REBOA Time

Januari 30, 2020

REBOA Time

Geschreven doorMatt Astin REBEL Crit Medical Category: Reanimatie, Trauma

Het gebruik van resuscitatieve endovasculaire ballonocclusie van de aorta (REBOA) is al enkele jaren een veelbesproken onderwerp op het snijvlak van trauma-reanimatie. Maar wie moet deze procedure uitvoeren, bij wie, en wanneer? Weefsel ischemie is het gevolg van REBOA, gevolgd door reperfusieschade, orgaan disfunctie en mogelijke cardiovasculaire collaps. Hoewel geschikte patiëntselectie van het grootste belang is, is het zorgsysteem dat deze procedure omringt van vitaal belang voor het minimaliseren van vertragingen tot definitieve bloedingcontrole, evenals het ischemische insult van aorta-occlusie.

In 2018 publiceerden het American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) en het American College of Emergency Physicians (ACEP) een gezamenlijke verklaring over het klinisch gebruik van REBOA2. Deze verklaring stuitte op veel kritiek uit de wereld van de spoedeisende geneeskunde/kritieke zorg. Naar aanleiding hiervan is een herziene verklaring gepubliceerd met andere aanbevelingen1. Dus, wat zegt deze verklaring en hoe verschilt deze van de verklaring van 2018?

Algemene waarnemingen:

  • Geen hooggraad bewijs dat aantoont dat REBOA de uitkomsten of overleving verbetert (geen klasse I of II gegevens) in vergelijking met standaardbehandeling van ernstige traumatische bloeding
  • De meerderheid van hypotensieve traumapatiënten zal reageren op reanimatie en zal geen aorta occlusie
    • Voorzichtigheid is geboden bij het vergelijken van patiënten met hemorragische shock bij wie een spoedprocedure voor bloedingbeheersing met en zonder REBOA vereist is, aangezien er een selectiebias bestaat bij het gebruik van REBOA bij patiënten die niet reageren op reanimatie, waardoor deze vergelijking in de war wordt gestuurd, meestal ten gunste van andere bloedingscontrolemaatregelen
  • De meeste beschikbare gegevens melden alleen de korte-termijnresultaten voor de patiënt tijdens de eerste reanimatieperiode en verwaarlozen de vertraagde complicaties en mortaliteit
  • Ook, zijn de meeste gegevens in de VS afkomstig van een klein aantal traumacentra met uitgebreide ervaring met REBOA en zijn deze resultaten mogelijk niet generaliseerbaar naar alle Amerikaanse SEH’s
  • REBOA is een hulpmiddel dat alleen zou moeten worden gebruikt voor het temporiseren van geselecteerde patiënten met een hoog risico op mortaliteit als gevolg van niet-compressibele rompbloeding als onderdeel van een groter systeem dat resuscitatie voor schadebeperking omvat, definitieve bloedingcontrole, en postoperatieve zorg (REBOA is geen definitief hulpmiddel voor bloedingcontrole)
  • De bijgewerkte aanbevelingen omvatten niet het gebruik van REBOA door het Amerikaanse leger en gaan niet in op mogelijke indicaties voor REBOA buiten patiënten met traumatische bloedingen

REBOA-gebruik:

  • Mag worden gebruikt voor traumatische levensbedreigende bloedingen onder het niveau van het diafragma bij patiënten met hemorragische shock bij wie reanimatie niet mogelijk is
  • Levert geen overlevingsvoordeel op lange termijn op wanneer gebruikt bij traumatische bloedingen onder het niveau van het diafragma.overlevingsvoordeel op lange termijn bij gebruik bij traumatische hartstilstand in vergelijking met standaardzorg
  • Geadviseerd bij grote thoraxbloedingen en pericardiale tamponade
  • Onvoldoende gegevens over het gebruik van REBOA bij pediatrische en geriatrische populaties

Complicaties:

  • Lange ischemie kan leiden tot fatale complicaties of ruggenmergletsel
  • Reperfusieschade kan leiden tot acute nierschade en multisysteem orgaanfalen
  • Mechanische complicaties kunnen optreden bij toegang tot de femorale slagader en ook letsel aan de aorta en iliacale slagader (Arteriële disruptie, dissectie, pseudoaneurysma’s, hematomen, trombo-embolische voorvallen, en extremiteit ischemie)
  • Het te ver opblazen van de ballon kan resulteren in ballonbreuk en/of iatrogeen aortaletsel
  • Lange pogingen om vasculaire toegang te verkrijgen, kunnen de definitieve bloedingcontrole vertragen

