Myxoid liposarcoma: a rare soft-tissue tumor with a misleading benign appearance

Ondanks de misleidende goedaardige verschijning van deze kwaadaardige tumor, hadden volledige preoperatieve röntgenonderzoeken en biopsie moeten worden uitgevoerd, aangezien elke diepe tumor van weke delen en/of die groter is dan vijf centimeter als verdacht wordt beschouwd en een biopsie vereist vóór elke excisieprocedure. Biopsie speelt een cruciale rol in een nauwkeurige histopathologische diagnose, en een juiste stadiëring zou de oncologische commissie in staat stellen het meest geschikte therapeutische protocol toe te passen. De eerste biopsie moet worden geleid door echografie of CT-scan; in geval van mislukking zal een chirurgische biopsie worden geïndiceerd en uitgevoerd door middel van een geschikte chirurgische benadering om te voorkomen dat de daaropvolgende conservatieve behandeling in het gedrang komt. In het onderhavige geval verhoogt het bewijs van positieve excisiemarges het risico van tumorrecidief (ongeveer 60%) bij afwezigheid van re-excisie . Deze re-excisie moet worden gepland aan de hand van de resultaten van een MRI-scan die naar mogelijke anatomische resten van de tumor zoekt en moet worden uitgevoerd nadat de oorspronkelijke operatie goed is genezen. De re-excisieprocedure vindt plaats op de oorspronkelijke plaats van resectie en wordt uitgevoerd met een bredere marge van ten minste twee centimeter gezond weefsel. Al het weefsel dat bij de eerste operatie mogelijk aan levensvatbare tumorcellen is blootgesteld, moet op dat moment worden verwijderd, met inbegrip van het operatielitteken en de drainageleidingen. Op de operatieplaats moet een aanvullende bestralingstherapie worden toegepast, met een minimale veiligheidsmarge van vijf centimeter, in combinatie met adjuvante chemotherapie . Lipomen en liposarcomen zijn van adipeuze oorsprong volgens de histogenetische classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie. Zachte-weefselsarcomen zijn kwaadaardige tumoren die hun oorsprong vinden in de zachte weefsels van het lichaam, waaronder spieren, vet, vezelig weefsel, bloedvaten of perifere zenuwen.

De genese van zachte-weefselsarcomen is nog niet duidelijk gedefinieerd, maar verschillende bijdragende factoren die de kans op het ontwikkelen van deze tumoren verhogen zijn geïdentificeerd: externe bestraling en genetische factoren zijn de meest bekende risicofactoren voor zachte-weefselsarcomen. Ongeveer 1% van de patiënten die voor een kwaadaardige tumor worden bestraald, kunnen in eerder bestraald weefsel een ossaal of zacht weefsel “door straling geïnduceerd sarcoom” ontwikkelen, dat drie tot tien jaar later kan verschijnen. Sommige genetische ziekten (neuromatose, retinoblastoom, L-Fraumeni-syndroom) kunnen leiden tot de ontwikkeling van sarcomen van weke delen. Lipomen zijn zeer vaak voorkomende tumoren, in het algemeen van geringe grootte (minder dan 5 cm) en van oppervlakkig aspect, terwijl liposarcomen veel zeldzamer zijn, tumoren van grote (meer dan 5 cm) diepgelegen bindweefselruimten, die meestal (drie van de vier keer) hun oorsprong vinden onder de oppervlakkige fascia . Er worden drie belangrijke histologische subtypes van LPS onderscheiden, die verschillen in morfologisch aspect en evolutie: goed gedifferentieerd LPS (het meest frequent), Myxoïd LPS en met ronde cellen (40% van de LPS), en het anaplastisch LPS, een zeldzamere categorie met slechte prognose . Myxoïde LPS en rondcel LPS vertegenwoordigen dezelfde entiteit aangezien zij een belangrijk genetisch defect delen (t12; 16), (q13; p11). Deze genetische afwijking resulteert in fusie van het transcriptie factor gen CHOP met FUS, en kan ontdekt worden door specifieke technieken (RT-PCR of FISH) terwijl het een kritische rol speelt in de differentiële diagnose . In feite kan het myxoïde LPS een variabel aantal ronde cellen bevatten, wat de differentiatiegraad bepaalt en de prognose beïnvloedt. Er bestaat nog geen consensus over het percentage ronde cellen dat zou helpen bij de indeling van dergelijke tumoren; niettemin moet elke myxoïde LPS die meer dan 10% ronde cellen bevat, leiden tot een voorzichtige prognose wegens het risico van het optreden van metastasen. Het myxoïde liposarcoom komt overwegend voor ter hoogte van de spierkamer van de ledematen en meer bepaald in de dij in meer dan 2/3 van de gevallen; het komt zelden voor in het retroperitoneum of het subcutane weefsel.

