REBOA Time

January 30, 2020

REBOA Time

Written byMatt Astin REBEL Crit Medicalカテゴリーです。 Resuscitation, Trauma

resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) の使用は、数年前から外傷蘇生術の最先端でホットトピックとなっています。 しかし、誰が、誰に、いつ、この手技を行うべきなのだろうか。 REBOAによって組織が虚血に陥り、その後再灌流障害、臓器機能障害、心血管系の崩壊が起こる可能性があります。 適切な患者選択が最も重要ですが、この手順を取り巻くケアのシステムは、大動脈閉塞の虚血性侮辱と同様に、決定的な出血コントロールへの遅延を最小限に抑えるために不可欠です

2018年に、外傷に関する米国外科学会委員会(ACS COT)と米国救急医学会(ACEP)はREBOAの臨床使用に関する共同声明を発表しました2。 この声明は、救急医療/救命医療の世界から多くの批判を浴びました。 このため、異なる推奨事項を記載した改訂版ステートメントが発表されました1。 では、このステートメントには何が書かれており、2018年のステートメントとどう違うのでしょうか?

一般的な観察事項。

  • No highREBOAが重症外傷性出血の標準治療と比較して転帰または生存を改善することを示すグレードのエビデンス(クラスIまたはIIデータなし)
  • 低血圧外傷患者の大部分は蘇生に反応し、大動脈の治療を必要としないであろう
  • 緊急の出血制御処置を必要とする出血性ショック患者をREBOAの有無で比較すると、蘇生処置に反応しなかった患者におけるREBOA使用の選択バイアスがこの比較を混乱させるため注意が必要である。 通常、他の出血対策が好まれる
  • Most available evidence only report short term patient outcomes during initial resuscitation period and neglect delayed complications and mortality
  • Also, 米国におけるほとんどのデータは、REBOAの経験が豊富な少数の外傷センターからのものであり、これらの結果は米国のすべてのEDに一般化できないかもしれない
  • REBOAは、非圧縮性胴体出血による死亡リスクの高い一部の患者を、ダメージコントロール蘇生を含む大きなシステムの一部として一時的に使用すべきツールである。
  • Updated recommendations do not include the US military’s use of REBOA or address potential indications for REBOA outside with patients with traumatic hemorrhage
  • REBOA Utilization.Of the US military’s use of REBOA and post-operative Care (REBOA is not a definitive hemorrhage control device) REBOAは最終的に出血がコントロールされ、術後のケアに使用できる。

    • 蘇生術に抵抗性の出血性ショック患者の横隔膜レベル以下の外傷性生命危機出血に使用することができる
    • Do not confer any long-ly-authorization of a rapid rapid rapid rapid rapid rapid limitation.外傷性心停止に使用した場合、標準治療と比較して長期生存の利点がある
    • 大胸部出血および心膜タンポナーデでは禁忌
    • 小児および老人集団におけるREBOA使用に関するデータが不十分

    合併症。

    • 長期の虚血は致命的な合併症や脊髄損傷につながる可能性がある
    • 再灌流障害は急性腎障害や多臓器不全につながる
    • 機械的合併症は大腿動脈アクセスから起こる可能性もあり、大動脈や腸骨動脈への損傷(動脈破壊、解離、挫滅など。
    • バルーンを膨らませすぎると、バルーン破裂や大動脈損傷が起こる可能性がある
    • 血管アクセスに時間がかかると、確実な出血管理が遅れる

    使用と実施のガイドライン。

    • 救急外来からICUまで連続したケアを提供するために、多職種によるチームアプローチが必要である。 REBOAは、最終的な出血管理を担当する外科医やインターベンショニスト、あるいはREBOAの訓練を受け資格を持つ医師が、最終的な出血管理を担当する医師と直接相談しながら設置する必要があります。”
    • 最も一般的な速度制限のステップは、低浸透圧患者の総大腿動脈(CFA)の安全かつ効率的なカニュレーションです。 超音波の使用(望ましい方法)または外科的切断が必要である
    • 小径シース(<8 French)は四肢の合併症が少ない

    • Zone 1(胸部遠位動脈)は重度の腹腔内出血または後腹膜出血に使用される。 15分以内に確定的な出血コントロールに移行できない場合は使用しないこと。 大動脈全閉塞時間<1497>30分は虚血性合併症の増加および死亡リスク<3654><9973>Zone 3(腹部大動脈遠位部)は止血帯使用不可能な骨盤、接合部、近位下肢出血に使用される。 虚血時間は30分未満、60分以内を目標とする

    • 部分閉塞やバルーンの間欠的膨張・収縮の使用については、データが不十分であった。
    • 下肢の灌流は、大動脈閉塞前、閉塞中、シース抜去後、少なくとも24時間、注意深く評価しなければならない

    Systems of Care:

    • 上記の推奨時間内に確実な出血管理を開始できない場合、システムはREBOAを使用してはならない
    • REBOA患者の施設間搬送は推奨しない
    • REBOA患者がすぐに移動可能で、システムが上記の大動脈遮断から確実な出血管理開始までの時間目標(ゾーン1では<15分、ゾーン2では

