Hoe effectief is acupunctuur voor het verminderen van pijn door fasciitis plantaris? | Rob Kettenburg

DISCUSSIE

De vier opgezochte studies hadden verschillende methoden om acupunctuurtherapie toe te passen. Twee studies (Ebrahim et al en Kumnerddee et al) hadden electro-acupunctuur gebruikt, wat verwijst naar de toepassing van elektrische stroom op acupunctuurnaalden.(9,11) Kumnerddee et al merkten op dat er geen manuele manipulatie van de naald werd uitgevoerd(9) terwijl Ebrahim et al niet vermeldde of er manuele manipulatie werd uitgevoerd.(11) De andere twee studies hadden dry needling gebruikt,(8,10) wat standaard acupunctuur is met steriele naalden zonder enige elektrische stroom. In beide studies werden de naalden manueel gemanipuleerd om de ‘Deqi’ sensatie te verkrijgen, die wordt gekenmerkt als een doffe pijn, een verdoofd gevoel of een zwaar gevoel.(8) Beide soorten plaatsen waren distaal en contralateraal van het gebied van plantaire fasciitis. Deelnemers in de behandelingsgroep kregen needling op het acupunt Daling (PC7), dat zich bevindt aan de palmaire zijde van de onderarm op het midden van de polsplooi. Van dit acupunt wordt beweerd dat het specifiek is voor hielpijn. Naast hielpijn wordt dit acupunt ook gebruikt voor andere pijnlijke aandoeningen, zoals maagpijn, pijn op de borst of in het hart, en hoofdpijn. Deelnemers in de sham groep kregen needling op het acupunt Hegu (LI4), dat zich bevindt tussen het eerste en tweede middenhandsbeentje. Van LI4 wordt beweerd dat het pijnstillende eigenschappen heeft en het wordt algemeen gebruikt voor tandpijn, hoofdpijn en algemene pijnstilling. LI4 werd als controlepunt gekozen omdat het dicht bij PC7 ligt en pijnstillende eigenschappen heeft. Identieke methoden van needling werden gebruikt op zowel PC7 als LI4. De overige twee studies gebruikten acupunctuur op de aangetaste plantaire fascia plaatsen zonder distale acupunten;(9,11) Kumnerddee et al gebruikte 2-6 naalden, terwijl Ebrahim et al het aantal gebruikte naalden niet vermeldde. Karagounis et al gebruikten zowel plantaire fascia als distale acupunten (tot 12 acupunten uit een lijst van 20 acupunten) in hun behandelingsarm.(10) Deze eerste combinatie van acupunten werd gedurende zes opeenvolgende sessies gebruikt. Als er geen verbetering werd gerapporteerd, werd opnieuw een klinisch onderzoek uitgevoerd om alternatieve punten te kiezen voor de volgende tien sessies.

Zhang et al vergeleek een acupunt waarvan bekend was dat het specifiek was voor hielpijn met een schijnacupunt met algemene pijnstillende eigenschappen.(8) De andere drie studies vergeleken daarentegen een lokaal acupunt met standaard conservatieve therapie.(9-11) Standaardtherapie omvatte ijs, stretching, versterkende oefeningen en geprefabriceerde inlegzolen. Van de drie studies had er één een derde behandelingsarm die patiënten omvatte voor wie alleen geprefabriceerde inlegzolen werden gebruikt.(11) Kumnerddee et al stond de deelnemers toe orale rescue analgetica te gebruiken,(9) terwijl Karagounis et al het niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddel diclofenac (75 mg tweemaal daags gedurende 15 dagen) bleek te hebben opgenomen als onderdeel van de standaardtherapie.(10) Ondertussen ontmoedigden Ebrahim et al hun deelnemers specifiek om tijdens de proef nieuwe behandelingen te beginnen, zoals ontstekingsremmende medicatie,(11) en Zhang et al adviseerden de deelnemers weliswaar om zich te onthouden van andere vormen van behandeling, maar verzochten om te worden geïnformeerd over eventueel noodzakelijk analgeticumgebruik door de deelnemers.(8)

In de studie van Karagounis et al waren alle 38 deelnemers actieve, mannelijke amateursporters tussen 32 en 41 jaar, die hun voorkeurssport 2-3 keer per week beoefenden.(10) Twee studies rekruteerden deelnemers die voornamelijk vrouwen waren en tussen 31 en 62 jaar oud, van hun respectievelijke revalidatie polikliniek en orthopedische afdelingen.(9,11) Zhang et al bleek aankondigingen over hun studie te hebben gedaan in de lokale kranten en in verschillende gemeenschapscentra voor het rekruteren van deelnemers.(8) Hun studiecohort bestond voornamelijk uit vrouwen in de leeftijd van 44-52 jaar.