Het is vaak goed afgelijnd met weinig aanhechting aan de aangrenzende structuren. De klinische diagnose van maligniteit van deze vettumor is dus moeilijk maar bevindingen van een belangrijke grootte (> 5 cm) en snel groeiende massa zouden moeten alarmeren en leiden tot de realisatie van een geschikt preoperatief röntgenonderzoek (U/S-Scan dan MRI-Scan en biopsie) . De U/S-Scan helpt bij het bepalen van de grootte, de vorm en de contouren van het expansieve tissulaire proces, evenals de ultrasone structuur en de homogeniteit ervan (fig. 2); het bepaalt ook de relatie met de omliggende structuren. De diepe ligging (subaponeurotisch) en de aanwezigheid van een centrale necrose zijn slechte prognosefactoren die een MRI-scan noodzakelijk maken, die nog steeds de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek is om een adipeuze tumor van weke delen het best te definiëren, de anatomische plaats ervan af te bakenen en een juiste pre-biopsie en een goed geplande chirurgische ingreep uit te voeren (fig. 3A, B). De LPS verschijnt in spontaan hoogteteken in vlakke T1 die verdwijnt in de techniek van vetonderdrukking (spectrale verzadiging of “Fat Sat”); Myxoïd liposarcoom wordt vermoed in de aanwezigheid van cystische zones . De tumor kan zeer beperkt zijn, zelfs infiltratief, maar een goedaardig intramusculair lipoom kan zeer infiltratief zijn en een goed omcirkelde tumor sluit een LPS niet uit. Eigenlijk moet een vettumor beschouwd worden als een liposarcoom tot het tegendeel bewezen is, wanneer hij septums van meer dan 2 mm dik en knobbels of niet vette zones vertoont. In geval van verdenking van een weke delen tumor, moet een nauwkeurige histologische diagnose worden uitgevoerd voorafgaand aan een chirurgische behandeling die vroege carcinolytische excisie mogelijk maakt in geval van maligniteit. Volgens de standaard chirurgische procedure moet een brede excisie worden uitgevoerd telkens wanneer de aangrenzende structuren dit toelaten (neurovasculaire as). Indien de omliggende structuren ongunstig zijn, kan neoadjuvante chemotherapie en radiotherapie worden overwogen om de tumor te verkleinen. Er wordt een brede excisie uitgevoerd zonder de tumor te zien, met een veiligheidsmarge van ten minste 2 cm die vooraf op de MRI-scan was gepland, gecombineerd met drainage in de as van de chirurgische benadering .

Figuur 2
figuur 2

ultrasoon aspect van een diep lipoom van het dijbeen.

Figuur 3
figuur 3

MRI: 3A, 3B: MRI-scan van myxoïd liposarcoom van de dij, coronale (3A) en axiale (3B) aanzichten.

