足底筋膜炎による痛みの軽減に鍼灸はどの程度有効か? | Rob Kettenburg

DISCUSSION

検索した4件の研究では、鍼治療の適用方法が異なっていた。 2つの研究(EbrahimらとKumnerddeeら)は、鍼に電流を流す電気鍼を使用していた(9,11) Kumnerddeeらは、鍼の手動操作が行われなかったと述べている(9)が、Ebrahimらは手動操作が行われたかどうかを述べていない(11) 他の2研究はドライニードルを使用しており、電流なしの滅菌鍼での標準鍼灸である(8,10). これらの研究の両方は、鈍い痛み、しびれ、または重さとして特徴付けられる「徳気」感覚を得るために、鍼の手動操作を含んでいました。 治療グループの参加者は、前腕の掌側、手首のしわの中点にある大嶺(PC7)というツボに鍼を打った。 このツボは、かかとの痛みに特化していると言われています。 また、このツボはかかとの痛み以外にも、胃痛、胸痛、心臓痛、頭痛などの痛みにも使用されます。 偽グループの参加者は、第1中手骨と第2中手骨の間にあるツボ「合谷(LI4)」に針を刺しました。 LI4は鎮痛作用があるとされ、歯の痛み、頭痛、一般的な鎮痛によく使われる。 LI4はPC7に近く、鎮痛作用があるため、コントロールポイントとして選択された。 PC7とLI4には、同じ方法で鍼が打たれた。 残りの2つの研究では、足底筋膜の患部に鍼を使用し、遠位のツボはありませんでした(9,11) Kumnerddeeらは2~6本の鍼を使用し、Ebrahimらは使用した鍼の本数に触れていません。 Karagounisらは足底筋膜と遠位のツボ(20のツボの中から最大12)の両方を治療群に使用した(10) この最初のツボの組み合わせは、6セッション連続して使用された。

Zhang らは、かかとの痛みに特異的であることが知られているツボと一般的な鎮痛特性を持つ偽ツボを比較した(8) 一方、他の3研究は、局所ツボと標準保存療法を比較した(9-11) 標準療法には氷、ストレッチ、強化運動、プレハブインソールなどが含まれていた。 Kumnerddeeらは、参加者に経口救助鎮痛薬の使用を許可し(9)、Karagounisらは、非ステロイド性抗炎症薬のジクロフェナク(75mgを1日2回、15日間)を標準治療の一部として含むことが判明している。(10) 一方、Ebrahimらは、試験中に抗炎症薬などの新しい治療を開始することを特に推奨せず(11)、Zhangらは、他の治療を控えるように助言しながら、参加者が必要な鎮痛薬の使用について情報提供を求めた(8)。

Karagounisらの研究では、38人全員が32-41歳の活発なアマチュア男性レクリエーション選手で、希望するスポーツを週2-3で練習している人だった。(10)2つの研究では、31~62歳の主に女性で、それぞれのリハビリテーション外来や整形外科から参加者を募集した(9,11)。Zhangらは、地元の新聞や様々なコミュニティセンターで研究についての告知を行い、参加者を募集したことが明らかにされた。(8) 彼らの研究対象者は44-52歳の女性が多かった。

Kumnerddeeらの研究では、少なくとも6週間の保存療法(投薬、ヒールクッション、ストレッチ運動など)に失敗したことが参加基準であった。(9) Ebrahimらは、参加者が鍼治療前に標準的な治療を行っていたかどうかについては言及していないが、過去3ヶ月以内に副腎皮質ホルモン注射を受けていた場合は参加者を除外した(11)。患者は同時に、抗炎症薬などの新しい治療を試験中に開始しないよう促されたが、最終的に誰かがそうしたかどうかは研究からは語られていない。 Zhangらは、ほとんどの参加者が試験に参加する前に何らかの治療を受けていたと報告しているが、その治療内容は明らかにしていない(8) Karagounisらは、参加者の誰も以前に治療を受けていなかったと述べている(9)。(10)

アウトカムの測定には、3つの研究で視覚的アナログスケール(VAS)が使用された(8,9,11) Karagounisらは、足底筋膜炎の痛み/障害スケール(PFPS)を使用し、どの環境でも実施可能で、足底筋膜痛とかかとの痛みを引き起こす他の病理を区別できた(10)とした。 また、100点満点のVASを用いるよりも、より記述的かつ排他的に足底筋膜痛を分析し、治療法の評価に用いることができるようになった。 興味深いことに、後者の研究では、まだVASを評価の一部として含んでいた。

Karagounis et alは、治療群の3人に頭痛とめまいがあり、1人には足の力の低下とニードリングした領域の周りに軽い局所浮腫があったと報告している。(10) Kumnerddeeらは、3名の患者に治療後の痛みを認めたと報告している(9) Zhangらは、痛み以外の副作用として、針治療部周辺の軽い浮腫(PC7: 2, LI4: 5)、あざ(PC7: 4, LI4: 5)と胸部の「苦しい感覚」が1名の患者にあったと報告している。(8)

レビューされた研究は、それぞれの鍼灸師がよく訓練された経験豊富な専門家であること、(10) 2年間の臨床経験を持つ登録漢方医(8)、中国から2年間のトレーニングコースを修了しさらに6年間の鍼灸経験を持つ理学療法士が含まれていることを簡潔に述べています。(9) Ebrahimらのみ鍼灸師の資格について言及していない(11)

鍼治療はしばしば複数のツボを含むため、ツボの特異性を示す臨床試験のデザインにはいくつかの難題があった。 また、鍼治療のメカニズムが明確でないため、任意に選んだ対照ツボや非ツボが、実は試験ツボと同じ生理反応を起こし、同じ効果を発揮している可能性もある(8)。 したがって、ツボの特異性を検討するためには、作用機序が明確な単一のツボを用いて治療を行った研究を比較することが望ましい。

