Formularz pełnomocnictwa medycznego Karoliny Południowej

Formularz pełnomocnictwa medycznego Karoliny Południowej Formularz pełnomocnictwa medycznego w stanie South Carolina jest dokumentem, którego mocodawca używa, aby zapewnić pełnomocnikowi uprawnienia, dzięki którym może on podejmować decyzje za mocodawcę w przypadku, gdy mocodawca zostanie ubezwłasnowolniony do tego stopnia, że nie może już przekazywać swoich wyborów dotyczących opieki zdrowotnej. Zleceniodawca może wybrać, a także ograniczyć lub zawęzić każde z uprawnień, które chce.

Zleceniodawca powinien omówić swoje wybory dotyczące opieki zdrowotnej z wybranym przez siebie Pełnomocnikiem. Powinien również dokładnie przejrzeć cały dokument przed jego wypełnieniem, aby upewnić się, że wszystkie aspekty są w pełni zrozumiałe. Jeśli Zleceniodawca nie rozumie któregokolwiek z elementów dokumentu, może skontaktować się z prawnikiem w celu lepszego zrozumienia dokumentu przed jego podpisaniem.

Dokument ten musi być podpisany przez dwóch świadków LUB musi być potwierdzony przez licencjonowanego notariusza. Dokument ten może być również odwołany w dowolnym momencie według uznania Zleceniodawcy. Może to nastąpić poprzez pisemne zawiadomienie Agenta(ów) i dostarczenie lub doręczenie go Agentowi(om)

Krok 1 – Informacje o dokumencie –

• Zleceniodawca powinien pobrać dokument i przeczytać go w całości przed wypełnieniem.

Krok 2 – Wyznaczenie pełnomocnika – Zleceniodawca może wyznaczyć swojego pełnomocnika, wpisując następujące informacje:

• Wprowadź nazwę Zleceniodawcy
• Podaj nazwę Agenta
• Adres Agenta
• Telefon domowy Agenta
• Telefon służbowy
• Telefon komórkowy

Krok 3 – Wyznaczenie Następcy (Następców) – Zleceniodawca, na wypadek, gdyby pierwszy Pełnomocnik utracił zdolność lub nie chciał działać w jego imieniu, może również wybrać Pełnomocników Następców do pełnienia funkcji po kolei. Należy wpisać kolejnych Pełnomocników w takiej kolejności, w jakiej Zleceniodawca chciałby, aby pełnili oni swoje funkcje: Telefon

Telefon służbowy

Telefon komórkowy

Zleceniodawca powinien zapoznać się z pozostałym akapitem dotyczącym Pełnomocników substytucyjnych

Krok 4 – Sekcje tytułowe – Zleceniodawca powinien zapoznać się z wszystkimi poniższymi tytułami:

• Data wejścia w życie i okres obowiązywania
• Upoważnienie HIPPA
• Uprawnienia Agenta (w tej kategorii czytaj również A do E)
• W sekcji E – Zleceniodawca może ograniczyć. ograniczyć lub zlikwidować którekolwiek z wymienionych uprawnień

Krok 5 – Dawstwo organów – Zleceniodawca musi parafować tylko jedną z następujących opcji:

• Pełnomocnik może –
• lub
• nie może – wyrazić zgody na oddanie wszystkich lub jakichkolwiek tkanek lub organów do celów transplantacji
• Przeczytaj następujące dwa tytuły:
• Effect on Declaration of Living Will
• Statatement of Desires Concerning Life Sustaining Treatment

Step 6 – Decisions for Life Sustaining Treatment –

Przeczytaj następujące 3 paragrafy. Wybierz tylko jeden, inicjując poprzedni wiersz w następujący sposób:

• Udzielenie swobody przedstawicielowi
• OR
• Dyrektywa dotycząca wstrzymania lub wycofania leczenia
• OR
• Dyrektywa dotycząca maksymalnego leczenia

Krok 7 – Oświadczenie o pragnieniach dotyczących żywienia przez rurkę – Należy parafować tylko jeden z następujących 3 akapitów:

• Przyznanie swobody przedstawicielowi
• OR
• Wskazówka dotycząca wstrzymania lub wycofania leczenia
• OR
• Wskazówka dotycząca maksymalnego leczenia

Krok 8 – Postanowienia administracyjne Postanowienia –

• Zleceniodawca musi przeczytać tę sekcję dotyczącą decyzji o odwołaniu

Krok 9 – Podpisy – muszą być poświadczone przez świadków lub potwierdzone przez licencjonowanego notariusza:

• Podpis Zleceniodawcy i informacje w formacie dd/mm/rr
• Podać aktualny adres Zleceniodawcy
• Podpis Zleceniodawcy
• Drukowane imię i nazwisko Zleceniodawcy

Krok 10 – Poświadczenie świadków – Jeżeli Zleceniodawca wybierze dwóch świadków do podpisania tego dokumentu, świadkowie muszą przeczytać paragraf dotyczący poświadczenia przed podaniem informacji:

• Witness Number 1
• Signature
• Date
• Print Name
• Telephone
• Address
• AND
• Witness Number 2
• Signature
• Signature

.

• Data
• Nazwisko
• Telefon
• Adres
• OR –

Poświadczenie notarialne –

• Jeżeli Zamawiający wybierze poświadczenie licencjonowanego notariusza, po złożeniu przez notariusza wszystkich wymaganych podpisów, notariusz wypełni wymagane informacje dotyczące potwierdzenia, przystawiając również swoją pieczęć urzędową

.