Superior Mesenteric Artery Syndrome: A case report of two Surgical Options, Duodenal Derotation and Duodenojejunostomy

Abstract

Superior mesenteric artery (SMA) syndroom is een zeldzame oorzaak van duodenale obstructie en de behandeling is meestal conservatief met nasojejunale voeding. De pathofysiologie omvat het verlies van het vetkussen tussen de superieure mesenterische slagader en de abdominale aorta. Hierdoor wordt de hoek tussen de twee vaten verkleind tot minder dan 20 graden met als gevolg compressie van het derde deel van de twaalfvingerige darm. De chirurgische behandeling bestaat meestal uit een laparoscopische duodenojejunostomie. De twee gevallen in onze serie hadden twee verschillende chirurgische procedures met goede resultaten bij beide patiënten. De chirurgische behandeling van elke patiënt moet worden bepaald op zijn eigen merites, ongeacht de standaard van zorg.

1. Inleiding

De chirurgische behandeling van het superior mesenteric artery (SMA) syndroom in het moderne tijdperk is voorbehouden aan medisch refractieve gevallen.

Nasojejunale voeding is gewoonlijk de eerste lijn van therapie en wordt verondersteld een duurzamer alternatief te bieden zonder de bijkomende chirurgische morbiditeit.

Wanneer chirurgie vereist is, is een laparoscopische duodenojejunale anastomose nu de standaard van zorg. Het succespercentage over een follow-up periode van 5 jaar is meer dan 90 procent.

Wij presenteren twee gevallen van het SMA syndroom met verschillende chirurgische benaderingen die beide succesvol zijn geweest. De Strong-ingreep in het eerste geval is meer dan vier jaar gevolgd zonder bijkomende morbiditeit en met een volledige oplossing van de symptomen.

In het tweede geval konden we de Strong-ingreep niet uitvoeren vanwege een eerdere subtotale colectomie die bij de patiënte was uitgevoerd vanwege colitis. Zij had een duodenojejunostomie. Haar follow-up in de afgelopen twee jaar was onbewogen.

2. Case Report One

Een 45-jarige Kaukasische vrouw presenteerde zich met buikpijn in de afgelopen twee jaar en een gelijktijdig gewichtsverlies van zestig pond dat onbedoeld was.

De pijn zat in het epigastrium.

Ze had geen verandering in haar darmgewoonten maar ze had wel postprandiaal braken ongeveer 30 minuten na elke maaltijd. Het braaksel was met gal bevlekt.

Er was geen associatie met voedselpijn.

Ze dronk af en toe en was een regelmatige roker. Ze had geen andere belangrijke medische of chirurgische voorgeschiedenis en geen bekende allergieën.

Haar lichamelijk onderzoek was normaal. Ze was in het verleden door een aantal artsen onderzocht zonder noemenswaardige klinische bevindingen.

Haar bloeduitslagen en een abdominale echografie waren normaal.

Een daaropvolgende gastroscoop was ook normaal.

Verdere radiologische beeldvorming met een bariummaaltijd en follow through toonde een holdup van contrast in het derde deel van het duodenum (figuur 1).

Figuur 1
Duodenale compressie van het derde deel (oranje pijl) met vertraging in contrastpassage (Case Report One).

Een daaropvolgende Computerised Tomography (CT) scan toonde een acute hoek (16.9 graden) tussen de superieure mesenteriale slagader en de aorta, wat de diagnose bevestigde (figuren 2 en 3).

Figuur 2
CT-scan (axiale weergave) met duodenale compressie (blauwe pijl) tussen de aorta en de superieure mesenteriale slagader (oranje pijlen) (Casusverslag één).
Figuur 3
CT sagittaal beeld met een hoek van 16,9 graden tussen de slagader van het bovenmesenterium en de aorta (eerste verslag van een geval).

Na een uitgebreide discussie met de patiënte en haar familie koos zij voor een operatie in plaats van een conservatieve behandeling. Zij was niet bereid om in de tussentijd nasojejunale voeding of totale parenterale voeding (TPN) te proberen.

Zij bleef onvermurwbaar over chirurgie, zelfs na verwijzing naar een tweede chirurg.

Gezien het gebrek aan ervaring van de chirurg met laparoscopische duodenojejunostomie evenals een laparoscopische Strong’s procedure, werd de patiënte een open exploratieve laparotomie aangeboden.

