Biopsja tkanek jamy ustnej

Uwagi dotyczące podejścia

Różni autorzy zaproponowali limity rozmiarów dla biopsji wycinającej. Stomatolodzy ogólni, dermatolodzy, chirurdzy szczękowi i jamy ustnej, otolaryngolodzy i inni niewątpliwie mają różny komfort pracy i różne poziomy umiejętności; dlatego specyficzne wytyczne dotyczące rozmiarów dla biopsji nacinającej i wyciętej mają niewielką wartość. Podobnie klinicyści, którzy nie czują się komfortowo z regionalną anatomią, nie powinni wykonywać biopsji wyciętej ze zmian w pobliżu istotnych struktur anatomicznych. W przypadku rozważania biopsji wyciętej lekarz powinien być również świadomy, że może ona spowodować pogorszenie estetyki w wyniku powstania blizny lub resztkowej deformacji. Wynik estetyczny jest szczególnie istotny, gdy zmiana na wardze znajduje się w pobliżu granicy czerwieni wargowej.

Numerous methods can be used to collect tissue samples from the oral mucosa for histopathologic examination. Wykonywanie biopsji skalpelem jest standardem i generalnie daje najbardziej satysfakcjonujące próbki. Inne techniki obejmują użycie igły, nakłuwacza biopsyjnego, kleszczyków biopsyjnych, lasera lub elektrokautera. Igły mogą być odpowiednie do pobierania próbek komórek ze zmian masowych, ale nie przynoszą korzyści w ocenie zmian powierzchniowych. Elektrokauteryzacja powoduje uszkodzenia termiczne i artefakty, które utrudniają ocenę próbki, dlatego też należy unikać elektrochirurgii podczas biopsji błony śluzowej jamy ustnej. Elektrochirurgia może być korzystna w przypadku szerokich wycięć miejscowych znanych nowotworów złośliwych wewnątrz jamy ustnej po zastosowaniu skalpela w celu atraumatycznego uzyskania wycinków do zamrożenia.

Laser dwutlenkowo-węglowy lub Nd:YAG wytwarza strefę koagulacji termicznej mniejszą (ok. 500 µm) niż laser elektrokauteryzacyjny (patrz obrazek poniżej).

Diagram ilustruje strefy uszkodzeń termicznych wywołanych przez Diagram ilustruje strefy uszkodzeń termicznych wywołanych przez laser dwutlenkowo-węglowy.

Jeśli laser jest używany do biopsji nacinającej lub wycięcia, należy zachować 0,5-mm margines między cięciem a reprezentatywnym obszarem, z którego ma być pobrana próbka. Chociaż technika ta może zapewnić dobrą hemostazę miejscową i minimalny dyskomfort pooperacyjny, wiąże się ona z potencjalnymi wadami, w tym artefaktem termicznym, który może mieć niekorzystny wpływ na interpretację histologiczną próbki. Laser może być bardzo wartościowy w zarządzaniu raną pozostawioną przez biopsję skalpelem w obszarach jamy ustnej, gdzie zamknięcie jest trudne lub niewłaściwe.

Biopsja nacinająca

Gdy rozważana jest biopsja nacinająca, należy dokładnie rozważyć miejsce biopsji. Podstawową zasadą wyboru miejsca biopsji jest uzyskanie jak najbardziej reprezentatywnej próbki zmiany. Wiele tekstów kieruje klinicystów na obrzeża zmiany, aby uwzględnić otaczającą tkankę. Jest to z pewnością właściwe podejście w przypadku biopsji nacinającej owrzodzonej zmiany w jamie ustnej, ponieważ sam wrzód nie ma pokrycia śluzówkowego. W przypadku pobierania próbek z takich zmian, biopsja nacinająca musi obejmować otaczającą tkankę, aby zapewnić, że próbka zawiera nienaruszoną błonę śluzową z aktywnego obszaru na obwodzie. W przypadku każdej zmiany chorobowej pokrytej nienaruszoną błoną śluzową, wybranym miejscem biopsji nacinającej jest to, które najlepiej reprezentuje nieprawidłowość. W takich przypadkach pobieranie próbek obwodowych z włączeniem zdrowej tkanki nie jest wskazane, nie daje patologowi żadnych korzyści i może prowadzić do przeoczenia lub niedodiagnozowania zmiany. W przypadku bardziej rozległych zmian i/lub tych o zróżnicowanym wyglądzie można rozważyć wykonanie wielu biopsji.