In de studie van Kumnerddee et al waren de inclusiecriteria het falen van ten minste zes weken conservatieve therapie (zoals medicatie, hielkussen en rekoefeningen).(9) Ebrahim et al vermeldden niet of deelnemers een standaardbehandeling hadden ondergaan voorafgaand aan de acupunctuur, maar sloten deelnemers uit als ze in de afgelopen drie maanden een corticosteroïde injectie hadden gekregen.(11) Patiënten werden tegelijkertijd aangemoedigd om geen nieuwe behandeling te beginnen tijdens het onderzoek, zoals ontstekingsremmende medicatie, maar de studie vermeldde niet of iemand dat uiteindelijk toch deed. Zhang e.a. meldden dat de meeste deelnemers een of andere vorm van behandeling hadden gekregen voordat ze aan het onderzoek deelnamen, maar specificeerden niet de aard van die behandeling.(8) Karagounis e.a. verklaarden dat geen van hun deelnemers een eerdere behandeling had gekregen.(Voor het meten van het resultaat gebruikten drie studies de visuele analoge schaal (VAS).(8,9,11) Karagounis e.a. gebruikten de Plantar Fasciitis Pain/Disability Scale (PFPS),(10) omdat deze in elke setting kon worden afgenomen en onderscheid kon maken tussen plantaire fascia pijn en andere pathologieën die hielpijn veroorzaken. Het stelde artsen ook in staat om een meer beschrijvende en exclusieve analyse van plantaire fascia pijn uit te voeren voor de evaluatie van therapeutische behandeling dan met de 100-punts VAS. Interessant is dat in laatstgenoemde studie de VAS nog steeds deel uitmaakte van de beoordeling.

Karagounis et al meldden dat drie patiënten in de behandelingsgroep hoofdpijn en duizeligheid hadden, terwijl één patiënt krachtsverlies in de benen had en een mild lokaal oedeem rond het gebied van de needling.(10) Kumnerddee et al merkten op dat drie patiënten na de behandeling pijn hadden.(9) Zhang et al rapporteerden verschillende bijwerkingen anders dan pijn, zoals mild oedeem rond het gebied van needling (PC7: 2, LI4: 5), blauwe plekken (PC7: 4, LI4: 5) en één patiënt met een ‘benauwd gevoel’ in de borst.(8)

De gereviewde studies vermeldden kort dat hun respectievelijke acupuncturist een goed opgeleide en ervaren professional was,(10) een geregistreerde Chinese geneeskunde beoefenaar met twee jaar klinische ervaring,(8) en een fysiater die een tweejarige opleiding uit China had gevolgd met een aanvullende zes jaar ervaring in acupunctuur.(9) Alleen Ebrahim et al vermeldden niet de kwalificaties van hun acupuncturist.(11)

Er waren verschillende uitdagingen verbonden aan het opzetten van klinische studies om de specificiteit van acupunten aan te tonen, aangezien acupunctuur vaak meerdere acupunten omvat. Hoewel er een specifiek effect kan zijn voor een groep van acupunten, is het niet mogelijk om het therapeutisch effect te isoleren tot slechts één acupunt.(8) Bovendien, aangezien het mechanisme van acupunctuur niet duidelijk is, kan een willekeurig gekozen controle acupunt of niet-acupunt in feite dezelfde fysiologische reacties teweegbrengen en dezelfde effectiviteit hebben als het testacupunt. Daarom zou het, om de specificiteit van acupunten te onderzoeken, wenselijk zijn om studies te vergelijken waarin de behandeling werd uitgevoerd met behulp van een enkel acupunt met een duidelijk werkingsmechanisme.

