Hoop van Experts: Richter Transformation in Chronic Lymphocytic Leukemia

Een gesprek over Richter Transformation in Chronic Lymphocytic Leukemia met Tanya Siddiqi, MD, City of Hope

Hoe zou u chronische lymfocytische leukemie kort omschrijven?

Chronische lymfocytische leukemie (CLL) is een type langzaam groeiend non-Hodgkin lymfoom. Het is een vorm van kanker die ontstaat uit de eigen witte bloedcellen van de patiënt, de zogenaamde B-lymfocyten. Een van de cellen wordt kankerachtig en begint veel meer kopieën van zichzelf te maken. CLL is een indolente of laaggradige vorm van kanker en is meestal goed te behandelen. Er zijn verschillende manieren om de ziekte onder controle te krijgen of zelfs om een remissie te bereiken (tekenen van lymfeklierkanker verdwijnen na behandeling), maar we beschouwen CLL niet per se als een geneesbare ziekte. Het is meer een langdurige of chronische aandoening die op verschillende momenten tijdens dit traject komt en gaat.

Hoe vaak komt CLL voor?

CLL is een van de meest voorkomende bloedkankers in de westerse wereld. Elk jaar wordt bij ongeveer vijf op de 100.000 personen in de Verenigde Staten de diagnose CLL gesteld. Dat betekent dat in 2017 ongeveer 20.000 nieuwe gevallen van CLL in de Verenigde Staten zullen worden gediagnosticeerd.

Hoe wordt CLL doorgaans behandeld?

Er zijn verschillende benaderingen die kunnen worden gevolgd om CLL te behandelen. Omdat CLL een laaggradige ziekte is die niet te genezen is, beginnen we meestal niet meteen met de behandeling nadat de diagnose is gesteld. Vaak observeren we patiënten actief gedurende meerdere jaren voordat behandeling nodig is. Deze aanpak staat ook bekend als “actief toezicht” of “waakzaam afwachten”, waarbij de algemene gezondheid en de ziekte van de patiënt worden gecontroleerd door middel van regelmatige controlebezoeken en verschillende procedures, zoals laboratorium- en beeldvormende onderzoeken. Sommige patiënten hebben nooit behandeling nodig als hun ziekte langzaam voortschrijdt en in de loop van de tijd niet veel verandert. Voor patiënten met een sneller voortschrijdende ziekte en meer symptomatische symptomen zijn er bepaalde richtlijnen die we gebruiken om het juiste moment te bepalen om met de behandeling te beginnen. De behandelingsmogelijkheden omvatten chemotherapie, immunotherapie, combinatietherapie of nieuwe gerichte therapieën. In de afgelopen jaren zijn er verschillende nieuwe therapieën goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van patiënten met CLL, waardoor patiënten meer behandelingsmogelijkheden hebben dan ooit tevoren, waaronder een paar gerichte therapieën die oraal kunnen worden ingenomen. Deze en verschillende andere therapieën worden actief onderzocht in klinische trials. Ik moedig patiënten aan om klinische trials te overwegen, zodat ze de nieuwste behandeling kunnen krijgen, en zodat we meer over deze behandelingen te weten kunnen komen voor toekomstige generaties. Voor meer informatie over de huidige behandelingen voor CLL, bekijk de Chronische Lymfocytaire Leukemie/Kleine Lymfocytaire Lymfoom factsheet of Understanding Chronic Lymphocytic Leukemia and Small Lymphocytic Lymphoma patient guide op de website van de Lymphoma Research Foundation (LRF’s) op www.lymphoma.org/publications.

Kunt u in het kort Richter transformatie beschrijven?

Richter transformatie komt voor in minder dan 10 procent van de gevallen van indolente lymfomen. Het gebeurt wanneer CLL-cellen veranderen of transformeren van indolente, kleine cellen in grote, agressievere types. Deze transformatie is moeilijker op te sporen, omdat deze verandering helaas niet kan worden gediagnosticeerd in de vroege stadia zoals we dat bij CLL kunnen. Meestal verandert CLL in diffuus groot B-cel lymfoom (DLBCL), wat een agressiever non-Hodgkin lymfoom is. In zeldzame gevallen kan CLL ook transformeren in Hodgkin-lymfoom of een ander type agressief lymfoom.

Wat is de oorzaak van Richter-transformatie?

We weten niet de exacte oorzaak van Richter-transformatie. Eén theorie is dat er in het lichaam van patiënten met lymfoom veel cellen zijn die al agressief gedrag vertonen, maar die enigszins verborgen zijn achter de eigenlijke CLL-cellen. Soms worden deze paar agressieve cellen sterker en nemen ofwel het beenmerg, de lymfeklieren of het hele lichaam over en worden veel wijder verspreid, totdat ze zich ontwikkelen tot een nieuw type lymfoom.

Wat is de typische cursus van behandeling voor CLL-patiënten die Richter transformatie ontwikkelen?

Wanneer CLL transformeert naar een lymfoom van een hogere graad, zetten we patiënten meestal meteen op een agressieve therapie. Vroeger probeerden we de ziekte onder controle te krijgen met ofwel combinatiechemotherapie, chemo-immunotherapie zoals R-CHOP (het monoklonale antilichaam rituximab toegevoegd aan combinatiechemotherapie), of een ander agressief regime. Mijn ervaring is dat als patiënten al met rituximab zijn behandeld, een ander monoklonaal antilichaam, obinutuzumab (Gazyva), betere resultaten kan opleveren als het wordt toegevoegd aan een combinatiechemotherapieregime zoals EPOCH (etoposide, prednison, vincristine, cyclofosfamide, hydroxydaunorubicine) of ICE (ifosfamide, carboplatine, etoposide).

