Myxoid liposarcoma: a rare soft-tissue tumor with a misleading benign appearance

Despite the misleading benign appearance of this malignant tumor, complete preoperative X-Ray investigations and biopsy should have been performed since any deep tumor of soft tissues and/or which size exceeds five centimeters is considered as being suspect and requires biopsy prior to any excision procedure. Biopsja odgrywa kluczową rolę w postawieniu dokładnej diagnozy histopatologicznej, a prawidłowe określenie stopnia zaawansowania choroby umożliwiłoby komisji onkologicznej wdrożenie najbardziej odpowiedniego protokołu terapeutycznego. Pierwsza biopsja musi być wykonana pod kontrolą ultrasonografii lub tomografii komputerowej; w przypadku niepowodzenia wskazana będzie biopsja chirurgiczna, która zostanie wykonana przy użyciu odpowiedniego podejścia chirurgicznego, aby uniknąć pogorszenia dalszego postępowania zachowawczego. W omawianym przypadku, dodatnie marginesy wycięcia zwiększają ryzyko nawrotu nowotworu (około 60%) w przypadku braku ponownego wycięcia. Wznowa ta musi być zaplanowana na podstawie wyników badania rezonansu magnetycznego, w którym poszukuje się potencjalnych pozostałości anatomicznych guza i powinna być wykonana po uzyskaniu prawidłowego wygojenia pierwotnego zabiegu operacyjnego. Procedura ponownego wycięcia ma miejsce w początkowym miejscu resekcji i jest wykonywana z szerszym marginesem co najmniej dwóch centymetrów zdrowej tkanki. Należy wówczas usunąć wszystkie tkanki potencjalnie narażone na kontakt z żywymi komórkami nowotworowymi podczas pierwotnego zabiegu, w tym bliznę chirurgiczną i otwory drenażowe. W miejscu operowanym powinna być wdrożona uzupełniająca radioterapia, z minimalnym marginesem bezpieczeństwa pięciu centymetrów, w połączeniu z adjuwantową chemioterapią. Tłuszczaki i tłuszczakomięsaki są pochodzenia tłuszczowego zgodnie z klasyfikacją histogenetyczną Światowej Organizacji Zdrowia. Mięsaki tkanek miękkich są nowotworami złośliwymi, które wywodzą się z tkanek miękkich ciała, które obejmują mięśnie, tłuszcz, tkankę włóknistą, naczynia krwionośne lub nerwy obwodowe.

Geneza mięsaków tkanek miękkich nie została jeszcze jasno określona, ale zidentyfikowano kilka czynników zwiększających prawdopodobieństwo rozwoju tych nowotworów: zewnętrzna radioterapia i czynniki genetyczne są najlepiej poznanymi czynnikami ryzyka dla mięsaków tkanek miękkich. U około 1% pacjentów leczonych radioterapią z powodu nowotworu złośliwego, może rozwinąć się, w uprzednio napromienianych tkankach, kostny lub miękki „mięsak indukowany promieniowaniem”, który może pojawić się od trzech do dziesięciu lat później. Niektóre choroby genetyczne (neuromatoza, retinoblastoma, zespół L-Fraumeni) mogą prowadzić do rozwoju mięsaków tkanek miękkich. Tłuszczak jest bardzo częstym nowotworem, na ogół niewielkich rozmiarów (mniej niż 5 cm) i o powierzchownym charakterze, podczas gdy tłuszczakomięsak jest znacznie rzadszym nowotworem o dużych (ponad 5 cm), głęboko umiejscowionych przestrzeniach łącznotkankowych, najczęściej wywodzącym się (trzy z czterech przypadków) z powięzi powierzchownej. Wyróżnia się trzy główne podtypy histologiczne LPS, które różnią się aspektem morfologicznym i ewolucją: dobrze zróżnicowany LPS (najczęstszy), Myxoid LPS z komórkami okrągłymi (40% LPS) oraz anaplastyczny LPS, rzadsza kategoria o złym rokowaniu. Myxoid LPS i okrągłokomórkowy LPS stanowią tę samą jednostkę, ponieważ mają wspólny kluczowy defekt genetyczny (t12; 16), (q13; p11). Ta nieprawidłowość genetyczna powoduje fuzję genu czynnika transkrypcyjnego CHOP z FUS i może być wykryta za pomocą specyficznych technik (RT-PCR lub FISH), odgrywając jednocześnie kluczową rolę w diagnostyce różnicowej. W rzeczywistości śluzowaty LPS może zawierać zmienną liczbę komórek okrągłych, co określa stopień zróżnicowania i wpływa na rokowanie. Nadal nie ma zgodności co do odsetka komórek okrągłych, co pomogłoby w klasyfikacji takich guzów; niemniej jednak, każdy myxoid LPS zawierający więcej niż 10% komórek okrągłych powinien prowadzić do ostrożnego rokowania ze względu na ryzyko wystąpienia przerzutów. Myxoid liposarcoma występuje głównie na poziomie komory mięśniowej kończyn, a dokładniej w udzie w ponad 2/3 przypadków; rzadko występuje w przestrzeni zaotrzewnowej lub tkance podskórnej.