Het aantal deelnemers (range 23-53) was in alle studies klein en de soorten gebruikte controles varieerden. Slechts één studie (Zhang et al) onderzocht echte versus sham acupunctuur op plaatsen distaal van de fascia plantaris.(8) De drie andere studies hadden geen sham acupunctuur, maar vergeleken acupunctuur met standaard behandelingsmodaliteiten, en daarom kon blindering van deelnemers niet worden uitgevoerd; dit kan verwachting en beoordelingsbias hebben geïntroduceerd. Karagounis et al gebruikten zowel plantaire fascia als distale acupunctuurpunten, en stonden een verandering toe in het aantal acupunctuurpunten na zes sessies van therapie als er geen verbetering was.(10)

Nauwelijks twee studies gaven hun criteria aan voor het bereiken van adequate acupunctuurtherapie.(8,10) In deze studies werd de ‘Deqi’ sensatie gevoeld door de deelnemers en dit werd aanvaard als indicatie van succesvolle diepte van naaldpunctie. In één studie werd gesteld dat de weinige statistische verschillen tussen de twee groepen na drie en zes maanden na de behandeling te wijten kunnen zijn aan de zelfbeperkende aard van de ziekte of omdat de deelnemers andere behandelingsmethoden hadden gekregen tijdens de follow-up periode.(8) Er was ook geen documentatie over het uitwassen van pijnstillende medicatie vóór de inschrijving. De verlichting kan ook te wijten zijn geweest aan psychologische en niet-specifieke fysiologische reacties, zoals een onbedoeld algemeen pijnstillend effect op het schijnacupunt dat bijna even effectief was als de behandeling op het echte acupunt. Ook gaat het scoresysteem dat in de Delphi-lijst wordt gebruikt ervan uit dat elk criterium even zwaar weegt, maar dit is niet noodzakelijkerwijs waar.

Er zijn verschillende mechanismen voorgesteld om de pijnstillende effecten van acupunctuur te verklaren, waaronder centrale opioïde pijnremming,(12) het diffuse noxious inhibitory control (DNIC) systeem(13) en ontstekingsremming.(14,15) Het inbrengen van een naald in eender welk deel van het lichaam kan de pijn verlichten door de mechanismen van opioïden of DNIC,(12,16) en de ontstekingsremmende werking van acupunctuur kan veralgemeend zijn over het hele lichaam. Men vraagt zich inderdaad vaak af of naalden op specifieke plaatsen moeten worden ingebracht om het beste effect te hebben. Bovendien hebben slechts enkele studies de specificiteit van een acupunt bij pijnlijke aandoeningen aangetoond;(17,18) de meerderheid van de studies heeft de specificiteit van acupunten bij niet-pijnlijke aandoeningen aangetoond.(19-23)

Duurzame of herhaalde stimulatie gewent neuronen in de thalamus aan een toestand van hyperexciteerbaarheid, wat leidt tot een toestand van chronische pijn.(24) Onder deze omstandigheden kan de stimulatie van specifieke acupunten de exciteerbaarheid van hyperexciteerbare neuronen in de thalamische focus wijzigen. Interessant is dat het centrum van de polsplooi op het palmaire aspect, waar PC7 zich bevindt, een anatomische spiegelplaats is van de hiel.

Studies hebben gesuggereerd dat aangezien het endogene opioïde systeem en de DNIC mechanismen zowel snel als kortwerkend zijn, deze mechanismen wellicht geen belangrijke bijdrage leveren aan het langzame begin en het geleidelijke tijdsverloop van de pijnstillende effecten van acupunctuur.(12,25) Het is waarschijnlijk dat verschillende mechanismen betrokken zijn bij de acupunctuurbehandeling van verschillende pijnlijke aandoeningen. Bijvoorbeeld, het effect opgemerkt voor PC7 bij de behandeling van hielpijn zou een anti-inflammatoir effect kunnen zijn, in plaats van een analgetisch effect, dat eerder werd waargenomen voor LI4.(26,27)

