Ventriculaire tachycardie afkomstig van de Moderator Band: nieuw perspectief op katheterablatie

Abstract

Een 59-jarige vrouw werd naar de instelling verwezen met lasten van idiopathische ventriculaire tachycardie (IVT). Elektro-anatomische mapping onthulde een complex gefractioneerde, hoogfrequente potentiaal met lange duur voorafgaand aan het QRS-aanvang van de IVT. Het eigenlijke eindpunt van de ablatie was het verdwijnen van het geleidingsblok van de Purkinje potentiaal tijdens het sinusritme naast het verdwijnen van de induceerbare tachycardie. De locatie van de distale katheter was ter hoogte van de moderator band (MB) door middel van transthoracale echocardiografie (TTE). Enkel geïrrigeerde radiofrequente stroom werd toegediend aan beide inserties van de MB die de IVT volledig kan elimineren.

1. Inleiding

Idiopathische ventriculaire tachycardie (IVT) treedt gewoonlijk op bij patiënten zonder structurele hartziekte of elektrische afwijkingen. Triggers voor premature ventriculaire complexen (PVC’s) en IVT bevinden zich meestal in het rechter en linker ventrikeluitstroomkanaal, het His-Purkinje fibersysteem, en de atrioventriculaire kleppen. Sommige regio’s zoals de papillairspieren en de voorwand van de rechter ventrikel zijn ook verantwoordelijk voor de triggers van PVC’s en IVT. Hoewel eerdere studies de doeltreffendheid van radiofrequente ablatie voor de meeste IVT hebben aangetoond, is een kleine reeks IVT die voortkomen uit ongewone regio’s moeilijk te ableren en worden ze ook onderschat. Anter et al. meldden het eerste geval van VF afkomstig van de moderator band (MB), een structuur waarvan men tot dan toe nooit had gedacht dat er een correlatie was met aritmie. Sadek et al. gaven vervolgens een overzicht van een kleine reeks IVT die voortkwamen uit de MB. Deze beide studies beschreven verschillende doelen voor ablatie die verdere discussie behoeven. Hier melden wij een IVT afkomstig uit het MB die katheterablatie onderging met een precies doel.

2. Case Report

Een 59-jarige, voorheen gezonde vrouw werd naar de instelling verwezen wegens herhaalde hartkloppingen gedurende zes jaar. Binnen de laatste twaalf dagen werden de symptomen ernstig, zelfs met een keer presentatie van syncope thuis. Een Holter ECG van het plaatselijke ziekenhuis toonde 29854 voorvallen van ventriculaire aritmie (17% van het totaal aantal hartslagen), waaronder 3444 episoden van niet-ondersteunde ventriculaire tachycardie, 754 ventriculaire coupletten, en 1654 enkelvoudige premature ventriculaire ectopieën. Initiële therapie met orale antiaritmica (amiodaron en propafenon) was niet succesvol.

Initiële workup omvatte baseline ECG, normaal bloedonderzoek, röntgenonderzoek van de borst, echocardiogram, en coronaire angiografie. De frequente unifocale initiërende IVT had een unieke morfologie, gekenmerkt door een linker bundeltakblok (LBBB) patroon met zeer late precordiale overgang en een links superieure as (figuur 1).

Figuur 1
Twaalf-afleidingen ECG van IVT.

Na het verlenen van geïnformeerde toestemming onderging de patiënt een elektrofysiologische studie en ablatie terwijl de antiaritmische medicatie gedurende 2 halfwaardetijden was ingehouden. Endocardiale mapping van de rechter ventrikel (RV) werd uitgevoerd met behulp van een 3,5 mm open geïrrigeerde-tip katheter (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) en CARTO mapping systeem (Carto, Biosense Webster). Transthoracale echocardiografie (TTE) werd toegepast om de anatomie te bepalen, het in kaart brengen te vergemakkelijken en het contact tijdens de ablatie te beoordelen. Er werd een CARTO elektro-anatomisch in kaart brengend systeem (Biosense Webster) gebruikt. Spontane PVC’s/IVT’s werden geïdentificeerd en, indien aanwezig, in kaart gebracht door activeringskaarten. Een complexe gefractioneerde, hoogfrequente potentiaal met een lange duur van 57 milliseconden, voorafgaand aan het QRS begin van de aritmogene VT met 23 milliseconden, werd in kaart gebracht op de plaats van de vroegste myocardiale activering (figuur 2(b)). Deze potentiaal werd systematisch in kaart gebracht vanaf het midden RV bij het onderste septum, langs de papillaire spier naar de insertie bij de RV apex en de uitbreiding naar het interventriculaire septum (Figuur 3(a) en 3(b)) via de MB. Pacing mapping toonde aan dat de morfologie van pacing QRS complex identiek is aan het QRS complex van klinische VT (figuur 2(a)). De anatomische plaats van de vroegste activering en de plaats van de distale katheter waren op de MB zoals gevisualiseerd door TTE (figuur 3 (c)).