Guidelines voor Gebruik en Implementatie:

  • Een multidisciplinaire teambenadering is vereist om continuïteit van zorg te bieden vanaf de ED tot en met de ICU. Alle leden van het team zijn vereist voor protocollen die specifiek zijn voor de omgeving van zorg en alle teamleden moeten bekend zijn met REBOA over het continuüm van zorg
  • “REBOA mag alleen worden geplaatst door een chirurg of een interventionist die verantwoordelijk is voor de definitieve bloedingcontrole of door een arts die is opgeleid en gekwalificeerd in REBOA in direct overleg met de arts die de definitieve bloedingcontrole zal verlenen.”
  • De meest voorkomende snelheidsbeperkende stap is het veilig en efficiënt canuleren van de gemeenschappelijke femorale slagader (CFA) bij hypovolemische patiënten. Gebruik van echografie (de voorkeursmethode) of chirurgische cutdown zijn vereist
  • Sheaths met een kleinere diameter (<8 French) worden in verband gebracht met minder complicaties in de ledematen

  • Zone 1 (distale thoracale aorta) wordt gebruikt voor ernstige intra-abdominale of retroperitoneale bloedingen. Mag niet worden gebruikt als de bloeding niet binnen 15 minuten definitief onder controle kan worden gebracht. Totale occlusietijden van de aorta >30 min zijn geassocieerd met verhoogde ischemische complicaties en risico op mortaliteit
  • Zone 3 (distale abdominale aorta) wordt gebruikt voor geïsoleerde bekken-, junctionele of proximale onderste extremiteitsbloeding die niet geschikt is voor gebruik van een tourniquet. Moet een ischemietijd van minder dan 30 minuten, maar niet meer dan 60 minuten nastreven

  • Onvoldoende gegevens voor gebruik van gedeeltelijke occlusie of intermitterend opblazen/leeglaten van de ballon.
  • Voor en na aortacontlusie en verwijdering van de schede moet de perfusie van de onderste ledematen gedurende ten minste 24 uur na verwijdering van de schede nauwlettend worden beoordeeld

Zorgsystemen:

  • Als de definitieve beheersing van de bloeding niet binnen de hierboven aanbevolen tijden kan worden gestart, mogen systemen geen REBOA gebruiken
  • Interfaciliteitstransfer van REBOA-patiënten wordt niet aanbevolen
  • In UITERST ZELDZAME omstandigheden waarin patiënten met REBOA onmiddellijk toegang hebben tot vervoer en waarin het systeem kan voldoen aan de hierboven vermelde tijdsdoelstellingen voor aortacclusie tot het starten van de definitieve beheersing van de bloeding (<15min voor Zone 1; <30min voor zone 3) kan interfacultaire overbrenging worden overwogen (Dit moet een direct naar OK of IR-beleid omvatten, waarbij de ED wordt omzeild)
  • Prehospitaal gebruik van REBOA in de VS wordt niet aanbevolen (Er zijn beperkte gegevens over prehospitale REBOA waarbij systemen met door artsen geleide teams zijn betrokken die zich niet rechtstreeks vertalen naar de meerderheid van de huidige EMS-systemen in de VS)
    • In UITERST ZELDZAME omstandigheden als er een arts met ervaring in REBOA-plaatsing is, ter plaatse is en het ambulancesysteem in samenwerking met het traumasysteem de aanbevolen tijdvensters vanaf de occlusie van de aorta tot het begin van de definitieve bloedingbeheersing kan naleven (<15min Zone 1; <30min Zone 3) kan pre-hospitale REBOA worden overwogen

Verschillen met Verklaring 2018:

  • Meer input van spoedartsen (met en zonder critical care training)
  • Aanvullende input van prehospitale clinici, betrokkenen bij critical care transport, en militaire artsen
  • Verklaringen over competentie in tegenstelling tot specialisme bij plaatsing van REBOA
    • Van de 2018 Consensus Statement: REBOA mag alleen worden uitgevoerd door een acute zorg chirurg, vaatchirurg, of interventieradioloog opgeleid in REBOA. EM-artsen zonder critical care training mogen geen REBOA uitvoeren
    • Uit de 2019 Consensus Statement: “REBOA mag alleen worden geplaatst door een chirurg of een interventionalist die verantwoordelijk is voor de definitieve bloedingcontrole of door een arts die is opgeleid en gekwalificeerd in REBOA in direct overleg met de arts die de definitieve bloedingcontrole zal verzorgen.”
  • Uitbreiding en definitie van opleidingseisen voor succesvol gebruik van REBOA (Zeer beperkt en alleen de BEST-cursus in de verklaring van 2018 benadrukken)