Często jest dobrze odgraniczony z niewielkim przyleganiem do sąsiednich struktur. Kliniczne rozpoznanie złośliwości tego guza tłuszczowego jest więc trudne, ale stwierdzenie istotnego rozmiaru (> 5 cm) i szybko rosnącej masy powinno zaalarmować i doprowadzić do wykonania odpowiedniego przedoperacyjnego badania rentgenowskiego (U/S-Scan, następnie MRI-Scan i biopsja). Badanie U/S-Scan pozwala określić wielkość, kształt i zarysy rozrastającego się wyrostka tkankowego, a także jego strukturę ultrasonograficzną i jednorodność (ryc. 2); określa również jego stosunek do otaczających struktur. Głębokie położenie (subaponeurotyczne) oraz obecność centralnej martwicy są czynnikami złego rokowania, wymagającymi wykonania badania MRI, które nadal pozostaje badaniem obrazowym z wyboru w celu jak najlepszego zdefiniowania guza tłuszczowego tkanek miękkich, określenia jego położenia anatomicznego oraz przeprowadzenia właściwej oceny przedbiopsyjnej i dobrze zaplanowanego zabiegu chirurgicznego (ryc. 3A, B). LPS pojawia się w spontanicznym highsign w poziomicy T1, która zanika w technice tłumienia tłuszczu (saturacja spektralna lub „Fat Sat”); Myxoid liposarcoma jest podejrzany w obecności stref torbielowatych . Guz może być bardzo ograniczony, nawet naciekający, jednak łagodny tłuszczak śródmięśniowy może być bardzo naciekający, a dobrze obwiedziony guz nie eliminuje LPS. Właściwie guz tłuszczowy powinien być uważany za tłuszczakomięsaka do czasu udowodnienia, że jest inaczej, gdy charakteryzuje się przegrodami o grubości ponad 2 mm i guzkami lub obszarami nietłustymi. W przypadku podejrzenia nowotworu tkanek miękkich, przed jakimkolwiek leczeniem chirurgicznym należy przeprowadzić dokładną diagnostykę histologiczną, co pozwala na wczesne wycięcie rakowiaka w przypadku złośliwości. Zgodnie ze standardowym postępowaniem chirurgicznym, szerokie wycięcie powinno być wykonane za każdym razem, gdy pozwalają na to sąsiadujące struktury (oś nerwowo-naczyniowa). W przypadku niekorzystnego stanu struktur otaczających można rozważyć zastosowanie neoadjuwantowej chemioterapii i radioterapii w celu zmniejszenia rozmiarów guza. Szerokie wycięcie jest wykonywane bez oglądania guza, z marginesem bezpieczeństwa co najmniej 2 cm zaplanowanym wcześniej na MRI Scan, połączone z drenażem w osi podejścia chirurgicznego .

Rycina 2
figure2

ultrasound aspect of a deep lipoma of the thigh.

Rysunek 3
figure3

MRI: 3A, 3B: MRI-Scan of myxoid liposarcoma of the thigh, coronal (3A) and axial (3B) views.

