Jak skuteczna jest akupunktura w zmniejszaniu bólu spowodowanego zapaleniem powięzi podeszwowej? | Rob Kettenburg

DISCUSSION

Cztery odnalezione badania miały różne metody stosowania terapii akupunkturą. Dwa badania (Ebrahim i wsp. oraz Kumnerddee i wsp.) stosowały elektroakupunkturę, która odnosi się do zastosowania prądu elektrycznego do igieł akupunkturowych.(9,11) Kumnerddee i wsp. zauważyli, że nie wykonywano ręcznej manipulacji igłą(9), podczas gdy Ebrahim i wsp. nie stwierdzili, czy wykonywano ręczną manipulację.(11) Pozostałe dwa badania stosowały suche igłowanie,(8,10) które jest standardową akupunkturą z użyciem sterylnych igieł bez prądu elektrycznego. Oba te badania obejmowały ręczną manipulację igłami w celu uzyskania wrażenia „Deqi”, które charakteryzuje się tępym bólem, drętwieniem lub ciężkością.

Zhang i wsp. porównywali akupunkturę w prawdziwych i pozorowanych miejscach.(8) Oba rodzaje miejsc były dystalne i kontralateralne w stosunku do obszaru zapalenia powięzi podeszwowej. Uczestnicy w grupie leczonej otrzymali igłowanie akupunktu Daling (PC7), który znajduje się na dłoniowej stronie przedramienia w środkowym punkcie fałdu nadgarstka. Ten akupunkt jest rzekomo specyficzny dla bólu pięty. Oprócz bólu pięty, ten akupunkt jest również używany do innych bolesnych warunków, takich jak ból brzucha, ból w klatce piersiowej lub serca, i ból głowy. Uczestnicy w grupie pozorowanej otrzymali igłowanie na akupunkcie Hegu (LI4), który znajduje się pomiędzy pierwszą i drugą kością śródręcza. Uważa się, że LI4 ma właściwości przeciwbólowe i jest powszechnie stosowany w przypadku bólu zębów, głowy i ogólnej analgezji. LI4 został wybrany jako punkt kontrolny, ponieważ znajduje się w pobliżu PC7 i ma właściwości przeciwbólowe. Zastosowano identyczne metody igłowania zarówno w PC7, jak i LI4. W pozostałych dwóch badaniach zastosowano akupunkturę w miejscach powięzi podeszwowej, bez żadnych dystalnych akupunktów;(9,11) Kumnerddee i wsp. użyli 2-6 igieł, natomiast Ebrahim i wsp. nie podali liczby użytych igieł. Karagounis i wsp. użyli zarówno powięzi podeszwowej jak i dystalnych akupunktów (do 12 akupunktów z listy 20 akupunktów) w swoim ramieniu terapeutycznym.(10) Ta pierwsza kombinacja akupunktów była używana przez sześć kolejnych sesji. Jeśli nie odnotowano poprawy, przeprowadzono kolejne badanie kliniczne, aby wybrać alternatywne punkty na kolejne dziesięć sesji.

Zhang i wsp. porównali akupunkt znany jako specyficzny dla bólu pięty z pozorowanym akupunktem o ogólnych właściwościach przeciwbólowych.(8) Pozostałe trzy badania, z drugiej strony, porównywały miejscowy akupunkt ze standardową terapią zachowawczą.(9-11) Standardowa terapia obejmowała lód, rozciąganie, ćwiczenia wzmacniające i prefabrykowane wkładki. Spośród tych trzech badań, jedno miało trzecie ramię terapeutyczne obejmujące pacjentów, u których stosowano jedynie prefabrykowane wkładki.(11) Kumnerddee i wsp. zezwolili uczestnikom na stosowanie doustnych ratunkowych leków przeciwbólowych,(9) podczas gdy Karagounis i wsp. ustalili, że włączyli niesteroidowy lek przeciwzapalny diklofenak (75 mg dwa razy dziennie przez 15 dni) jako część standardowej terapii.(10) Tymczasem Ebrahim i wsp. wyraźnie odradzali swoim uczestnikom rozpoczynanie jakiegokolwiek nowego leczenia w trakcie badania, takiego jak przyjmowanie leków przeciwzapalnych,(11) a Zhang i wsp. doradzając uczestnikom wstrzymanie się od innych form leczenia, prosili o poinformowanie ich o każdym koniecznym zastosowaniu leków przeciwbólowych przez uczestników.(8)