Uporczywe, rozproszone zmiany koloru i tekstury na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej mogą być klinicznym wyrazem dysplazji nabłonka jamy ustnej. Fragmenty podobnie zmienionej błony śluzowej mogą zawierać przyległe strefy dysplazji łagodnej do ciężkiej, raka in situ oraz mikroinwazyjnego raka płaskonabłonkowego. Wynik ten nasuwa pytanie, skąd klinicysta wie, czy próbki z biopsji nacinającej są wystarczające do postawienia najważniejszego rozpoznania histologicznego rozproszonego obszaru zmian śluzówkowych. Biopsja nacinająca może prowadzić do rozpoznania łagodnej lub umiarkowanej dysplazji pomimo obecności raka inwazyjnego w odległości milimetra od miejsca biopsji. W związku z tym, aby nakierować klinicystę na miejsce biopsji, które z największym prawdopodobieństwem będzie związane z carcinoma in situ lub rakiem inwazyjnym, można zastosować pomocniczą metodę diagnostyczną.

Jedną z takich pomocniczych metod jest barwienie błękitem toluidyny (chlorek tolonu), barwnikiem, który w sposób przewidywalny barwi zmienioną błonę śluzową, a nie obszary nie zmienione. Znaczna liczba dowodów przemawia za skutecznością tej istotnej techniki barwienia jako narzędzia zwiększającego możliwości diagnostyczne nawet doświadczonych klinicystów. Zalecany protokół rozpoczyna się od starannej oceny danej zmiany w pierwszym dniu. Potencjalne czynniki drażniące, które mogą wywołać reakcję zapalną są usuwane na 2 tygodnie. Luźne protezy zębowe, ostre miejsca na kłykciach zębów lub protezach zębowych oraz nawyki parafunkcjonalne mogą powodować stan zapalny błony śluzowej, który klinicznie może być nie do odróżnienia od wczesnego raka jamy ustnej.

Na kolejnej wizycie za 14 dni obszar ten jest ponownie oceniany. Utrzymujące się nieprawidłowości błony śluzowej, szczególnie te z czerwonymi elementami, są barwione przy użyciu techniki aplikacji. Kilka kropli błękitu toluidyny nakłada się na zmianę i otaczającą ją błonę śluzową. Następnie pacjenci kilkakrotnie płuczą jamę ustną wodą lub łagodnym roztworem kwasu octowego. Grzbiet języka zachowuje pewne zabarwienie ze względu na szorstki, brodawkowaty kontur.

Na pozostałych powierzchniach błony śluzowej jamy ustnej wszelkie ciemne zabarwienia, które utrzymują się i nie dają się zetrzeć, wskazują na konieczność wykonania biopsji nacinającej. Biopsja powinna być skoncentrowana na obszarze największego zabarwienia. Błękit toluidyny nie zakłóca rutynowych badań histopatologicznych ani nie utrudnia komputerowo wspomaganych badań cytologicznych próbek biopsji szczoteczkowej. Zgodnie z tym protokołem, czułość i swoistość barwienia błękitem toluidyny wynosi ponad 90%. Przy właściwym zastosowaniu, barwienie błękitem toluidyny jest wysoce czułym i specyficznym testem dla carcinoma in situ i inwazyjnego raka jamy ustnej.

W ostatniej dekadzie pojawiły się inne techniki wspomagające, które mogą ułatwić wczesne wykrywanie potencjalnie złośliwych zmian. Te nowe metody wykrywania wykorzystują chemiluminescencję lub autofluorescencję tkanek w celu zwiększenia zdolności klinicysty do wizualizacji obszarów podejrzanych zmian na błonie śluzowej. Metody te mają służyć jako pomoc diagnostyczna i są uzupełnieniem standardowego wizualnego i dotykowego badania jamy ustnej. Opierają się one na koncepcji, że tkanki śluzówki ze zmianami dysplastycznymi mają różne profile absorpcji i odbicia światła, gdy są wystawione na działanie różnych form energii świetlnej.