Figuur 2
(a) Pacing mapping toonde aan dat de morfologie van het pacing QRS-complex identiek is aan het QRS-complex van klinische IVT (binnen het rode kader). (b) Een complex gefractioneerde, hoogfrequente potentiaal met een lange duur van 57 milliseconden, die het QRS begin van de IVT met 23 milliseconden voorafgaat. (c) Een geleidingsblok van Purkinje potentiaal (rode pijl) werd waargenomen tijdens het sinusritme na succesvolle ablatie tijdens de eerste procedure.



Figuur 3
(a) Ablatiekatheter op de vroegste activeringsplaats op de MB met behulp van fluoroscopie. (b) Elektro-anatomische mapping toonde aan dat de ablatiezone (rode punten) was geplaatst op de plaats van de vroegste activering in het midden RV van het onderste septum. (c) Ablatie op de plaats van de vroegste activering op de MB (rode pijl), geleid door TTE; de ablatiekatheter (gele pijl) werd geplaatst bij de septum insertie van MB. RAO: rechter anterior oblique; LAO: linker anterior oblique.

Radiofrequente ablatie (RFCA) stroom werd toegediend op 30 W van de vermogensgecontroleerde modus met een temperatuur van 43°C en een normale zoutoplossing snelheid van 17 milliliter per uur. RFCA werd geleverd op de vrije-muur insertie langs de MB die met succes kan beëindigen de VT, met een geleiding blok van Purkinje potentieel waargenomen tijdens de sinus ritme (figuur 2 (c)). Geen ventriculaire aritmie kan worden geïnduceerd tijdens programma stimulatie en isoproterenol infusie (10 ug / min). De patiënte had geen verdere episoden van IVT maar weinig asymptomatische PVC’s gedurende de daaropvolgende 120 dagen tot haar ontslag naar huis zonder antiaritmische geneesmiddelen. Drie maanden later werd de patiënte opnieuw in het ziekenhuis opgenomen wegens recidiverende symptomatische tachycardie. Het oppervlakte-ECG toonde aan dat de morfologie van de recidiverende IVT niet was veranderd ten opzichte van de oorspronkelijke IVT. De patiënt onderging een tweede ablatie, waarbij gebruik werd gemaakt van een vergelijkbaar mapping-systeem en dezelfde ablatie-energie als bij de eerste procedure. TTE werd ook toegepast voor de procedure om de katheter te visualiseren en te geleiden voor het contact van MB. Anders dan bij de eerste procedure, werd RFCA toegediend bij de septum insertie langs de MB met als eindpunt het verdwijnen van het geleidingsblok van de Purkinje potentiaal tijdens het sinusritme naast het verdwijnen van de induceerbare tachycardie. De patiënte had geen verdere episoden van IVT gedurende de daaropvolgende 15 maanden tot haar ontslag naar huis zonder antiaritmica.

3. Discussie

MB maakt deel uit van de septomarginale trabeculatie, ondersteunt de voorste papillaire spier van de tricuspidalisklep, en verbindt de voorste papillaire spier met de vrije wand van het ventrikel. Men dacht dat het een structuur was die beschermt tegen overdistentie van het RV, vandaar de naam “moderator” . De rol van de MB als onderdeel van het geleidingssysteem van het hart omvat de rechter atrioventriculaire bundel, aangezien de vezels van het geleidingsweefsel naar de apex van de ventrikel gaan alvorens de voorste papillaire spier binnen te gaan . De morfologie en de topologie van de MB vertoonden aanzienlijke verschillen . De mogelijkheid van een verband tussen de afwijking van de morfologie en de topologie van MB en ventriculaire aritmie behoeft verder onderzoek.

Bij de histologische onderzoeken van MB werden klonters geleidende cellen en grote hoeveelheden spiervezels geïdentificeerd. Geleidend weefsel werd vertegenwoordigd door klompjes Purkinje cellen, omgeven door myocardiale vezels. De rijke autonome innervatie van de MB kan bijdragen tot zijn mechanisme van aritmogeniciteit. In ons rapport werd een geleidingsblok van Purkinje potentiaal waargenomen na tijdelijke beëindiging van de IVT.

