biopsie van mondweefsel

Aanpak Overwegingen

Verschillende auteurs hebben grootte-limieten voorgesteld voor excisiebiopsie. Algemene tandartsen, dermatologen, orale en maxillofaciale chirurgen, otolaryngologen en anderen hebben ongetwijfeld verschillende comfort- en vaardigheidsniveaus; daarom hebben specifieke maatrichtlijnen voor incisiebiopsie versus excisiebiopsie weinig waarde. Evenzo zouden clinici die zich niet op hun gemak voelen met de regionale anatomie geen excisiebiopsie moeten uitvoeren van laesies in de buurt van belangrijke anatomische structuren. Wanneer excisiebiopsie wordt overwogen, moet de arts zich er ook van bewust zijn dat dit esthetische schade kan veroorzaken als gevolg van littekenvorming of restmisvorming. Het esthetische resultaat is van bijzonder belang wanneer een laesie op de lip zich dicht bij de vermiljoenrand bevindt.

Er kunnen talrijke methoden worden gebruikt om weefselmonsters van het mondslijmvlies te nemen voor histopathologisch onderzoek. Het uitvoeren van een biopsie met een scalpel is de standaard en levert over het algemeen het meest bevredigende specimen op. Andere technieken zijn het gebruik van een naald, een biopsiepunch, een biopsietang, een laser of een elektrocauterisatieapparaat. Naalden kunnen geschikt zijn om cellen van massa laesies te bemonsteren, maar zij zijn van geen nut bij de evaluatie van oppervlakte laesies. Elektrocauterisatie veroorzaakt thermische schade en artefacten, die de evaluatie van het specimen bemoeilijken; daarom moet elektrochirurgie bij biopsie van mondslijmvlies worden vermeden. Elektrochirurgie kan van nut zijn voor brede lokale excisies van bekende intraorale maligniteiten nadat een scalpel is gebruikt om atraumatisch marginale specimens te verkrijgen voor vriescoupes.

Een kooldioxide- of Nd:YAG-laser produceert een zone van thermische coagulatie die kleiner is (ongeveer 500 µm) dan die van elektrocauterisatie (zie de afbeelding hieronder).

Diagram illustreert zones van thermische schade veroorzaakt door Diagram illustreert zones van thermische schade veroorzaakt door kooldioxide laser.

Als een laser wordt gebruikt voor een incisie- of excisiebiopsie, moet een marge van 0,5 mm worden aangehouden tussen de snede en het representatieve gebied dat moet worden bemonsterd. Hoewel deze techniek kan resulteren in een goede lokale hemostase en minimaal postoperatief ongemak, is het geassocieerd met potentiële tekortkomingen, waaronder thermische artefacten die een nadelig effect kunnen hebben op de histologische interpretatie van het specimen. De laser kan van grote waarde zijn bij het beheren van de wond die is overgebleven na scalpelbiopsie in gebieden van de mond waar sluiting moeilijk of ongeschikt is.

Incisionele biopsie

Wanneer incisionele biopsie wordt overwogen, moet de biopsieplaats zorgvuldig worden overwogen. Het belangrijkste principe bij de keuze van de biopsieplaats is het verkrijgen van het meest representatieve monster van de laesie. In veel teksten wordt de arts verwezen naar de periferie van de laesie om ook het omliggende weefsel mee te nemen. Dit is zeker een geschikte benadering voor een incisiebiopsie van een ulcus in de mond, aangezien het ulcus zelf geen slijmvlieslaag heeft. Bij het nemen van monsters van dergelijke laesies moet een incisiebiopsie zich uitstrekken tot in het omringende weefsel om er zeker van te zijn dat het monster intacte mucosa van het actieve gebied aan de periferie omvat. Voor elke laesie die met intacte mucosa bedekt is, is de plaats van de incisiebiopsie diegene die het best de afwijking weergeeft. In dergelijke gevallen is perifere bemonstering met insluiting van gezond weefsel niet geïndiceerd, levert het geen voordeel op voor de patholoog en kan het leiden tot een gemiste diagnose of een onderdiagnose van de laesie. Voor meer uitgebreide laesies en/of laesies met gevarieerde verschijningsvormen kunnen meerdere biopsies worden overwogen.

Persistente diffuse kleur- en textuurveranderingen op orale mucosale oppervlakken kunnen de klinische uitdrukking zijn van orale epitheliale dysplasie. Monsters van gelijksoortig aangetaste mucosa kunnen aangrenzende zones van milde tot ernstige dysplasie, carcinoma in situ, en micro-invasief plaveiselcelcarcinoom opleveren. Dit resultaat roept de vraag op hoe een clinicus weet of incisiebiopsiestalen voldoende zijn voor de belangrijkste histologische diagnose van een diffuus gebied van mucosale verandering. Incisiebiopsie kan leiden tot de diagnose van milde of matige dysplasie ondanks de aanwezigheid van invasieve kanker binnen millimeters van de biopsieplaats. Daarom kan een diagnostisch hulpmiddel worden gebruikt om de arts te leiden naar de biopsieplaats die het meest waarschijnlijk wordt geassocieerd met carcinoma in situ of invasieve kanker.

