcji narządów i potencjalnej zapaści sercowo-naczyniowej. Chociaż odpowiedni dobór pacjentów jest najważniejszy, system opieki, który otacza tę procedurę, jest kluczowy dla zminimalizowania opóźnień do ostatecznej kontroli krwotoku, a także niedokrwiennego obrażeń związanych z okluzją aorty.

W 2018 roku American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) i American College of Emergency Physicians (ACEP) opublikowali wspólne oświadczenie dotyczące klinicznego zastosowania REBOA2. Oświadczenie to spotkało się z dużą krytyką ze strony środowiska medycyny ratunkowej i opieki krytycznej. Z tego powodu opublikowano zmienione oświadczenie z innymi zaleceniami1. Zatem, co mówi to oświadczenie i jak różni się od oświadczenia z 2018 roku?

Ogólne spostrzeżenia:

  • Brak wysokiejBrak dowodów wysokiej klasy wykazujących, że REBOA poprawia wyniki lub przeżycie (Brak danych klasy I lub II) w porównaniu ze standardowym leczeniem ciężkiego krwotoku urazowego
  • Większość pacjentów z hipotensją po urazie odpowie na resuscytację i nie będzie wymagać okluzji aorty Należy zachować ostrożność przy porównywaniu pacjentów ze wstrząsem krwotocznym wymagających nagłych procedur kontroli krwotoku z REBOA i bez REBOA, ponieważ istnieje tendencja selekcyjna do stosowania REBOA u pacjentów, którzy nie reagują na resuscytację, co utrudnia to porównanie, zwykle faworyzuje inne środki kontroli krwotoku
  • Większość dostępnych dowodów opisuje jedynie krótkoterminowe wyniki pacjentów w początkowym okresie resuscytacji i zaniedbuje opóźnione powikłania i śmiertelność
  • Również, większość danych w USA pochodzi z niewielkiej liczby ośrodków urazowych z dużym doświadczeniem w stosowaniu REBOA i wyniki te nie mogą być uogólnione na wszystkie amerykańskie EDs
  • REBOA jest narzędziem, które powinno być stosowane tylko w celu tymczasowej resuscytacji wybranych pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu z powodu nieściśliwego krwotoku z tułowia, jako część większego systemu, który obejmuje resuscytację kontrolującą uszkodzenia, definitywną kontrolę krwotoku i opiekę pooperacyjną (REBOA nie jest urządzeniem do definitywnej kontroli krwotoku)
  • Zaktualizowane zalecenia nie uwzględniają stosowania REBOA przez wojsko amerykańskie ani nie odnoszą się do potencjalnych wskazań do stosowania REBOA poza pacjentami z krwotokiem urazowym
  • Użytkowanie REBOA:

    • Może być stosowany w przypadku urazowego krwotoku zagrażającego życiu poniżej poziomu przepony u pacjentów we wstrząsie krwotocznym opornych na resuscytację
    • Nie zapewnia długoterminowej przewagi w zakresie przeżycia, gdy jest stosowany w przypadku urazowego krwotoku.długoterminowej przewagi w zakresie przeżycia w przypadku stosowania w traumatycznym zatrzymaniu krążenia w porównaniu z opieką standardową
    • Przeciwwskazane w przypadku dużego krwotoku w klatce piersiowej i tamponady osierdzia
    • Niewystarczające dane dotyczące stosowania REBOA w populacjach pediatrycznej i geriatrycznej

    Powikłania:

    • Przedłużające się niedokrwienie może prowadzić do powikłań śmiertelnych lub uszkodzenia rdzenia kręgowego
    • Uszkodzenie reperfuzyjne może prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek i niewydolności wielonarządowej
    • Powikłania mechaniczne mogą wystąpić w przypadku dostępu przez tętnicę udową, a także urazów aorty i tętnicy biodrowej (przerwanie tętnicy, rozwarstwienie,
    • Nadmuchanie balonu może spowodować pęknięcie balonu i/lub jatrogenne uszkodzenie aorty
    • Przedłużające się próby uzyskania dostępu naczyniowego mogą opóźnić ostateczne opanowanie krwotoku

    Wytyczne dotyczące stosowania i wdrażania:

    • Wymagane jest podejście zespołu wielodyscyplinarnego zapewniające ciągłość opieki od ED przez OIT. Wszyscy członkowie zespołu są zobowiązani do przestrzegania protokołów specyficznych dla środowiska opieki i wszyscy członkowie zespołu muszą być zaznajomieni z REBOA w całym kontinuum opieki
    • „REBOA powinien być zakładany wyłącznie przez chirurga lub interwencjonistę odpowiedzialnego za ostateczne opanowanie krwotoku lub przez lekarza przeszkolonego i wykwalifikowanego w REBOA w bezpośredniej konsultacji z lekarzem, który zapewni ostateczne opanowanie krwotoku.”
    • Najczęstszym krokiem ograniczającym tempo jest bezpieczne i skuteczne kaniulowanie tętnicy udowej wspólnej (CFA) u pacjentów z hipowolemią. Wymagane jest użycie ultrasonografii (preferowana metoda) lub chirurgiczne odcięcie
    • Cewniki o mniejszej średnicy (<8 French) są związane z mniejszą liczbą powikłań w kończynach

    • Strefa 1 (dystalna aorta piersiowa) jest stosowana w przypadku ciężkiego krwotoku wewnątrzbrzusznego lub zaotrzewnowego. Nie powinien być stosowany, jeśli nie można przejść do ostatecznego opanowania krwotoku w ciągu 15 minut. Całkowity czas okluzji aorty >30 min jest związany ze zwiększonymi powikłaniami niedokrwiennymi i ryzykiem śmiertelności
    • Strefa 3 (dystalna aorta brzuszna) jest stosowana w przypadku izolowanego krwotoku z miednicy, połączenia lub proksymalnej kończyny dolnej, który nie nadaje się do zastosowania opaski uciskowej. Należy dążyć do uzyskania czasu niedokrwienia mniejszego niż 30 minut, ale nie większego niż 60 minut

    • Brak wystarczających danych do zastosowania częściowej okluzji lub przerywanego napełniania/opróżniania balonu.
    • Czujna ocena perfuzji kończyn dolnych musi mieć miejsce przed w trakcie i po okluzji aorty i usunięciu osłonki przez co najmniej 24 godziny po usunięciu osłonki

    Systemy opieki:

    • Jeśli nie można rozpocząć definitywnej kontroli krwotoku w zalecanym powyżej czasie, systemy nie powinny stosować REBOA
    • Nie zaleca się przenoszenia pacjentów z REBOA do innych placówek
    • W skrajnie rzadkich okolicznościach, w których pacjenci z REBOA mają natychmiastowy dostęp do transportu i w których system może spełnić powyższe cele czasowe dla okluzji aorty do rozpoczęcia definitywnej kontroli krwotoku (<15min dla Strefy 1; <30min dla Strefy 3) można rozważyć transfer międzyszpitalny (Powinno to obejmować politykę bezpośredniego transportu na salę operacyjną lub do oddziału intensywnej terapii, z pominięciem ED)
    • Przedszpitalne użycie REBOA w USA nie jest zalecane (Istnieją ograniczone dane dotyczące przedszpitalnego REBOA w systemach z zespołami kierowanymi przez lekarzy, które nie przekładają się bezpośrednio na większość obecnych systemów EMS w USA)
      • W WYJĄTKOWO RZADKICH okolicznościach, jeśli lekarz doświadczony w zakładaniu REBOA, jest na miejscu zdarzenia, a system EMS we współpracy z systemem urazowym może spełnić zalecane okna czasowe od momentu zamknięcia aorty do rozpoczęcia ostatecznej kontroli krwotoku (<15min Strefa 1; <30min Strefa 3) można rozważyć przedszpitalne REBOA

    Różnice w stosunku do 2018 Statement:

    • Większy wkład lekarzy medycyny ratunkowej (ze szkoleniem w zakresie opieki krytycznej i bez niego)
    • Dodatkowy wkład klinicystów przedszpitalnych, osób zaangażowanych w transport opieki krytycznej i lekarzy wojskowych
    • Sprecyzowanie dotyczące kompetencji w przeciwieństwie do specjalizacji w umiejscowieniu REBOA
      • Od oświadczenia konsensusu z 2018 r.: REBOA powinien być wykonywany wyłącznie przez chirurga ostrej opieki, chirurga naczyniowego lub radiologa interwencyjnego przeszkolonego w REBOA. EM physicians without critical care training should not perform REBOA
      • From the 2019 Consensus Statement: „REBOA powinien być umieszczony wyłącznie przez chirurga lub interwencjonistę odpowiedzialnego za ostateczną kontrolę krwotoku lub przez lekarza przeszkolonego i wykwalifikowanego w REBOA w bezpośredniej konsultacji z lekarzem, który zapewni ostateczną kontrolę krwotoku.”
    • Rozszerzenie i zdefiniowanie wymagań dotyczących kursów szkoleniowych w celu skutecznego stosowania REBOA (Bardzo ograniczone i podkreślające tylko NAJLEPSZY kurs w oświadczeniu z 2018 r.)