Systemy oparte na świetle chemiluminescencyjnym (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) wykorzystują zastosowanie rozproszonego chemiluminescencyjnego źródła światła w celu uwidocznienia nieprawidłowej błony śluzowej jamy ustnej, niewidocznej w normalnym świetle żarowym. Po płukaniu jamy ustnej 1% kwasem octowym w celu usunięcia zanieczyszczeń powierzchniowych i lekkiego wysuszenia błony śluzowej jamy ustnej, komórki o nieprawidłowej strukturze jądrowej rzekomo preferencyjnie odbijają emitowane niebiesko-białe światło o niskiej energii. Pod wpływem oświetlenia, prawidłowy nabłonek absorbuje światło, ukazując się jako jasnoniebieski, podczas gdy nieprawidłowa tkanka odbija światło i wydaje się biała, z ostrzejszymi, bardziej wyraźnymi brzegami. Błękit toluidyny, omówiony powyżej, jest używany jako barwnik do pomocy w dalszej ocenie zmian (patrz obraz poniżej).

Zestaw ViziLite. Zestaw ViziLite.

Systemy oparte na autofluorescencji tkankowej (VELscope) polegają na ekspozycji nabłonka jamy ustnej na światło o określonej długości fali w celu wytworzenia emisji energii w postaci fluorescencji. Proponowany mechanizm tej fluorescencji jest związany z odblaskowymi i absorpcyjnymi wzorcami wynikającymi z naturalnie występujących fluoroforów w tkance błony śluzowej jamy ustnej. Fluorescencja ta jest zmienna i wpływają na nią zmiany w metabolizmie i strukturze tkanki. Ponadto, obecność hemoglobiny, rozszerzenie naczyń krwionośnych i stan zapalny w badanej tkance mogą wpływać na jej wygląd. Podświetlanie tkanek jamy ustnej urządzeniem VELscope (patrz poniżej) powoduje, że prawidłowa błona śluzowa emituje bladozielone światło, podczas gdy nieprawidłowa błona śluzowa wydaje się ciemna w prezentacji.

UrządzenieVELscope. Urządzenie VELscope.

Pomimo, że te metody mogą być użytecznymi pomocnikami w wykrywaniu zmian w jamie ustnej, najbardziej ostateczną metodą oceny tkanki potencjalnie złośliwej jest nadal biopsja, która dostarcza patologowi odpowiednią próbkę tkanki, w której zachowana została jej architektura.

Duże rozproszone strefy przetrwałych zmian błony śluzowej wymagają wielokrotnych biopsji nacinających. Ścisła obserwacja i/lub powtórna biopsja są wskazane w przypadku obszarów zdiagnozowanych jako łagodna lub umiarkowana dysplazja. Ciężka dysplazja, rak in situ i rak inwazyjny powinny być leczone z zastosowaniem zasad chirurgii onkologicznej.

Podanie znieczulenia miejscowego do biopsji nacinającej jest na ogół proste i nieskomplikowane. Niewielka ilość środka znieczulenia miejscowego naciekana w obszarze peryferyjnym w stosunku do zmiany chorobowej zapewnia odpowiednie znieczulenie w prawie każdej sytuacji. Aby uniknąć zniekształcenia zmiany, środek znieczulający nie powinien być wstrzykiwany bezpośrednio w nią. Teoretycznie, bezpośrednie wstrzyknięcie może również spowodować niezamierzony wysiew komórek głębiej położonych w tkankach. Rozsądne stosowanie środków zwężających naczynia krwionośne w roztworze znieczulającym poprawia miejscową hemostazę i może być pomocne, gdy jest to wskazane.