Informatie over de prevalentie, ECG-kenmerken, en resultaten van ablatie van MB PVCs is beperkt. Een artikel van Anter et al. meldde een geval van een 59-jarige man met idiopathisch ventrikelfibrilleren (VF) storm. Zoals gevisualiseerd door intracardiale echocardiografie (ICE), was de radiofrequente ablatie op de MB, waarbij de vroegste Purkinje potentiaal werd geregistreerd, gescheiden van het lokale elektrogram, succesvol. De auteur geloofde dat de trigger afkomstig was van het RV Purkinje netwerk omdat de ablatie bij de vroegste Purkinje potentiaal succesvol was. Wij zijn het gedeeltelijk eens met deze opvatting. Wij registreerden ook een Purkinje potentiaal tijdens de ablatie, waarvan de geleiding werd geblokkeerd na tijdelijke beëindiging van de IVT. Maar de ablatie van alleen het Purkinje potentiaal doel was onvoldoende voor het beëindigen van VT. De complexe gefractioneerde, hoge frequentie potentialen met lange duur voorafgaand aan het QRS begin van de aritmogene VT waren precies onze ablatie doelen, wat suggereert dat het mechanisme van microreentry tussen het Purkinje systeem en de aangesloten myocardia redelijk is. Sadek et al. stelden een MB bron van PVCs vast bij 10 patiënten die zich presenteerden met VAs die in kaart werden gebracht naar de MB, 7 van hen presenteerden zich met PVC-geïnduceerde VF. VAs afkomstig van de MB hebben LBBB morfologie met een links superieure frontale vlakke as, een scherpe neerwaartse slag van de QRS in de precordiale afleidingen, en een relatief smalle QRS breedte. Niet alleen heeft de MB ventriculaire aritmie een laat precordiaal overgangspatroon, typisch na V4, maar ook is de overgang altijd later dan die van het sinus QRS. De QRS-morfologie veranderde soms tijdens de ablatie, wat wijst op een verandering van de plaats van de uitgang. De plaats van succesvolle ablatie langs de MB was variabel, inclusief de septum insertie, het lichaam van de MB, en de vrije-wand insertie. 60% van de patiënten met PVC’s afkomstig van de MB vereisten een tweede ablatieprocedure enkele dagen tot maanden na de eerste procedure. Volgens onze ervaringen met twee ablatieprocedures moeten zowel de septum insertie als de vrijewand insertie van MB samen worden geablleerd om de IVT volledig te elimineren. Het echte eindpunt van de ablatie was het verdwijnen van het geleidingsblok van de Purkinje potentiaal tijdens het sinusritme naast het verdwijnen van de induceerbare tachycardie. Een redelijke verklaring voor deze perspectieven is dat MB afkomstig van IVT twee uitgangen heeft waaronder de septum insertie en de vrije-wand insertie van MB. Ablatie van slechts één insertie zou leiden tot een geleidingsblok van Purkinje potentiaal en een tijdelijke beëindiging van IVT. Ablatie van beide inserties van MB is noodzakelijk om de IVT volledig te elimineren met een verdwijning van het geleidingsblok van Purkinje potentiaal.

Het contact en de stabiliteit van de katheter zijn van vitaal belang voor de succesvolle ablatie. ICE is de meest effectieve manier van visualisatie van de MB tijdens ablatie, die veel wordt gebruikt voor ablatie op de papillaire spieren. In ons verslag hebben wij met succes de TTE gebruikt om de katheter te visualiseren en te leiden voor het contact en de stabiliteit tijdens de ablatie, wat zeer kosteneffectief is voor de patiënt. We ontdekten dat de MB en de katheter dynamisch kunnen worden bewaakt tijdens de ablatie, wat van belang is voor de ablatie van MB niet alleen op de septum insertie maar ook op de vrije-wand insertie. Cryoablatie en contact force technologie kunnen zeer nuttig zijn voor het bereiken van meer succes bij ablatie op de MB.

Medische therapie voor MB afkomstig van IVT is beperkt. Lidocaine, sedatie, propafenon, en amiodaron zijn niet succesvol bij MB initiërende IVT vóór katheterablatie. Kinidine en propafenon lijken wel effectief te zijn voor MB initiërende PVC’s na katheterablatie zonder VT en VF. Omdat VF vaak wordt gedetecteerd of geïnduceerd zoals eerder gemeld, ontbreekt een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) therapie voor secundaire preventie of zelfs primaire preventie voor en na onsuccesvolle katheterablatie haalbaarheidsverslag. Een groot steekproefonderzoek is nodig in de toekomst. De prognose van uit MB ontstane IVT zonder enige therapie is onzeker. Maar wij suggereren dat de interventionele therapie positief moet worden toegepast om de kwaadaardige aritmie inclusief hartstilstand te voorkomen. En, hoewel katheterablatie effectief lijkt te zijn in het elimineren van de IVT, is het nog steeds de vraag of eerst ICD of eerst katheterablatie moet worden toegepast.

Competing Interests

De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.

Authors’ Contributions

Drs. Jin-yi Li en Jing-bo Jiang hebben gelijkelijk bijgedragen aan dit werk.

Leave a Reply

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.