Een dergelijk hulpmiddel is kleuring met toluidine blauw (tolonium chloride), een kleurstof die voorspelbaar aangetaste mucosa kleurt en niet niet-aangetaste gebieden. Een groot aantal bewijzen ondersteunt de effectiviteit van deze essentiële kleuringstechniek als een hulpmiddel om de diagnostische vaardigheden van zelfs ervaren clinici te verbeteren. Een aanbevolen protocol begint met een zorgvuldige beoordeling van de laesie in kwestie op de eerste dag. Potentiële irriterende stoffen die een ontstekingsreactie kunnen uitlokken, worden gedurende 2 weken verwijderd. Een loszittend kunstgebit, scherpe plekken op tandkiezen of gebitsprothesen, en parafunctionele gewoonten kunnen allemaal leiden tot slijmvliesontsteking die klinisch niet te onderscheiden is van een vroege mondkanker.

Bij het terugkombezoek na 14 dagen wordt het gebied opnieuw beoordeeld. Hardnekkige slijmvliesafwijkingen, vooral die met rode componenten, worden gekleurd met behulp van een applicatietechniek. Een paar druppels toluidine blauw worden aangebracht op de laesie en de omliggende mucosa. De patiënten spoelen vervolgens hun mond verscheidene malen met water of een milde azijnzuuroplossing. Het dorsum van de tong behoudt enige vlek vanwege de ruwe papillaire contour.

Op de overige oppervlakken van het mondslijmvlies wijst elke donkere vlek die blijft bestaan en niet kan worden weggeveegd op de noodzaak van een incisiebiopsie. De biopsie moet worden gericht op het gebied met de grootste kleuring. Toluidineblauw interfereert niet met routinematig histopathologisch onderzoek en vormt geen belemmering voor computerondersteunde cytologische screenings van penseelbiopsiestalen. Volgens dit protocol zijn de gevoeligheid en specificiteit van toluïdineblauwe kleuring meer dan 90%. Wanneer goed toegepast, is toluidine blauwe kleuring een zeer gevoelige en specifieke test voor carcinoma in situ en invasieve orale kanker.

In het afgelopen decennium zijn andere aanvullende technieken opgedoken die de vroege detectie van potentieel kwaadaardige laesies kunnen vergemakkelijken. Deze nieuwe detectiemodaliteiten maken gebruik van chemiluminescentie of weefselautofluorescentie om het vermogen van de clinicus om verdachte slijmvliesveranderingen te visualiseren, te vergroten. Deze methoden zijn bedoeld als diagnostisch hulpmiddel en als aanvulling op het standaard visuele en tactiele mondonderzoek. Zij zijn gebaseerd op het concept dat slijmvliesweefsels met dysplastische veranderingen verschillende absorptie- en reflectieprofielen hebben wanneer zij aan verschillende vormen van lichtenergie worden blootgesteld.

Systemen op basis van chemiluminescent licht (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) maken gebruik van de toepassing van een diffuse chemiluminescente lichtbron om abnormale orale orale mucosa te visualiseren die niet zichtbaar is onder normaal gloeilamplicht. Na een mondspoeling met 1% azijnzuur om oppervlakkige debris te verwijderen en het mondslijmvlies enigszins te ontsmetten, wordt verondersteld dat cellen met een abnormale kernstructuur bij voorkeur het uitgestraalde blauwwitte licht met lage energie reflecteren. Bij belichting absorbeert normaal epitheel het licht en ziet er lichtblauw uit, terwijl abnormaal weefsel het licht weerkaatst en er wit uitziet, met scherpere, meer uitgesproken marges. Toluidine blauw, hierboven besproken, wordt gebruikt als een vlek om te helpen bij verdere laesie beoordeling (zie de afbeelding hieronder).

ViziLite kit. ViziLite kit.

De op autofluorescentie van het weefsel gebaseerde systemen (VELscope) steunen op de blootstelling van mondepitheel aan specifieke golflengten van licht om een emissie van energie in de vorm van fluorescentie te produceren. Het voorgestelde mechanisme van deze fluorescentie houdt verband met reflecterende en absorberende patronen als gevolg van natuurlijk voorkomende fluoroforen in het mondslijmvliesweefsel. Deze fluorescentie is variabel en wordt beïnvloed door veranderingen in weefselmetabolisme en -structuur. Verder kan de aanwezigheid van hemoglobine, vaatverwijding en ontsteking in het onderzochte weefsel de verschijning beïnvloeden. Door orale weefsels te verlichten met het VELscope-apparaat (zie hieronder) straalt normaal slijmvlies een bleekgroen licht uit, terwijl abnormaal slijmvlies er donker uitziet.