すべての研究で参加者数(範囲23~53)が少なく、採用した対照点の種類も様々であった。 1つの研究(すなわち、Zhangら)のみ、足底筋膜の遠位部位での実鍼と偽鍼を研究した(8)。他の3つの研究は、偽鍼を行わず、代わりに鍼治療と標準治療法を比較しており、参加者への盲検化が実施できなかったため、期待や評価のバイアスが生じた可能性がある。 Karagounisらは足底筋膜と遠位ツボの両方を使用し、6回の治療で改善が見られない場合はツボの数の変更を許可した(10)

2つの研究だけが、適切な鍼治療の達成の基準を示した。 これらの研究では、「徳利」感覚が参加者によって感じられ、これは針の穿刺深さの成功を示すものとして受け入れられている(8、10). ある研究では、治療後3ヶ月と6ヶ月の間隔での2群間の統計的な差がほとんどないのは、病気の自己限定性によるものか、参加者がフォローアップ期間中に他の治療法を受けていたためかもしれないと見解を述べた(8)。また、登録前に鎮痛剤が洗い流されたという記録もない。 また、偽のツボで意図しない全般的な鎮痛効果があり、本物のツボでの治療とほぼ同等の効果があったなど、心理的・非特異的な生理的反応による緩和があったかもしれない。 また、デルファイリストで使用されているスコアリングシステムは、各基準が均等に重み付けされていると仮定しているが、必ずしもそうではないかもしれない。

鍼治療の鎮痛効果を説明するメカニズムとして、中枢オピオイド疼痛抑制(12)、拡散侵害抑制系(DNIC)(13)、抗炎症などが提案されてきた。(また、鍼の抗炎症作用は全身に及んでいる可能性がある。 実際、鍼は特定の部位に刺さなければ効果がないのか、とよく聞かれる。 さらに、痛みを伴う状態でのツボの特異性を示した研究はわずかであり(17,18)、大半の研究は痛みを伴わない状態でのツボの特異性を示している。(19-23)

長期間の刺激や繰り返しの刺激は、視床のニューロンを過興奮状態に慣れさせ、慢性疼痛状態に導く(24)。 このような状況下で、特定のツボを刺激することにより、視床焦点の過興奮ニューロンの興奮性が変化することが考えられる。 興味深いことに、PC7が位置する掌側の手首のしわの中心は、踵の解剖学的鏡像部位である。

内因性オピオイド系とDNIC機構は即効性があり短時間で作用するため、鍼の鎮痛効果の発現が遅く緩やかであることにこれらの機構が大きく寄与していない可能性が指摘されている(12,25)。 例えば、踵の痛みの治療でPC7に認められた効果は、以前LI4に認められた鎮痛作用ではなく、抗炎症作用である可能性がある(26,27)

電気鍼の効果を説明するためにいくつかの理論が提案されている。 足底筋膜炎によってもたらされる炎症に加え、この症状は足の筋肉にトリガーポイントができることによる筋膜性疼痛を引き起こす。 研究者は、電気刺激が「相加的」な効果をもたらすことで、これらのポイントが鍼治療によって不活性化されることを示唆している(28,29)。トリガーポイントの不活性化はまた、不快な刺激を緩和し、脊髄と中枢神経系における中枢感作につながる可能性がある。 鍼のツボの電気刺激とエンドルフィンの放出との間の関連性を支持する科学的証拠があるので、これらの研究者はまた、電気鍼が身体の痛み緩和システムを活性化し、中枢神経系におけるエンドルフィンの濃度を高め、脊髄レベルに到達する痛みの信号の量を減少させると理論化した。 (30,31)

本研究は限界がなかったわけではない. このレビューは単著が行ったため、研究選択と評価に偏りがあり、その結果に影響を与えた可能性は無視できない。 また、文献検索には2つのデータベースのみを使用し、英語で発表された研究のみを調査しました。

その限界にもかかわらず、本研究から得られる重要なメッセージは以下の通りです。

  • 偽鍼治療、従来の治療、治療を行わない純粋対照群など、より大きなサンプルサイズを持つ不活性プラシーボの比較研究を並行して行うことが推奨されます。

  • これらの研究では、研究コースを通して、均一で一貫した鍼治療の適用方法を適用する必要があります。

  • 関与した鍼灸師の資格と経験に関する詳細な情報を利用できるようにすべきである。

  • 鍼治療の長期的な効果を研究するため、研究期間は最低6か月に延長されるべきである。

  • 鍼治療のように評価者と参加者の盲検を確保できない研究の質を測るために、そのような研究を既存の等級付けシステムに合わせようとするのではなく、より優れた等級付けシステムを検討すべきです。

  • 将来の研究では、VASスコアに加え、足底筋膜の厚さの超音波測定など、足底筋膜炎の治癒と治療効果の客観的な尺度を含めることができるだろう。

  • 今後の鍼灸関連研究では、STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010報告ガイドラインの使用を検討すべきである(32)。 これらは、完全性、透明性、解釈の正確さ、再現性を確保するための詳細なチェックリストを提供している。

  • 今後のレビューでは、中国学術文献データベースや万芳データなどの中国研究データベースも関連論文検索に含まれるとよいだろう。

結論として、鍼治療は足底筋膜炎の短期管理として安全で効果的な治療方法であると考えられる。 4つの研究では、標準治療または偽鍼治療と比較して、4~8週間の治療期間中に痛みが有意に減少することが示されている。 しかし、これらの研究の異質性により、長期的に足底筋膜炎患者の痛みを軽減する鍼治療の有効性に関する決定的な結論の形成には限界があり、さらなる研究が必要である

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