Minimalne wymagania dotyczące odpowiedniej próbki różnią się nieco w zależności od charakteru jednostki patologicznej. Ogólną zasadą jest uwzględnienie tkanki przylegającej do nabłonka i pobranie klina o możliwej do opanowania wielkości. Dlatego zaleca się minimalną głębokość 3 mm, minimalną długość 3-6 mm i minimalną szerokość 1-2 mm, jak pokazano poniżej.

 Pobranie próbki podczas biopsji nacinającej. Pozyskiwanie próbki przy biopsji nacinającej.

Tak jak w przypadku biopsji wycinającej, urządzenia ssące powinny być używane z ostrożnością lub całkowicie unikane, aby zapobiec niezamierzonej utracie próbki. Jeśli jest to konieczne, końcówka ssąca pokryta gazą bezpiecznie utrzymuje czyste pole.

Problem logistyczny może pojawić się, gdy biopsja nacinająca jest wymagana dla szczególnie małego obszaru nieprawidłowości błony śluzowej. Może się to zdarzyć, gdy rozpoznanie różnicowe obejmuje jedno lub więcej rozpoznań, które upoważniają do bardziej agresywnego leczenia, w tym szerszego wycięcia. W takim przypadku dostarczenie odpowiedniej próbki może być niemożliwe bez wyeliminowania widocznych śladów pierwotnej zmiany. Biorąc pod uwagę potencjalną potrzebę dodatkowego leczenia, zaleca się założenie nieresorbowalnego szwu w miejscu biopsji w celu oznaczenia lokalizacji zmiany.

Biopsja wycięciowa

Przy rozpoznaniu różnicowym obejmującym wyłącznie jednostki łagodne, klinicysta może zdecydować się na usunięcie zmiany w całości. Jak wskazano wcześniej, wielkość zmiany jest tylko jednym z kilku czynników, które mogą wpłynąć na decyzję o wykonaniu biopsji wyciętej. Lokalizacja zmiany, charakter jej przyczepu do tkanki podstawowej, dostępność zmiany oraz anatomia regionu mają wpływ na podjęcie decyzji. Małe, szypułkowate, egzofityczne masy w dostępnych miejscach są doskonałymi kandydatami do biopsji wycięcia.

Preferowane metody podawania środka znieczulenia miejscowego to bloki regionalne lub bloki polowe, które są osiągane poprzez infiltrację obwodową w stosunku do zmiany. Duża część błony śluzowej jamy ustnej jest łatwo ruchoma i może zaistnieć potrzeba ustabilizowania tego obszaru przez asystenta za pomocą instrumentu lub jego palców. Techniki stabilizacji i trakcji specyficzne dla różnych obszarów anatomicznych w obrębie jamy ustnej są omówione w Rozważaniach technicznych.

Tak jak w przypadku biopsji nacinającej, urządzenia ssące powinny być używane z ostrożnością lub całkowicie unikane podczas biopsji wycinającej, aby zapobiec niezamierzonej utracie próbki. Jeśli jest to konieczne, końcówka ssąca pokryta gazą bezpiecznie utrzymuje czyste pole.

Gdy planowana jest biopsja wycinająca, linie wycięcia powinny zapewniać usunięcie całej zmiany. Dwa nacięcia tworzące elipsę są wykonywane wokół zmiany z ostrzem skierowanym pod kątem w kierunku zmiany. Dzięki tym nacięciom uzyskuje się próbkę w kształcie klina, która znajduje się najgłębiej pod środkiem zmiany i pozostawia ranę, która jest łatwa do zamknięcia. Patrz obrazek poniżej.

Zamknięcie jest ułatwione przez wytworzenie elipsy, która jest 3 razy dłuższa niż szersza, jak pokazano poniżej.

Widok z góry (u góry) i w przekroju poprzecznym (u dołu Widok z góry (u góry) i w przekroju poprzecznym (u dołu) pokazuje preparat w kształcie klina o stosunku długości do szerokości 3:1.

Względne zalety prostopadłych i równoległych cięć na wardze powinny być rozważone przed wzięciem do ręki ostrza. Wśród czynników, które mają wpływ na ten wybór, znajdują się wielkość i położenie zmiany w stosunku do granicy brodawki oraz konieczność utworzenia klina trzykrotnie dłuższego niż jej szerokość.