    Bottom Line:

    REBOA jest użytecznym narzędziem w leczeniu zagrażającego życiu, nieulegającego kompresji traumatycznego krwotoku wewnątrzbrzusznego u starannie wybranych pacjentów. Jest to metoda bardzo zasobochłonna i stanowi jedynie terapię pomostową, podobnie jak ECMO. REBOA wymaga skoordynowanej pracy zespołowej, aby doprowadzić pacjenta z oddziału ratunkowego do ostatecznego opanowania krwotoku i opieki pooperacyjnej. To nowe oświadczenie otwiera tę procedurę dla lekarzy medycyny ratunkowej, którzy mogą odbyć szkolenie i stać się częścią tych zespołów, aby pomóc w ratowaniu życia naszych pacjentów.

    EXPERT Komentarz:

    Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
    Assistant Professor or Emergency Medicine and Critical Care
    Department of Emergency Medicine
    Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
    Philadelphia, Pennsylvania
    Twitter: @ResusOne

    To był zaszczyt być zaangażowanym w ten proces jako przedstawiciel ACEP. Pojawiła się znaczna ilość rozczarowań i frustracji związanych z początkowym oświadczeniem, które miało dobre intencje, ale w opinii wielu osób było zbyt wąskie. Druga iteracja była wynikiem znacznej ilości pracy włożonej w przegląd dostępnych danych o ograniczonej jakości, po którym nastąpiła dyskusja przy okrągłym stole oparta na dowodach. REBOA to procedura o niskiej częstotliwości, ale wysokiej awaryjności, dlatego należy pamiętać o jej stosowaniu u odpowiedniego pacjenta w odpowiednim systemie – tylko dlatego, że MOŻNA to zrobić, nie oznacza, że należy.

    Zrewidowane oświadczenie podkreśla niektóre kluczowe obszary zastosowania i ma na celu przede wszystkim skupienie się na kompetencjach, w przeciwieństwie do wymuszania podejścia silosowego, jak miało to miejsce w pierwszym oświadczeniu. Chciałbym podkreślić, że kluczową częścią tego jest nie tyle to, kto to robi, ale jaki jest system opieki, w którym to się robi. Ostatecznie, pacjent potrzebuje ostatecznej kontroli krwotoku w krótkim czasie od okluzji – czy myślałeś o logistyce tego? Wdrożenie tego, podobnie jak w przypadku podobnych procedur o wysokiej ostrości i niskiej częstotliwości, wymaga wielodyscyplinarnego podejścia zarówno do szkolenia, jak i wdrożenia. To, mam nadzieję, jest to, co nowe oświadczenie podkreśla najbardziej.

    Nadal uczymy się i udoskonalamy nasze podejście do REBOA. To, co uważaliśmy za słuszne 5 lat temu, teraz może już nie być zupełnie takie samo. Jest wielu naiwniaków i kilku zbyt gorliwych zwolenników. Czy to jest dla wszystkich? Nie. Czy istnieje podzbiór pacjentów, którzy umarliby bez tego? Tak. Wyzwaniem jest dowiedzieć się, czy twój system ma znaczącą liczbę tych ostatnich pacjentów, aby uzasadnić rozwój i wykorzystanie tego dla ciebie. Dokonaj oceny potrzeb. Porozmawiaj z kolegami. Sprawdź, czy jest to odpowiednie rozwiązanie dla Twoich pacjentów. Jeśli to zrobisz, te wytyczne mogą pomóc Ci w odpowiedzialnym postępowaniu. Z naszej strony będziemy nadal korygować wytyczne w miarę pojawiania się nowszych dowodów.

    1. Bulger EM et al. Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians and The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
    2. Brenner M et al. Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and The American College of Emergency Physicians (ACEP) Regarding the Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

    Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

    Cite this article as: Matt Astin, „Czas REBOA”, blog REBEL EM, 30 stycznia 2020 r. Dostępne pod adresem: https://rebelem.com/reboa-time/.
    Poniższe dwie zakładki zmieniają treść poniżej.

    • Bio
    • Najnowsze posty

    Mój profil na TwitterzeMój profil na Google+Mój Profil LinkedIn

    Matt Astin

    Asystent Kliniczny Medycyny Ratunkowej/Medycyny Wewnętrznej w Medical Center of Central Georgia

    REBEL EM Associate Editor and Author

    Mój profil na TwitterzeMój Profil Google+Mój profil LinkedIn

    Latest posts by Matt Astin (zobacz wszystkie)

    • The ARREST Trial: ECMO or EC-No for Refractory Cardiac Arrest? – 4 marca 2021
    • Czy wazopresory obwodowe powodują zbyt wiele powikłań? – Grudzień 21, 2020
    • Czas REBOA – Styczeń 30, 2020

    .

    Leave a Reply

    Dodaj komentarz

    Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.