VELscope-apparaat. VELscope machine.

Hoewel deze modaliteiten nuttige hulpmiddelen kunnen zijn bij de opsporing van orale laesies, is de meest definitieve evaluatiemethode voor potentieel kwaadaardig weefsel nog steeds een biopsie die de patholoog voorziet van een adequaat weefselmonster waarin de architectuur bewaard is gebleven.

Grote diffuse zones van persisterende mucosale verandering vereisen meerdere incisiebiopsies. Nauwgezette observatie en/of herhaalde biopsie zijn geïndiceerd voor gebieden gediagnosticeerd als milde of matige dysplasie. Ernstige dysplasie, carcinoma in situ, en invasieve kankers moeten worden behandeld volgens de principes van de oncologische chirurgie.

Het toedienen van plaatselijke verdoving voor incisiebiopsie is over het algemeen eenvoudig en ongecompliceerd. Een kleine hoeveelheid lokaal verdovingsmiddel geïnfiltreerd in een gebied perifeer van de laesie biedt adequate verdoving in bijna elke situatie. Om vervorming van de laesie te voorkomen, moet het verdovingsmiddel niet rechtstreeks in de laesie worden geïnjecteerd. Theoretisch kan directe injectie ook resulteren in een onbedoelde uitzaaiing van cellen dieper in de weefsels. Het oordeelkundig gebruik van een vasoconstrictief agens in de verdovingsoplossing verbetert de plaatselijke hemostase en kan nuttig zijn wanneer dat is aangewezen.

De minimumvereisten voor een adequaat specimen variëren enigszins naargelang van de aard van de pathologische entiteit. Als algemeen principe geldt dat het wenselijk is weefsel onder het epitheel op te nemen en een wig van hanteerbare grootte te verwijderen. Daarom wordt een minimale diepte van 3 mm, een minimale lengte van 3-6 mm en een minimale breedte van 1-2 mm, zoals hieronder aangegeven, geadviseerd.

Verwerven van een monster bij incisiebiopsie. Aankoop van een monster bij incisiebiopsie.

Zoals bij excisiebiopsie moeten afzuigapparaten met voorzichtigheid worden gebruikt of volledig worden vermeden om onbedoeld verlies van het specimen te voorkomen. Indien nodig, houdt een met gaas bedekte zuigtip het veld veilig vrij.

Een logistiek probleem kan zich voordoen wanneer incisiebiopsie nodig is voor een bijzonder klein gebied van slijmvliesafwijking. Dit kan gebeuren wanneer het differentieel een of meer diagnoses omvat die een agressievere behandeling vereisen, inclusief bredere excisie. In een dergelijk geval kan het onmogelijk zijn een adequaat specimen te verkrijgen zonder alle zichtbare sporen van de oorspronkelijke laesie te verwijderen. Gezien de mogelijke noodzaak van bijkomende behandeling, wordt een niet-resorbeerbare hechting op de biopsieplaats aanbevolen om de locatie van de laesie te markeren.

Excisiebiopsie

Gezien een differentiële diagnose die alleen goedaardige entiteiten omvat, kan de clinicus ervoor kiezen om een laesie in zijn geheel te verwijderen. Zoals eerder aangegeven, is de grootte van de laesie slechts één van de factoren die van invloed kunnen zijn op de beslissing om een excisiebiopsie uit te voeren. De plaats van de laesie, de aard van de aanhechting aan het onderliggende weefsel, de toegankelijkheid van de laesie en de regionale anatomie dragen allemaal bij tot de beslissing. Kleine, gesteelde, exofytische massa’s in toegankelijke gebieden zijn uitstekende kandidaten voor excisiebiopsie.

De voorkeursmethoden voor het toedienen van plaatselijke verdoving zijn regionale blokken of veldblokken, die worden bereikt door middel van infiltratie perifeer van de laesie. Een groot deel van het mondslijmvlies is gemakkelijk beweeglijk, en een assistent moet het gebied misschien stabiliseren met behulp van een instrument of zijn of haar vingers. Stabilisatie- en tractietechnieken die specifiek zijn voor de verschillende anatomische gebieden in de mondholte worden besproken in Technische overwegingen.

Zoals bij incisiebiopsie moeten zuigapparaten met voorzichtigheid worden gebruikt of volledig worden vermeden tijdens excisiebiopsie om onopzettelijk verlies van het specimen te voorkomen. Indien nodig, houdt een met gaas bedekte zuigtip het veld veilig vrij.