      15分)を達成可能な極めてまれな状況では、システムは、大動脈遮断の開始と出血管理の開始の目標時間を満たすことができる

    • Prehospital use of REBOA in the US is not recommended (There is limited data on prehospital REBOA involving systems with physician-led teams that does not directly translate the majority of current US EMS systems)
      • In EXTREMELY RARE circumstances if there is a physician experienced in REBOA placement.This will be a existing ED bypassing the OR or IR policy, REBOA の設置に経験のある医師は、米国における病院前 REBOA の使用は推奨されません(医師主導型チームの病院前 REBOA に関するデータは限られており、現在の米国 EMS システムでは適用されにくい)。 大動脈閉塞から最終的な出血管理開始までの推奨時間(ゾーン1:3725~15分、ゾーン2:3725~45分)を満たすことができれば、外傷システムと連携した救急医療を行うことができる。 <30min Zone 3)病院前のREBOAを考慮してもよい

      2018年ステートメントとの相違点。

      • 救急医(クリティカルケアトレーニングの有無にかかわらず)からのより多くの意見
      • 病院前の臨床医、重症患者搬送に関わる者、軍医からの追加の意見
      • REBOAの配置において専門ではなく能力に関する明確化
        • 2018年の合意声明より。 REBOAは,REBOAの訓練を受けた急性期外科医,血管外科医,インターベンショナルラジオロジストによってのみ実施されるべきものである。 クリティカルケアトレーニングを受けていないEM医師はREBOAを実施すべきではない<3654><9973> 2019年コンセンサスステートメントより。 “REBOAは、決定的な出血コントロールを行う外科医またはインターベンショニスト、あるいはREBOAの訓練を受け資格を有する医師が、決定的な出血コントロールを行う医師と直接協議してのみ設置されるべきである。”
      • REBOAをうまく使うためのトレーニングコース要件の拡大と定義(2018年の声明では非常に限定的でBESTコースのみを強調)

      ボトムライン:

      REBOAは慎重に選んだ患者における命に関わる非圧縮性外傷性腹腔内出血の治療で有用なツールである。 しかし、ECMOのようにブリッジ療法に過ぎず、非常に多くのリソースを必要とする。 REBOAは、救急部から最終的な出血コントロールと術後ケアに至るまで、協調的なチームワークを必要とする。 この新しい声明は、救急医がトレーニングを受け、こうしたチームの一員となり、患者の命を救うためにこの手技を開放するものです。

      EXPERT 解説です。

      Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
      Assistant Professor or Emergency Medicine and Critical Care
      Department of Emergency Medicine
      Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
      フィラデルフィア、ペンシルバニア
      Twitter: @ResusOne

      このプロセスにACEPの代表として関わることができたのは光栄でした。 最初の声明は、善意で始まったものでしたが、多くの人々の意見では、あまりにも狭い包括性だったため、かなりの失望とフラストレーションがありました。

      2回目の繰り返しは、利用できる限られた質のデータを見直すという多大な作業の結果であり、円卓会議で証拠ベースの議論が行われました。 REBOAは頻度が低いが急性期の処置であり、適切なシステムで適切な患者に使用することに留意することが重要である-できるからといって、そうすべきとは限らない。 この中で重要なのは、誰がやっているかということではなく、それが行われているケアのシステムがどうなっているかということであることを強調したい。 最終的には、患者は閉塞から短時間で決定的な出血をコントロールする必要がありますが、そのためのロジスティクスについて考えたことがありますか? この処置の実施には、同じように頻度の高い処置と同様に、訓練と実施の両面において多職種によるアプローチが必要です。

      私たちは、REBOAへのアプローチを学び、改良し続けています。 5年前に正しいと思ったことが、今は完全に同じとは限りません。 多くの否定派もいれば、熱心に採用する人もいます。 それは皆のためか。 いいえ。それがなければ死んでしまうような患者もいるのでしょうか? そうです。 課題は、あなたのシステムに、この装置の開発と使用を正当化できるような後者の患者が相当数いるかどうかを見極めることです。 ニーズアセスメントを行いましょう。 同僚に相談する。 これがあなたの患者さんにとって正しいかどうか確かめてください。 もし進めるのであれば、このガイドラインは、責任ある方法で前進するための手助けとなるでしょう。

      1. Bulger EM et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians and The National Association of Emergency Medical Technicians.我々としては新しい証拠が明らかになればガイドラインを改訂し続けていく予定である。 Trauma Surges Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
      2. Brenner M et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) の臨床使用に関する米国外科学会外傷委員会(ACS COT)および米国救急医学会(ACEP)からの共同ステートメント(英語)。 Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

      Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

      Cite this article as: Matt Astin, “REBOA Time”, REBEL EM blog, January 30, 2020. にて公開中。 https://rebelem.com/reboa-time/.
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