Próbka operacyjna musi być zlokalizowana i zorientowana, aby dokładnie określić marginesy wycięcia. Jest on przesyłany do patologa, w stanie świeżym, wraz z dokładnymi informacjami klinicznymi niezbędnymi do prawidłowej analizy histologicznej (wiek, rozległość, lokalizacja i głębokość guza, data pojawienia się i poprzednie leczenie); rodzaj i cel procedury chirurgicznej są szczegółowo opisane. Śluzakowaty LPS ma dobrze zdefiniowany aspekt makroskopowy, bez cech złośliwości. Badanie histologiczne ujawnia guz śluzakowaty, o mylnie łagodnym wyglądzie, ponieważ jest wolny od atypii cytojądrowych i wykazuje bardzo niską aktywność mitotyczną; diagnoza opiera się z jednej strony na szczególnym aspekcie unaczynienia, a z drugiej na dokładnym wykryciu lipoblastów, typowo spotykanych w złośliwych guzach pochodzenia tłuszczowego. Diagnostyka guzów podoponowych uda jest łatwa do przeprowadzenia u osób dorosłych powyżej 40 roku życia, niemniej jednak wskazane jest wyeliminowanie łagodnych guzów o aspekcie śluzowatym, a w szczególności śluzaków śródmięśniowych oraz, w kontekście pourazowym, tłuszczaków prezentujących śluzowate zmiany zwyrodnieniowe lub reaktywne zmiany guzopodobne, takie jak proliferacyjne zapalenie mięśni. Obecność obszarów gęstej proliferacji okrągłokomórkowej może prowadzić do niełatwej diagnostyki różnicowej z innymi nowotworami złośliwymi (czerniak, rak, chłoniak); rozpoznanie zależy od dokładnego wykrycia lipoblastów, ewentualnie wspomaganego markerami immunohistochemicznymi (białko S100). Istnieje duża różnorodność histopronostycznych systemów oceny; w Europie szeroko stosowany jest National Union of Cancer Centers grading system (NUCCGS), po raz pierwszy opisany przez Trojaniego i wsp. a następnie zrewidowany przez Guillou i Coindre. System ten opiera się na trzech kryteriach histologicznych: zróżnicowaniu, liczbie mitoz i obecności martwicy guza. Wartość prognostyczna analizy cytogenetycznej określa ryzyko nawrotu miejscowego, które jest uwarunkowane w pierwszej kolejności jakością wycięcia chirurgicznego, a w mniejszym stopniu oceną histologiczną zmiany. Krytyczna jest analiza marginesów wycięcia; marginesy powyżej jednego centymetra mogą być uznane za negatywne; marginesy poniżej tej wartości są uważane za „podejrzane” lub pozytywne (intra-tumors). Ryzyko przerzutów, a tym samym przeżywalność globalna zależą głównie od obrazu histologicznego. W omawianym przypadku (stopień 2 histopronostyczny z ponad 10% komórek okrągłych), obecność dużej liczby komórek okrągłych jest uważana za główny czynnik prognostyczny i przeważa nad stopniem histologicznym, jak również nad obecnością dodatnich lub ujemnych marginesów wycięcia. Śluzakowate LPS charakteryzują się wysokim ryzykiem wznowy miejscowej (50%), podczas gdy czyste śluzakowate LPS wykazują 20% odsetek przerzutów. Na drugim biegunie spektrum choroby znajdują się LPS z przewagą komórek okrągłych, które dają przerzuty w 70% przypadków. Przerzuty te powstają w płucach i kościach, ale także w błonach surowiczych (opłucnej, osierdziu i otrzewnej). Średnie przeżycie wynosi 80% w ciągu 5 lat i 50% w ciągu 10 lat, co jest silnie uzależnione od jakości miejscowego wycięcia. Miejscowe leczenie referencyjne dla mięsaków tkanek miękkich kończyn obejmuje połączenie chirurgii i radioterapii. Wskazania powinny być przedyskutowane przez komisję złożoną z wielodyscyplinarnych onkologów; operacja jest zwykle uzupełniona adiuwantową radioterapią i, czasami, uzupełniającą chemioterapią w zależności od wyników badania patologicznego i ogólnego stopnia zaawansowania nowotworu. Po zakończeniu leczenia rozpoczyna się niezbędny harmonogram obserwacji. Badania kliniczne, badania obrazowe (MRI Scan i TAP-Scan) są wykonywane co sześć miesięcy przez pięć lat po leczeniu, a następnie corocznie przez co najmniej 5 lat po tym okresie. Ponieważ mięsaki są niezwykle rzadkimi nowotworami, nasz przegląd literatury światowej dostarczył bardzo niewiele badań na temat liposarcoma, a jeszcze mniej na temat myxoid LPS; opublikowane serie obejmują wszystkie typy liposarcoma i mięsaków tkanek miękkich, z protokołem terapeutycznym opartym na stopniu histologicznym i potencjalnych przerzutach. Pomimo uspokajającego aspektu klinicznego jego guza, nasz pacjent powinien był skorzystać z badania rentgenowskiego i biopsji przedoperacyjnej. Ponadto, jego guz był obszerny, głęboki i wewnątrzmięśniowy. Badanie histopatologiczne materiału operacyjnego potwierdziło złośliwość guza z dodatnimi marginesami wycięcia. Dujardin potwierdza, że izolowane wycięcie mięsaka tkanek miękkich naraża pacjenta na ryzyko wznowy miejscowej od 50 do 93% w zależności od typu guza. Rokowanie dla tego pacjenta jest więc ograniczone, ponieważ prezentował on śluzakowatego LPS, którego przeżywalność wynosi 60% w ciągu 5 lat, a który ponadto był początkowo leczony przez wycięcie marginesowe. Biorąc pod uwagę wielkość guza (7,5 cm), cechy histologiczne (liczba okrągłych komórek = 30%), pierwotne wycięcie z marginesem i młody wiek pacjenta (50 lat), komitet onkologiczny zalecił ponowne wycięcie, a następnie radioterapię adjuwantową i zastosowanie uzupełniającej chemioterapii w celu zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej i przerzutów. W celu uzyskania dokładnej diagnozy histopatologicznej należało wykonać badania obrazowe obejmujące rezonans magnetyczny uda oraz abdo-thoracic TAP-Scan, a następnie biopsję guza. Te elementy pomogłyby komisji onkologicznej zasugerować szerokie wycięcie chirurgiczne rozległego guza uzupełnione radioterapią adjuwantową .

Leave a Reply

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.