Intraoperatief vonden we duodenale compressie van het derde deel als gevolg van de superieure mesenteriale slagader (figuur 4). Ze had ook lymfeklieren rond het derde deel van het duodenum, zodat intraoperatief werd besloten om Strong’s procedure uit te voeren en geen duodenojejunostomie. Er werd ook een excisiebiopsie van één lymfeklier uitgevoerd.

Figuur 4
Superior mesenteric artery indentation op het derde deel van het duodenum (blauwe pijl) (Case Report One).

De pathologie van de lymfeklier bevestigde een sinus histiocytose en zij werd doorverwezen naar een hematoloog. De hematoloog verkoos de histiocytose conservatief te behandelen vanwege de zelflimiterende aard van de ziekte.

De patiënte herstelde zonder problemen. Postoperatief herstelde zij in zes maanden tijd 30 pond in gewicht. Ze was ook in staat om volledige maaltijden te verdragen zonder postprandiaal braken.

Tegen de vier jaar follow-up, zijn haar symptomen afgenomen en haar enige chirurgische comorbiditeit was een incisionele hernia die twee jaar later werd hersteld met een mesh.

3. Casus Rapport Twee

Een 44-jarige Kaukasische vrouw presenteerde zich met buikpijn, gewichtsverlies, misselijkheid, en braken. Ze leed ook aan chronische diarree. Dit was al twee jaar aan de gang na een subtotale colectomie en ileosigmoid anastomose.

De subtotale colectomie was voor clostridium difficile colitis die niet reageerde op antibiotica.

Ze gebruikte ook medische marihuana voor pijnbestrijding als gevolg van een opiaatallergie.

Medische behandeling van haar diarree was niet effectief.

Haar medische voorgeschiedenis omvatte depressie en migraine hoofdpijn die beide goed onder controle waren met medicatie.

Haar CT-scan toonde duodenale compressie van het derde deel evenals een acute hoek (14,7 graden) tussen de superieure mesenterische slagader en de abdominale aorta (Figuren 8 en 9). De diagnose van superior mesenteric artery syndrome werd vermaakt en bevestigd door een barium maaltijd en follow-up (figuur 7).

Na een bespreking met de patiënt, werd een geïnformeerde toestemming verkregen voor een exploratieve laparotomie. Niet-operatieve behandeling werd niet overwogen gezien haar langdurige problemen met diarree als gevolg van haar oorspronkelijke operatie voor colitis.

Intraoperatief had ze een duidelijke compressie van het derde deel van de twaalfvingerige darm (Figuur 10). Aanvankelijk werd na mobilisatie van de duodenojejunale flexuur een poging gedaan tot duodenale derotatie (Strong’s procedure). Intraoperatief resulteerde dit in darmischemie ten gevolge van malrotatie van haar mesenterium ten gevolge van een eerdere ileosigmoïd anastomose na een subtotale colectomie. Strong’s procedure werd verlaten en een Roux-en-Y duodenojejunostomie werd uitgevoerd (figuur 11).

Haar herstel verliep voorspoedig en ze werd naar huis ontslagen.

Haar twee jaar follow-up toonde volledige resolutie van haar bovenste GI symptomen.

4. Discussie

Superior mesenteric artery (SMA) syndroom is een zeldzame oorzaak van dunne darm obstructie. De diagnose wordt bevestigd door het verlies van een hoek tussen de superieure mesenterische slagader en de abdominale aorta tot minder dan 20 graden .

De afstand tussen de twee vaten is ook minder dan 6 mm (de normale afstand is 8-12 mm) .

Het is dit verlies van obliquiteit dat resulteert in de compressie van het derde deel van de twaalfvingerige darm terwijl deze van rechts naar links tussen de superieure mesenterische slagader en de aorta loopt (Figuur 5).

Figuur 5
Superieure mesenterische slagader (SMA) syndroom. De superieure mesenterische slagader ontspringt aan het voorste aspect van de aorta ter hoogte van het wervellichaam L1. Zij is omgeven door vet- en lymfeweefsel en strekt zich uit in caudale richting onder een scherpe hoek in het mesenterium. Bij de meerderheid van de patiënten is de normale hoek tussen de arteria mesenterica superior en de aorta tussen 38 en 65 graden. Het superieure mesenteriesyndroom wordt gekenmerkt door compressie van het derde deel van de twaalfvingerige darm ten gevolge van vernauwing van de ruimte tussen de superieure mesenterieslagader en de aorta, en wordt voornamelijk toegeschreven aan het verlies van het tussenliggende mesenterische vetkussen. Bij het superior mesenteric artery syndrome kan de hoek tussen de superior mesenteric artery en de aorta worden vernauwd tot slechts 6 graden (Case Report One) (zie ).