Er zijn nu enkele klinische trials waarin niet-chemotherapeutische middelen zoals monoklonale antilichamen worden bestudeerd en gecombineerd met gerichte therapieën zoals ibrutinib (Imbruvica). Hoewel onze combinatie-chemotherapieaanpak niet ideaal is, is het vaak de beste optie voor patiënten die niet in aanmerking komen voor een klinisch onderzoek. In het begin gebruiken we verschillende cycli van een combinatie-chemotherapie om te proberen een remissie te bewerkstelligen. Op dat moment, voor patiënten die in aanmerking komen voor allogene stamceltransplantatie, proberen we een transplantatie om te zien of we een gedeeltelijke of zelfs volledige remissie kunnen bereiken.

Welk advies zou u geven aan een nieuw gediagnosticeerde CLL-patiënt?

Ik vertel nieuw gediagnosticeerde patiënten om zo gezond en zo normaal mogelijk te leven, want vaak hebben mensen vele jaren geen behandeling nodig. Ik moedig patiënten ook aan om te bewegen, want dat helpt het immuunsysteem om te vechten.

Ten slotte vertel ik hen dat ze niet alle informatie moeten vertrouwen die ze lezen of horen. Soms adviseren goedbedoelende familieleden en vrienden patiënten om een supplement te nemen dat hun immuunsysteem zal stimuleren. Het probleem met die aanpak is dat lymfomen ontstaan vanuit het immuunsysteem, en we weten niet of het nemen van kruiden of traditionele medicijnen die het immuunsysteem opkrikken, de kanker juist kan helpen groeien. Patiënten moeten het gebruik van vrij verkrijgbare producten die bedoeld zijn om het immuunsysteem te stimuleren zeker vermijden en moeten altijd met hun gezondheidsteam overleggen voordat ze iets nieuws proberen. Ik raad patiënten aan contact op te nemen met een gerenommeerde organisatie, zoals de Lymphoma Research Foundation om meer te weten te komen over hun type lymfoom.

Wat voor advies zou u geven aan een CLL-patiënt die een Richtertransformatie ontwikkelt?

Ik zou hen vertellen om zo veel mogelijk over Richtertransformatie te leren en niet bang te zijn om vragen te stellen. Wanneer een Richter transformatie optreedt, zal de specifieke situatie van de patiënt bepalen welke behandelingsoptie het beste voor hem of haar zou zijn. Vaak is een stamceltransplantatie de meest aangewezen behandeling, en het is belangrijk om vertrouwd te raken met de risico’s en voordelen van het transplantatieproces. LRF is een belangrijke bron van informatie. Ik stel voor dat u een exemplaar van hun publicatie Understanding the Stem Cell Transplantation Process downloadt, omdat het een zeer uitgebreide gids is die zal helpen bij het beantwoorden van veel vragen die patiënten in eerste instantie kunnen hebben. LRF biedt ook talrijke bronnen die vragen beantwoorden over verschillende andere behandelingsmogelijkheden, het nieuwste onderzoek naar CLL, en manieren om met alle aspecten van de diagnose van de patiënt om te gaan. Daarnaast biedt LRF educatieve persoonlijke bijeenkomsten, teleconferenties, een peer support programma, evenals een zeer nuttige mobiele app genaamd Focus On Lymphoma (www.FocusOnLymphoma.org). Al deze middelen helpen patiënten met lymfoom goed verbonden te zijn met deskundige informatie en waardevolle ondersteuning.

Hoe bent u betrokken bij de Lymphoma Research Foundation, en waarom zou u patiënten aanraden betrokken te raken bij de Lymphoma Research Foundation?

Ik heb patiëntenvoorlichtingspresentaties gegeven via de LRF-in-person voorlichtingsprogramma’s. Het is buitengewoon lonend om patiënten de kans te geven hun vragen te stellen en hen te helpen meer over hun ziekte te leren.

Het is heel belangrijk dat patiënten met CLL zichzelf informeren over de nieuwste behandelingen, de beste diagnostische technieken en vervolgopties. Ik denk dat het belangrijk is voor patiënten om aanbevelingen en advies te krijgen van een kankercentrum waar CLL veel vaker wordt behandeld en die deskundig zijn op het gebied van CLL. De behandeling verandert zo snel dat patiënten op de hoogte moeten blijven en moeten nadenken over hun lange termijn zorg. Als patiënten over kennis beschikken, kunnen ze veel beter voor zichzelf opkomen dan iemand anders dat voor hen kan doen. LRF is een geweldige bron voor hen om deze opleiding en kennis te verwerven. Ik vind het leuk om deze patiënten te helpen door lezingen te geven, omdat ik denk dat het heel belangrijk is voor onze patiënten om alles te leren wat ze kunnen, zodat ze hun eigen advocaat kunnen zijn bij het navigeren door hun CLL-diagnose en behandelingsopties.

Is er nog iets dat u zou willen toevoegen?

Ik denk dat klinische trials de sleutel zijn bij CLL, omdat er veel nieuwe behandelingsopties worden getest. Hoe sneller we patiënten kunnen laten deelnemen aan proeven en de analyses kunnen laten uitvoeren, hoe sneller we goedkeuring van de FDA kunnen krijgen voor nieuwe geneesmiddelen voor commercieel gebruik. Dat zal meer behandelingsmogelijkheden voor meer patiënten in de gemeenschap brengen. Ik moedig patiënten aan om klinische proeven als hun eerste optie te overwegen wanneer ze klaar zijn om met een behandeling te beginnen.

Leave a Reply

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.