W badaniu Karagounisa i wsp. wszyscy 38 uczestnicy byli aktywnymi, amatorskimi sportowcami rekreacyjnymi płci męskiej w wieku 32-41 lat, którzy uprawiali preferowany sport 2-3 razy w tygodniu.(10) Dwa badania rekrutowały uczestników, wśród których przeważały kobiety w wieku 31-62 lat, z odpowiednich poradni rehabilitacyjnych i oddziałów ortopedycznych.(9,11) Stwierdzono, że Zhang i wsp. zamieścili ogłoszenia o swoim badaniu w lokalnej prasie i w różnych ośrodkach społecznych w celu rekrutacji uczestników.(8) W badanej przez nich kohorcie przeważały kobiety w wieku 44-52 lat.

W badaniu Kumnerddee i wsp. kryteria włączenia obejmowały niepowodzenie co najmniej sześciotygodniowej terapii zachowawczej (takiej jak leki, poduszka pod piętę i ćwiczenia rozciągające).(9) Ebrahim i wsp. nie wspomnieli, czy uczestnicy stosowali jakiekolwiek standardowe leczenie przed akupunkturą, ale wykluczyli uczestników, którzy otrzymali zastrzyk z kortykosteroidu w ciągu ostatnich trzech miesięcy.(11) Pacjenci byli jednocześnie zachęcani, aby nie rozpoczynali żadnego nowego leczenia podczas badania, takiego jak przyjmowanie leków przeciwzapalnych, ale badanie nie wspomina, czy ktokolwiek ostatecznie to zrobił. Zhang i wsp. podali, że większość uczestników otrzymywała jakąś formę leczenia przed przystąpieniem do badania, ale nie określili charakteru tego leczenia.(8) Karagounis i wsp. podali, że żaden z ich uczestników nie był wcześniej leczony.(10)

Do pomiaru wyników trzy badania wykorzystały wizualną skalę analogową (VAS).(8,9,11) Karagounis i wsp. wykorzystali Skalę bólu/niewydolności Plantar Fasciitis (PFPS),(10) ponieważ mogła być ona stosowana w każdym otoczeniu i mogła różnicować pomiędzy bólem powięzi podeszwowej a innymi patologiami powodującymi ból pięty. Umożliwiła ona również lekarzom przeprowadzenie bardziej opisowej i wyłącznej analizy bólu powięzi podeszwowej w celu oceny postępowania terapeutycznego niż w przypadku 100-punktowej skali VAS. Co ciekawe, to ostatnie badanie nadal uwzględniało VAS jako część swojej oceny.

Karagounis i wsp. podali, że u trzech pacjentów w grupie leczonej wystąpiły bóle i zawroty głowy, a u jednego utrata siły w nogach i łagodny obrzęk miejscowy wokół obszaru igłowania.(10) Kumnerddee i wsp. odnotowali, że u trzech pacjentów wystąpiła bolesność po zabiegu.(9) Zhang i wsp. zgłosili kilka działań niepożądanych innych niż ból, takich jak łagodny obrzęk wokół obszaru igłowania (PC7: 2, LI4: 5), zasinienie (PC7: 4, LI4: 5) oraz u jednego pacjenta „uczucie niepokoju” w klatce piersiowej.(8)

Przeglądane badania krótko wspomniały, że ich odpowiedni akupunkturzysta był dobrze wyszkolonym i doświadczonym profesjonalistą,(10) zarejestrowanym praktykiem medycyny chińskiej z dwuletnim doświadczeniem klinicznym,(8) oraz fizjoterapeutą, który ukończył dwuletni kurs szkoleniowy w Chinach z dodatkowym sześcioletnim doświadczeniem w akupunkturze.(9) Tylko Ebrahim i wsp. nie wspomnieli o kwalifikacjach swojego akupunkturzysty.(11)

Było kilka wyzwań związanych z projektowaniem badań klinicznych w celu wykazania specyficzności akupunktury, ponieważ akupunktura często obejmuje wiele akupunktów. Chociaż może istnieć specyficzny efekt dla grupy akupunktów, nie jest możliwe wyizolowanie efektu terapeutycznego tylko do jednego akupunktu.(8) Ponadto, ponieważ mechanizm akupunktury nie jest jasny, arbitralnie wybrany akupunkt kontrolny lub nieakupunkt może w rzeczywistości wywoływać takie same reakcje fizjologiczne i mieć taką samą skuteczność jak badany akupunkt. Dlatego, aby zbadać swoistość akupunktów, pożądane byłoby porównanie badań, w których leczenie odbywało się przy użyciu jednego akupunktu o odrębnym mechanizmie działania.