Diagram przedstawia wycięcia eliptyczne równoległe i Diagram przedstawia wycięcia eliptyczne równoległe i prostopadłe do długiej osi wargi.

Ogólnie, prawidłowo zaprojektowane rany eliptyczne można łatwo zamknąć; jednak w zależności od lokalizacji miejsca biopsji i wielkości rany, podważenie błony śluzowej może pomóc w uzyskaniu zamknięcia bez napięcia.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

Pacjenci z głębszymi masami tkanek miękkich mogą odnieść korzyść z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (FNAB) w celu sprawdzenia obecności komórek sugerujących złośliwość. FNAB jest rzadko stosowana w jamie ustnej, jednak niektórzy autorzy opisują wykorzystanie FNAB w diagnostyce zmian w jamie ustnej i ustno-gardłowej.

W tej technice cienka, wydrążona igła jest wprowadzana do masy w celu pobrania komórek, które po zabarwieniu będą badane pod mikroskopem. Aspiracja cienkoigłowa jest wykonywana po uprzednim przepłukaniu jamy ustnej rozcieńczonym nadtlenkiem wodoru lub chlorheksydyną przez około 60 sekund. Tkanka lub jama, z której mają zostać pobrane próbki, jest następnie przygotowywana za pomocą środka miejscowo znieczulającego. Miejscowy środek znieczulający z substancją zwężającą naczynia krwionośne jest następnie wstrzykiwany wokół podstawy zmiany, na jej obrzeżach. Następnie wykonuje się kilka przejść w głąb zmiany, ale nie poza nią, za pomocą igły 22-gauge, 1,5-calowej, a próbkę uzyskuje się przez podciśnienie. Materiał w strzykawce jest rozprowadzany na szkiełko i utrwalany.

Zalety FNAB w stosunku do biopsji otwartej mogą obejmować unikanie niepotrzebnych uszkodzeń struktur życiowych, niskie ryzyko infekcji i komfort pacjenta. Wady FNAB mogą obejmować wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych, niewystarczającą ilość miejsca w jamie ustnej do prawidłowego wykonania ruchów niezbędnych do aspiracji materiału oraz trudności w utrwaleniu zmiany. Przegląd literatury ujawnia szeroki zakres wskaźników fałszywie ujemnych dla FNAB.

FNAB była stosowana zarówno w przypadku zmian w tkankach miękkich, jak i twardych w jamie ustnej. Może ona odgrywać rolę w ocenie głębszych zmian, które mają wysoki indeks podejrzenia złośliwości. W takich sytuacjach dodatni wynik badania FNAB potwierdza obecność komórek złośliwych i może wykluczyć potrzebę bardziej inwazyjnego pobrania próbki tkanki. Oczywiście, negatywny wynik FNAB w tym kontekście wymagałby dodatkowych procedur diagnostycznych.

Opracowywanie próbek

Opracowane próbki chirurgiczne uzyskane za pomocą którejkolwiek z omówionych powyżej technik biopsji powinny być odpowiednio traktowane. Podczas procedury biopsji, zmiana jest chwytana kleszczykami Allisa lub zabezpieczana szwem trakcyjnym (patrz obrazek poniżej).

Szew trakcyjny. Szew trakcyjny.

Użycie jakiegokolwiek narzędzia, które miażdży próbkę, utrudnia pracę patologa, jeśli nie uniemożliwia. Próbka powinna być usunięta z pola operacyjnego i umieszczona w roztworze 10% formaliny. Objętość formaliny powinna być co najmniej 20 razy większa niż objętość próbki.

Specjalne badania mogą wymagać dostarczenia drugiej próbki w innym roztworze. Na przykład, w diagnostyce zmian chorobowych prawdopodobnie związanych z procesem autoimmunologicznym, oprócz standardowego barwienia hematoksyliną i eozyną, wartościowe mogą być badania immunofluorescencyjne. Próbki do bezpośredniego badania immunofluorescencyjnego muszą być dostarczone w roztworze Michela.

.

Leave a Reply

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.