Het operatief specimen moet worden gelokaliseerd en georiënteerd, om de marges van de excisie nauwkeurig te bepalen. Het wordt in verse staat naar de patholoog gestuurd, samen met een grondige klinische informatie die verplicht is voor een goede histologische analyse (leeftijd, omvang, plaats en diepte van de tumor, datum van verschijnen en eerdere behandeling); het type en het doel van de chirurgische ingreep worden gedetailleerd . De myxoïde LPS heeft een goed afgelijnd macroscopisch aspect zonder tekenen van maligniteit. Het histologisch onderzoek toont een myxoïde tumor, die er misleidend goedaardig uitziet, aangezien hij vrij is van cyto-nucleaire atypieën en een zeer lage mitotische activiteit vertoont; de diagnose is gebaseerd op het bijzondere aspect van de vascularisatie enerzijds, en op de grondige detectie van lipoblasten anderzijds, die typisch worden aangetroffen in maligne tumoren van adipose oorsprong . De diagnose van subaponeurotische tumoren van het bovenbeen is gemakkelijk te stellen bij volwassenen ouder dan 40 jaar; niettemin is het raadzaam goedaardige myxoïde tumoren, meer bepaald intramusculaire myxomen en, in een posttraumatische context, lipomen met myxoïde degeneratieve veranderingen of reactieve tumorachtige laesies zoals prolifererende myositis, uit te sluiten. De aanwezigheid van gebieden met een dichte proliferatie van ronde cellen kan leiden tot een ongemakkelijke differentiële diagnose met andere kwaadaardige tumoren (melanoom, carcinoom, lymfoom); de diagnose is afhankelijk van een nauwkeurige detectie van lipoblasten, mogelijk geholpen door immunohistochemische markers (S100-eiwit) . Er bestaat een grote verscheidenheid aan histopronostische beoordelingssystemen; het National Union of Cancer Centers grading system (NUCCGS) wordt in Europa veel gebruikt; het werd voor het eerst beschreven door Trojani en al. en vervolgens herzien door Guillou en Coindre . Dit classificatiesysteem is gebaseerd op drie histologische criteria: differentiatie, aantal mitoses en aanwezigheid van een tumornecrose. De prognostische waarde van de cytogenetische analyse bepaalt het risico op lokaal recidief, dat in de eerste plaats afhangt van de kwaliteit van de chirurgische excisie en in mindere mate van de histologische klassering van de laesie. De analyse van de excisiemarges is van cruciaal belang; excisiemarges van meer dan één centimeter kunnen als negatief worden beschouwd; marges onder deze waarde worden als “verdacht” of positief (intra-tumoren) beschouwd. Het risico op metastasering en dus de globale overlevingskans hangen meestal af van het histologisch patroon. In dit geval (histopronostische graad 2 met meer dan 10% ronde cellen), wordt de aanwezigheid van een groot aantal ronde cellen beschouwd als de belangrijkste voorspellende factor voor de prognose, en heeft ze voorrang op de histologische graad, evenals op de aanwezigheid van positieve of negatieve excisiemarges. Myxoïde LPS hebben een hoog risico op lokaal recidief (50%), terwijl bij zuiver myxoïde LPS 20% metastase optreedt. Aan het andere uiteinde van het ziektespectrum, de LPS met een meerderheid van ronde cellen, metastaseert in 70% van de gevallen. Deze metastasen ontstaan in de longen en het bot, maar ook in de sereuze membranen (pleura, pericardium en peritoneum). Het gemiddelde overlevingspercentage bedraagt 80% na 5 jaar en 50% na 10 jaar, en wordt sterk bepaald door de kwaliteit van de lokale excisie. De lokale referentiebehandeling voor weke delen sarcomen van de extremiteiten omvat de combinatie van chirurgie en bestralingstherapie. De indicatie moet worden besproken door een multidisciplinaire oncoloog; de operatie wordt meestal aangevuld met een adjuvante bestraling en soms met een aanvullende chemotherapie, afhankelijk van de resultaten van het pathologisch onderzoek en de algemene uitbreiding van de tumor. Zodra de behandeling is voltooid, begint een noodzakelijk schema van follow-up. Klinische onderzoeken, beeldvorming (MRI-scan en TAP-scan) worden om de zes maanden uitgevoerd gedurende vijf jaar na de behandeling, daarna jaarlijks gedurende ten minste 5 jaar. Aangezien sarcomen uiterst zeldzame tumoren zijn, leverde ons onderzoek van de wereldliteratuur zeer weinig studies op over liposarcomen en nog minder over myxoïde LPS ; De gepubliceerde reeksen omvatten alle soorten liposarcomen en weke delen sarcomen, met een therapeutisch protocol op basis van de histologische graad en de mogelijke metastasen . Ondanks het geruststellende klinische aspect van zijn tumor, had onze patiënt baat moeten hebben bij een röntgenologisch onderzoek en een preoperatieve biopsie. Bovendien was zijn tumor volumineus, diep en intramusculair. Het histopathologisch onderzoek van het operatief specimen bevestigde de maligniteit met positieve excisiemarges. Dujardin bevestigt dat de geïsoleerde excisie van een sarcoom van weke delen de patiënt blootstelt aan een risico van lokaal recidief van 50 tot 93% naargelang van het type tumor. De prognose van deze patiënte is dus gereserveerd aangezien zij zich presenteerde met een myxoïde LPS waarvan de overlevingsgraad 60% bedraagt op 5 jaar, die bovendien aanvankelijk werd behandeld met een marge-excisie. Rekening houdend met de grootte van de tumor (7,5 cm), de histologische kenmerken (aantal ronde cellen = 30%), de initiële marge-excisie en de jonge leeftijd van de patiënte (50 jaar), werd een re-excisie gevolgd door adjuvante bestraling en de toepassing van een aanvullende chemotherapie aanbevolen door de oncologiecommissie om het risico van lokaal recidief en metastase te verminderen. Voor een nauwkeurige histologische diagnose hadden er stadiëringsonderzoeken moeten worden verricht, bestaande uit een MRI-scan van de dij en een abdo-thoracale TAP-scan, gevolgd door een biopsie van de tumor. Deze elementen zouden de oncologische commissie geholpen hebben om een brede chirurgische excisie van de volumineuze tumor voor te stellen, aangevuld met adjuvante radiotherapie.

Leave a Reply

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.