Liczba uczestników (zakres 23-53) była niewielka we wszystkich badaniach, a rodzaje zastosowanych kontroli różniły się między sobą. Tylko jedno badanie (tj. Zhang i wsp.) badało rzeczywistą versus pozorowaną akupunkturę w miejscach dystalnych do powięzi podeszwowej.(8) Trzy pozostałe badania nie obejmowały pozorowanej akupunktury, zamiast tego porównywały akupunkturę ze standardowymi metodami leczenia, a zatem nie można było zastosować ślepej próby wobec uczestników; mogło to wprowadzić błąd oczekiwań i oceny. Karagounis i wsp. stosowali zarówno akupunktury powięzi podeszwowej, jak i akupunktury dystalne, i zezwolili na zmianę liczby akupunktów po sześciu sesjach terapii, jeśli nie nastąpiła poprawa.(10)

Tylko dwa badania wskazały swoje kryteria osiągnięcia odpowiedniej terapii akupunkturą.(8,10) W tych badaniach uczestnicy odczuwali uczucie „Deqi”, które zostało zaakceptowane jako wskazujące na udaną głębokość wkłucia igły. W jednym z badań stwierdzono, że nieliczne różnice statystyczne między dwiema grupami w odstępach trzy- i sześciomiesięcznych po leczeniu mogą wynikać z samoograniczającego się charakteru choroby lub z tego, że uczestnicy otrzymali inne metody leczenia w okresie obserwacji.(8) Nie udokumentowano również, że leki przeciwbólowe zostały wypłukane przed zapisaniem się do badania. Ulga mogła być również spowodowana psychologicznymi i niespecyficznymi reakcjami fizjologicznymi, takimi jak niezamierzony uogólniony efekt przeciwbólowy w pozorowanym akupunkcie, który był prawie tak samo skuteczny jak leczenie w prawdziwym akupunkcie. Ponadto, system punktacji stosowany w liście Delphi zakłada, że każde kryterium jest jednakowo ważone, ale to niekoniecznie musi być prawda.

Several mechanizmy zostały zaproponowane, aby wyjaśnić skutki przeciwbólowe akupunktury, w tym centralnego hamowania bólu opioidów,(12) rozproszonego noxious hamowania kontroli (DNIC) systemu(13) i przeciwzapalne.(14,15) Proces wprowadzania igieł w dowolnej części ciała może łagodzić ból poprzez mechanizmy opioidowe lub DNIC,(12,16) a działanie przeciwzapalne akupunktury może być uogólnione na całe ciało. Rzeczywiście, często pojawia się pytanie, czy igły muszą być wkłuwane w określone miejsca, aby uzyskać najlepszy efekt. Ponadto, tylko kilka badań wykazało specyficzność akupunktury w stanach bólowych;(17,18) większość badań wykazała specyficzność akupunktury w stanach niebolesnych.(19-23)

Długotrwała lub powtarzająca się stymulacja przyzwyczaja neurony we wzgórzu do stanu nadpobudliwości, co prowadzi do stanu przewlekłego bólu.(24) W tych okolicznościach stymulacja specyficznych akupunktów może zmieniać pobudliwość nadpobudliwych neuronów w ognisku wzgórzowym. Co ciekawe, środek fałdy nadgarstka po stronie dłoniowej, gdzie znajduje się PC7, jest anatomicznym lustrzanym miejscem pięty.