Er zijn verschillende theorieën voorgesteld om de effecten van electro-acupunctuur te verklaren. Naast de ontsteking die plantaire fasciitis veroorzaakt, veroorzaakt de aandoening myofasciale pijn als gevolg van de ontwikkeling van triggerpoints in de voetspieren. Onderzoekers hebben gesuggereerd dat deze punten kunnen worden gedeactiveerd door acupunctuur, waarbij elektrische stimulatie een ‘additief’ effect heeft.(28,29) Deactivatie van triggerpoints zou ook de schadelijke stimulatie kunnen verlichten, wat leidt tot centrale sensitisatie in het ruggenmerg en het centrale zenuwstelsel. Aangezien er wetenschappelijk bewijs is dat een verband ondersteunt tussen elektrische stimulatie van acupunctuurpunten en het vrijkomen van endorfine, theoretiseerden deze onderzoekers ook dat elektro-acupunctuur het pijnbestrijdingssysteem van het lichaam zou kunnen activeren, waardoor de concentratie van endorfine in het centrale zenuwstelsel toeneemt en de hoeveelheid pijnsignalen die op het niveau van het ruggenmerg aankomen, afneemt.(30,31)

De huidige studie was niet zonder beperkingen. Aangezien deze review door één auteur werd uitgevoerd, kan de mogelijkheid van bias in de studieselectie en -beoordeling, die de resultaten zou kunnen hebben beïnvloed, niet worden genegeerd. Ook werden slechts twee databases gebruikt voor het zoeken naar literatuur en werden alleen Engelstalige studies onderzocht.

Niettegenstaande de beperkingen zijn de belangrijkste conclusies van deze studie:

  • Verder onderzoek met grotere steekproeven waarbij inerte placebo’s, zoals sham acupunctuur, conventionele behandeling en een zuivere controlegroep zonder behandeling als parallelle armen worden vergeleken, wordt aanbevolen.

  • In deze studies moeten uniforme en consistente methoden voor de toepassing van acupunctuur gedurende de gehele studie worden toegepast.

  • Er dient gedetailleerde informatie beschikbaar te worden gesteld over de kwalificaties en ervaring van de betrokken acupuncturisten.

  • De studieduur dient te worden verlengd tot minimaal zes maanden om de effecten van acupunctuur op langere termijn te kunnen bestuderen.

  • Er moet worden nagedacht over een beter beoordelingssysteem om de kwaliteit te meten van studies waarbij blindering van beoordelaar en deelnemers onmogelijk is, zoals het geval is bij acupunctuur, in plaats van te proberen dergelijke studies in te passen in bestaande beoordelingssystemen. Er zou een modulair beoordelingssysteem kunnen worden ontworpen dat kan worden aangepast aan het soort studie dat wordt uitgevoerd.

  • Toekomstige studies zouden naast VAS-scores ook objectieve metingen van de genezing en de doeltreffendheid van de behandeling van plantaire fasciitis kunnen omvatten, zoals een echografie van de dikte van de plantaire fascia.

  • Toekomstig acupunctuurgerelateerd onderzoek zou moeten overwegen de STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010 rapportagerichtlijnen te gebruiken.(32) Deze bieden een gedetailleerde checklist om volledigheid, transparantie, nauwkeurigheid van interpretatie en repliceerbaarheid te garanderen.

  • Voor toekomstige onderzoeken zouden Chinese onderzoeksdatabases zoals de Chinese Academic Literature database en Wanfang Data kunnen worden opgenomen in de zoekactie naar gerelateerde artikelen. Deze niet-Engelse databanken werden uitgesloten in de huidige review, aangezien de auteur de Chinese taal niet machtig is.

In conclusie, acupunctuur kan een veilige en effectieve behandelingsmodaliteit zijn voor de korte termijn behandeling van plantaire fasciitis. Vier studies hebben een significante vermindering van pijn aangetoond gedurende 4-8 weken therapie in vergelijking met standaard therapie of sham acupunctuur. De heterogeniteit van deze studies beperkt echter de vorming van een definitieve conclusie met betrekking tot de effectiviteit van acupunctuur om pijn bij patiënten met fasciitis plantaris op langere termijn te verminderen, en verder onderzoek is vereist.

Leave a Reply

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.