Hoewel medische behandeling de populaire aanpak blijft, is er niet genoeg follow-up geweest van de chirurgische behandeling. Chirurgie wordt gewoonlijk overwogen als conservatieve behandeling faalt.

Historisch bestond de chirurgische behandeling uit drie procedures, namelijk de procedure van Strong (figuur 6), duodenojejunostomie, of een gastrojejunostomie .

Figuur 6
Strong’s procedure. Bij de ingreep van Strong wordt het duodenum gemobiliseerd door het ligament van Treitz te splitsen. Zodra de junctie duodenum-jejunum is gemobiliseerd, wordt het duodenum rechts van de arteria superior mesenterica geplaatst (Case Report One) (zie ).
Figuur 7
Duodenale compressie van het derde deel (oranje pijl) op bariummeel en follow through (Case Report Two).
Figuur 8
Duodenale compressie op CT-scan (blauwe pijl) tussen de aorta en de arteria mesenterica superioris (oranje pijlen) (Casusverslag twee).
Figuur 9
CT sagittaal beeld toont een hoek van 14,7 graden tussen de SMA en de aorta (Casusrapport twee).
Figuur 10
Duodenale compressie van het derde deel (blauwe pijl) en DJ flexuur gemobiliseerd (gele pijl) (Casusrapport twee).
Figuur 11
Voltooide duodenojejunostomie (jejunum, oranje pijl) (Casusverslag twee).

De gastrojejunostomie wordt gewoonlijk uitgevoerd in aanwezigheid van maagstuwing die gastroparese en vertraagde maaglediging heeft veroorzaakt.

De laparoscopische duodenojejunostomie is nu de chirurgische procedure van keuze met succespercentages van meer dan 90 procent op de lange termijn.

Strong’s procedure heeft een mislukkingspercentage van meer dan 25 procent en wordt momenteel niet aanbevolen. De duurzaamheid op lange termijn is echter goed aangetoond.

Vasculaire implantatie van de superieure mesenterische slagader wordt alleen als laatste redmiddel gebruikt vanwege de bijbehorende morbiditeit.

In het eerste geval kon een duodenojejunostomie niet worden uitgevoerd als gevolg van de aanwezigheid van lymfeklieren rond de duodenojejunale (DJ) flexuur. Intraoperatief kon de etiologie van de lymfadenopathie niet worden vastgesteld, zodat werd besloten geen chirurgische anastomose uit te voeren.

Strong’s procedure (figuur 6) omvat een derotatie van de embryonale rotatie van de dunne darm. Deze chirurgische malrotatie heeft tot gevolg dat het duodenum rechts van de middellijn van de patiënt komt te liggen zodra de DJ flexuur is gemobiliseerd.

Dit plaatst het dan lateraal van de schuine hoek tussen de superieure mesenterische slagader en de abdominale aorta.

In het tweede geval verhinderde de vorige operatie van de patiënt de Strong-procedure, omdat de duodenale malrotatie een darmobstructie veroorzaakte als gevolg van een onbedoelde verdraaiing bij de vorige ileosigmoïde anastomose. Dit veroorzaakte een ischemie door occlusie van de mesenterische bloedtoevoer.

In plaats daarvan werd een Roux-en-Y duodenojejunostomie uitgevoerd.

De twee gevallen tonen duidelijk aan dat er geen standaardbenadering van deze pathologie bestaat en dat elke patiënt op zijn eigen merites moet worden beoordeeld.

Er is geen “one size fits all”-beleid. De procedure van Strong is weliswaar niet langer de standaardbehandeling, maar is nog steeds een levensvatbaar chirurgisch alternatief met aantoonbare resultaten op lange termijn. Chirurgische behandeling mag alleen plaatsvinden nadat een definitieve diagnose is verkregen. Speciale CT-beelden met een bariummaaltijd en follow-up zijn van het grootste belang om de occlusie van de twaalfvingerige darm in het derde deel aan te tonen. Er moet een uitgebreide discussie met de patiënte en haar familie plaatsvinden over de chirurgische opties, aangezien geen enkele chirurgische optie het antwoord is en er een verandering kan optreden in de uitgevoerde operatie, zoals blijkt uit het tweede geval.

Toestemming

Beide patiënten ondertekenden een informed consent document voor publicatie. Dit kan desgewenst worden verstrekt.

Competing Interests

De auteur verklaart dat er geen concurrerende belangen zijn.

Leave a Reply

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.