Badania sugerują, że ponieważ endogenny system opioidowy i mechanizmy DNIC są zarówno szybkie i krótko działające, mechanizmy te mogą nie wnosić żadnego istotnego wkładu do powolnego początku i stopniowego przebiegu czasowego efektów przeciwbólowych akupunktury.(12,25) Jest prawdopodobne, że różne mechanizmy są zaangażowane w leczeniu akupunkturą różnych bolesnych stanów. Na przykład, efekt zauważony dla PC7 w leczeniu bólu pięty może być przeciwzapalne, zamiast działania przeciwbólowego, który został wcześniej zaobserwowano dla LI4.(26,27)

Several teorie zostały zaproponowane w celu wyjaśnienia skutków elektroakupunktury. Poza stanem zapalnym wywołanym przez plantar fasciitis, stan ten powoduje ból mięśniowo-powięziowy z powodu rozwoju punktów spustowych w mięśniach stopy. Naukowcy sugerują, że punkty te mogą być dezaktywowane przez akupunkturę, przy czym stymulacja elektryczna zapewnia efekt „addytywny”.(28,29) Dezaktywacja punktów spustowych może również złagodzić szkodliwą stymulację, prowadząc do centralnego uwrażliwienia w rdzeniu kręgowym i centralnym układzie nerwowym. Ponieważ istnieją dowody naukowe potwierdzające związek między elektryczną stymulacją punktów akupunkturowych a uwalnianiem endorfin, badacze ci teoretyzowali również, że elektroakupunktura może aktywować system przeciwbólowy organizmu, zwiększając stężenie endorfin w ośrodkowym układzie nerwowym i zmniejszając ilość sygnałów bólowych docierających do rdzenia kręgowego.(30,31)

Prezentowane badanie nie było pozbawione ograniczeń. Ponieważ przeglądu dokonał jeden autor, nie można pominąć możliwości wystąpienia błędu w doborze i ocenie badań, co mogło mieć wpływ na wyniki. Ponadto do wyszukiwania literatury wykorzystano tylko dwie bazy danych, a badaniem objęto tylko badania opublikowane w języku angielskim.

Niezależnie od swoich ograniczeń, kluczowe wnioski z tego badania są następujące:

  • Zalecane są dalsze badania z większą liczebnością próby, w których porównuje się obojętne placebo, takie jak pozorowana akupunktura, leczenie konwencjonalne i czysta grupa kontrolna bez leczenia jako ramiona równoległe.

  • Badania te powinny stosować jednolite i spójne metody stosowania akupunktury w całym przebiegu badania.

  • Należy udostępnić szczegółowe informacje dotyczące kwalifikacji i doświadczenia zaangażowanych akupunkturzystów.

  • Czas trwania badania należy przedłużyć do co najmniej sześciu miesięcy w celu zbadania bardziej długotrwałych skutków akupunktury.

  • Należy rozważyć lepszy system klasyfikacji do pomiaru jakości badań, które nie mogą zapewnić zaślepienia oceniającego i uczestników, jak to ma miejsce w przypadku akupunktury, zamiast próbować dopasować takie badania do istniejących systemów klasyfikacji. Można by zaprojektować modułowy system oceniania, który pozwalałby na konfigurację dostosowaną do rodzaju próbowanego badania.

  • Przyszłe badania mogłyby obejmować obiektywne miary gojenia się zapalenia powięzi podeszwowej i skuteczności leczenia, takie jak ultrasonograficzny pomiar grubości powięzi podeszwowej, w uzupełnieniu do punktacji VAS.

  • Przyszłe badania związane z akupunkturą powinny rozważyć zastosowanie wytycznych raportowania STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) z 2010 r.(32) Zapewniają one szczegółową listę kontrolną w celu zapewnienia kompletności, przejrzystości, dokładności interpretacji i możliwości replikacji.

  • W przypadku przyszłych przeglądów, chińskie bazy danych badań, takie jak chińska baza danych literatury akademickiej i Wanfang Data, mogłyby zostać włączone do wyszukiwania powiązanych artykułów. Te nieanglojęzyczne bazy danych zostały wykluczone w obecnym przeglądzie, ponieważ autor nie zna języka chińskiego.

W podsumowaniu, akupunktura może być bezpieczną i skuteczną metodą leczenia w krótkoterminowym zarządzaniu plantar fasciitis. Cztery badania wykazały znaczące zmniejszenie bólu podczas 4-8 tygodni terapii w porównaniu do standardowej terapii lub akupunktury pozorowanej. Jednakże heterogeniczność tych badań ogranicza formułowanie ostatecznych wniosków dotyczących skuteczności akupunktury w zmniejszaniu bólu u pacjentów z zapaleniem powięzi podeszwowej w dłuższej perspektywie czasowej i konieczne są dalsze badania.

.

Leave a Reply

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.