Wanneer excisiebiopsie is gepland, moeten de lijnen van excisie ervoor zorgen dat de gehele laesie wordt verwijderd. Twee incisies die een ellips vormen worden rond de laesie gemaakt met het mes schuin naar de laesie toe. Deze incisies leveren een wigvormig preparaat op dat het diepst onder het centrum van de laesie ligt en een wond achterlaat die eenvoudig te sluiten is. Zie de afbeelding hieronder.

De sluiting wordt vergemakkelijkt door het ontwikkelen van een ellips die 3 keer langer is dan hij breed is, zoals hieronder getoond.

Beeld van boven (boven) en in doorsnede (onderBeeld van boven (boven) en in doorsnede (onder) toont het wigvormige preparaat met een lengte-breedteverhouding van 3:1.

De relatieve verdiensten van loodrechte en parallelle uitsnijdingen op de lip moeten worden overwogen alvorens een mes op te pakken. Factoren die van invloed zijn op deze keuze zijn onder andere de grootte en de positie van de laesie ten opzichte van de vermiljoenrand en de noodzaak om een wig te maken die drie keer langer is dan de breedte.

Diagram toont de elliptische excisies parallel en Diagram toont de elliptische excisies parallel en loodrecht op de lange as van de lip.

In het algemeen kunnen goed ontworpen elliptische wonden gemakkelijk worden gesloten; maar afhankelijk van de locatie van de biopsieplaats en de grootte van de wond, kan ondermijning van het slijmvlies helpen bij het produceren van een spanningsvrije sluiting.

Fine-naald Aspiratie Biopsie

Patiënten met diepere weke delen massa’s kunnen baat hebben bij fijne-naald aspiratie biopsie (FNAB) om te controleren op de aanwezigheid van cellen die wijzen op maligniteit. FNAB wordt zelden gebruikt in de mondholte; sommige auteurs beschrijven echter het gebruik van FNAB bij de diagnose van laesies in de mondholte en orofaryngeale laesies.

Bij deze techniek wordt een dunne, holle naald in de massa ingebracht om cellen te extraheren die, nadat ze zijn gekleurd, onder een microscoop zullen worden onderzocht. Een fijne naald aspiratie wordt bereikt door eerst de mondholte te spoelen met verdunde waterstofperoxide of chloorhexidine gedurende ongeveer 60 seconden. Het te bemonsteren weefsel of de holte wordt dan voorbereid met een plaatselijk verdovingsmiddel. Plaatselijk verdovingsmiddel met een vasoconstrictor wordt dan rond de basis van de laesie aan de periferie geïnjecteerd. Vervolgens wordt met een 22-gauge naald van 1,5 inch meerdere malen in de laesie gegaan, maar niet verder, en wordt door middel van negatieve druk een monster verkregen. Het materiaal in de spuit wordt op een objectglaasje uitgespreid en gefixeerd.

Voordelen van FNAB ten opzichte van open biopsie zijn onder andere het vermijden van onnodige schade aan vitale structuren, laag infectierisico en comfort voor de patiënt. Nadelen van FNAB kunnen zijn: hoge fout-negatieve percentages, onvoldoende ruimte in de mondholte om de bewegingen die nodig zijn om materiaal op te zuigen goed uit te voeren, en moeilijkheden om de laesie te fixeren. Een overzicht van de literatuur toont een breed spectrum van fout-negatieve percentages voor FNAB.

FNAB is gebruikt bij zowel weke als harde weefsel laesies in de mondholte. Het kan een rol spelen bij de evaluatie van dieper gelegen laesies, die een hoge verdenkingsindex voor maligniteit hebben. In dergelijke situaties bevestigt een positief FNAB-resultaat de aanwezigheid van maligne cellen en kan het de noodzaak van meer invasieve weefselafname uitsluiten. Het is duidelijk dat een negatief FNAB-resultaat in die context bijkomende diagnostische procedures zou vereisen.

Behandeling van het specimen

Chirurgische specimens verkregen met om het even welke van de hierboven besproken biopsietechnieken moeten op gepaste wijze worden behandeld. Tijdens de biopsieprocedure wordt de laesie vastgepakt met een Allis-tang of vastgezet met een tractiehechtdraad (zie de afbeelding hieronder).

Tractiehechtdraad. Tractie hechtdraad.

Het gebruik van een instrument dat het specimen plet, bemoeilijkt het werk van de patholoog, zo niet maakt het onmogelijk. Het specimen moet uit het veld worden verwijderd en in een oplossing van 10% formaline worden gelegd. Het volume formaline moet ten minste 20 maal het volume van het specimen bedragen.

Bij speciale tests kan het nodig zijn een tweede specimen in een andere oplossing in te brengen. Zo kan bij de diagnose van laesies die mogelijk verband houden met een auto-immuunproces, immunofluorescentieonderzoek van waarde zijn, naast de standaard hematoxyline- en eosinekleuring. Monsters voor direct immunofluorescentieonderzoek moeten in Michel-oplossing worden ingezonden.

Leave a Reply

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.