Bottom Line:

REBOA is een nuttig hulpmiddel bij de behandeling van levensbedreigende, niet-comprimeerbare traumatische intra-abdominale bloedingen bij zorgvuldig geselecteerde patiënten. REBOA vergt veel middelen en is slechts een overbruggingstherapie, net als ECMO. REBOA vereist gecoördineerd teamwerk om de patiënt van de spoedafdeling naar de definitieve bloedingcontrole en postoperatieve zorg te brengen. Deze nieuwe verklaring maakt deze procedure toegankelijk voor SEH-artsen om de opleiding te volgen en deel uit te maken van deze teams om het leven van onze patiënten te helpen redden.

EXPERT Commentaar:

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
Assistant Professor of Emergency Medicine and Critical Care
Department of Emergency Medicine
Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Twitter: @ResusOne

Het was een voorrecht om als vertegenwoordiger van ACEP bij dit proces betrokken te zijn. Er was een aanzienlijke hoeveelheid teleurstelling en frustratie geweest over de eerste verklaring, die was begonnen met een goede intentie maar naar de mening van velen een veel te beperkte inclusiviteit.

De tweede iteratie was het resultaat van een aanzienlijke hoeveelheid werk bij het beoordelen van de beschikbare gegevens van beperkte kwaliteit, gevolgd door een rondetafelgesprek op basis van bewijsmateriaal. REBOA is een procedure met een lage frequentie maar met een hoge urgentie, en het is van cruciaal belang om erop te letten dat deze bij de juiste patiënt binnen het juiste systeem wordt toegepast – alleen omdat je het KAN doen, betekent niet dat je het ook moet doen.

De herziene verklaring legt de nadruk op enkele belangrijke toepassingsgebieden, en is vooral gericht op bekwaamheid, in tegenstelling tot het opleggen van een silobenadering zoals de eerste verklaring deed. Ik zou willen benadrukken dat het niet zozeer gaat om wie het doet, maar om het systeem van zorg waarin het wordt gedaan. Uiteindelijk moet de patiënt de bloeding binnen korte tijd na de occlusie definitief onder controle hebben – heeft u nagedacht over de logistiek daarvan? De uitvoering hiervan vereist, net als bij soortgelijke procedures met hoge acuiteit en lage frequentie, een multidisciplinaire aanpak van zowel opleiding als uitvoering. Dit is, hoop ik, wat de nieuwe verklaring het meest benadrukt.

We blijven leren en onze benadering van REBOA verfijnen. Wat we 5 jaar geleden dachten dat goed was, is nu misschien niet meer helemaal hetzelfde. Er zijn veel nee-zeggers, en sommige over-enthousiaste adopters. Is het voor iedereen? Nee. Is er een subgroep van patiënten die zonder REBOA zouden sterven? Ja. De uitdaging is om uit te vinden of uw systeem een significant aantal van die patiënten heeft om de ontwikkeling en het gebruik ervan voor u te rechtvaardigen. Doe een behoefte-evaluatie. Praat met uw collega’s. Kijk of dit geschikt is voor uw patiënten. Als u doorgaat, dan kunnen deze richtlijnen u helpen om op een verantwoorde manier verder te gaan. Van onze kant zullen we de richtlijnen blijven herzien naarmate er nieuwere bewijzen aan het licht komen.

  1. Bulger EM et al. Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians and The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
  2. Brenner M et al. Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and The American College of Emergency Physicians (ACEP) Regarding the Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Cite this article as: Matt Astin, “REBOA Time”, REBEL EM blog, 30 januari 2020. Beschikbaar op: https://rebelem.com/reboa-time/.
De volgende twee tabbladen veranderen de inhoud hieronder.

  • Bio
  • Laatste berichten

Mijn Twitter-profielMijn Google+ profielMijn LinkedIn profiel

Matt Astin

Clinical Assistant Professor of Emergency Medicine/Internal Medicine at Medical Center of Central Georgia

REBEL EM Associate Editor and Author

Mijn Twitter profielMijn Google+ profielMijn LinkedIn profiel

Laatste berichten van Matt Astin (bekijk alle)

  • De ARREST Trial: ECMO of EC-No voor refractaire hartstilstand? – 4 maart 2021
  • Veroorzaken perifere vasopressoren te veel complicaties? – December 21, 2020
  • REBOA Time – January 30, 2020

Leave a Reply

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.