Epilepsy and violence: Case series concerning physical trauma in children with persons with epilepsy

Introduction

Epilepsy has historically associated with violence, and this has agved an psychosocial stigma of the condition. 1まず,暴力的行動は,基礎的な脳機能障害,発作後の混乱や精神病,時には発作性攻撃性と関連することがある。 発作中(発作性暴力)、発作間(発作性暴力)、発作直後(発作性暴力)に発生することもある。 また、てんかんは一般人口と比較して精神疾患の有病率が高く、2てんかん患者様では一般不安障害、うつ病、自閉症スペクトラム障害、自殺願望がより頻繁にみられます3。 暴力がてんかんと関連しているにもかかわらず、その関連性はおそらく過度に強調されています5。しかし、有害な影響を及ぼす暴力の防止に関しては、特別に関心のあるグループがあり、それはPWE の子どもたちです。 文献検索の結果、このテーマについてほとんど発表されていないことが判明したので、本稿では、暴力が発生した他の関連事例報告に関連づけながら、これらの子どもたちが危険にさらされる可能性のある状況に焦点を当てることを目的としている。 私たちのグループが以前に発表した質的研究6では、一部の人々が報告する子どもの世話をする能力の低下に関連して、PWEが被る可能性のある心理社会的ストレスについて、より詳細な説明を行った。 私たちが行ったフォーカスグループインタビューの参加者の多くは、自分のてんかんが子どもの状況にどのような影響を与えるのかについて心配していました。 心理社会的なストレスや責任感の強さを懸念する一方で、発作が起きたときに子どもを落としてしまうなど、子どもにとって身体的なリスクがあることを指摘する声も聞かれました。 慢性疾患のある人の子どもの状況についてはあまり知られていない。 これらの子どもたちは、心理社会的・心理的問題、あるいは身体的症状を発症する危険性があるのではないかと思われるかもしれません。 しかし、これらの論文では、身体的なリスクに焦点を当てるのではなく、子どもの心理社会的な状況について述べられています。 例えば、ある著者は、片親のてんかんが家族の役割を変え、恐怖や不安が家族の均衡を崩すと述べている7

方法

ここでは、てんかんの親によって傷つけられた子どもについて、当クリニックから3件の臨床事例報告を紹介する。 1330><1829>倫理<1330><1829>本研究はヘルシンキ宣言に則って行われた。 1330>

Cases

Case 1

最初のケースは、幼い子供の死のために法医学的拘束を受けた30歳の女性について述べたものであった。 この患者は若年性ミオクロニーてんかんであり,5歳の時から抗てんかん薬(AED)による治療を受けていた。 脳波検査では,全身に分布するエピソードに多数のポリスパイクと波動複合体を認めた。 母親、姉1人、弟1人がてんかんであり、おそらくすべて全般性であった。 1330>

殺害前の時期には,毎月2〜3回のミオクロニー発作があり,時には30分も続くことがあった。 また、全身の強直間代性発作が月に3〜4回ある時期もありましたが、ほとんどはもっと頻度が低いものでした。 彼女はカルバマゼピンとクロナゼパムという2種類のAEDを併用していましたが、発作のコントロールが不十分なため、後にレベチラセタムを併用することになりました。 この時期は,息子の父親である婚約者が別居を希望し,彼女のもとを去っていたため,ストレスが溜まっていた。 二人の間には度重なる衝突があり,2歳になる息子の世話に十分な協力が得られていないと感じていた。 患者は交際の継続を望んでいたが,婚約者に別の女性がいるのではないかと疑い,強い嫉妬心と動揺を感じていた。 この間、うつ病を発症し、社会当局に支援を申請したが拒否されたと後に説明した

この女性は、自分の子どもを故意に殺害したことで訴えられた。 子供が殺された日、彼女は自殺未遂を起こしたが、息子を殺す計画はなかったと否定している。 自殺のためにAED、パラセタモール、喘息薬を服用し、手首を切った。 その後、何が起こったか覚えていないが、目が覚めたとき、ベッドの上で窒息死している2歳の息子を横目で見て、自分が殺したに違いないと思い、警察に通報した。 その後、てんかんのため受診した際、実際にどのように殺害が行われたかは説明できなかったが、元婚約者が息子の世話を手伝わないこと、親権を彼に奪われる危険性から、元婚約者に対して強い絶望感と憎悪を抱いていたという。 さらに、”無意識のうちに元婚約者を傷つけたいと漠然と考えていたのかもしれない “という。 彼女は今でも子供を殺したり傷つけたりする計画を否定していますが、振り返ってみると、子供の死は元婚約者への復讐かもしれないとほのめかしているのです。 これは明らかに、有名な同名の悲劇に出てくるメデイアの状況と似ているところがある。 彼女は刑務所に入れられることなく、法医学精神医学のクリニックに紹介され、定期的に精神療法を受けている。 神経心理学的検査では、軽度の認知機能障害、自閉症スペクトラムの特徴、不適応なストレス反応などが認められた。 性的暴行や虐待などの過去の体験が明るみに出たが、後に「今は以前より心理状態が良くなった」と表明した。 彼女は自分のしたことを深く後悔しており,てんかんの状態が事件の経過に大きな影響を与えたと考えている。

症例2

この症例は,焦点性発作を伴う外傷後てんかんを患う男性患者で,意識障害を伴うものと伴わないものとがあった。 交通事故で左側頭部に外傷を負った後,てんかんを発症した。 遠隔地での既往歴は特になく、1歳のときに車の窓から投げ出された事故があったと母親が話していた程度であった。 右腕の間代発作から始まる焦点性発作があり、時に意識障害を伴い、その後強直間代性全身発作が続いた。 コンピュータ断層撮影(CT)スキャンと脳波は正常であった。 外傷後てんかんは1カ月ごとに発作が起こる重症で,外傷以前は発作のコントロールが満足にできなかったという。 カルバマゼピンとラモトリギンによる治療が行われていた。 また頭部外傷後は慢性頭痛に悩まされ,一時的にコデインなどの鎮痛剤を大量に使用していた。

患者は結婚しており,20代半ばのときに第1子が誕生した。 生後数カ月の女児が過度に泣き、何らかの苦痛を感じている様子であったため、一次医療機関への連絡後、さらに精査した。 調査の結果、赤ちゃんは繰り返し激しい外傷を受け、X線で確認できる17個の異なる年齢の骨折を負っていることがわかりました。 また、ある時、赤ちゃんは口腔上唇小帯に典型的な虐待の徴候である外陰部を示しました。 小児科医は児童虐待の可能性が高いと宣言し、患者は主にこの犯罪を犯したと疑われた。 神経心理学的検査では、肉眼的な異常は認められなかった。 この間、患者は神経科医と定期的に臨床接触していたが、赤ちゃんにトラウマを与えたという明確な記憶がないことを繰り返し述べていた。 彼は、トラウマが発生したと思われる時期の詳細を思い出そうとした。 この時期は、出産後の母親が疲労困憊していたため、両親にとってストレスの多い時期であった。 患者は、母親を寝かせるために、夜間、おむつを替えるなど新生児の世話をし、母親を支えようとしたと申告した。 睡眠時間が短く、よく目が覚めてしまう時期もあった。 1330>

夜間、娘の世話をしているときに何か異常なことを思い出さないかと何度か勧められ、最終的に、赤ちゃんが泣いているときに突然意識を取り戻したという曖昧な記憶(彼が言うところの「フラッシュバック」)を持っていると明言した。 赤ん坊の口の中に血が混じっているのを見たというのだ。 やがて、飼い犬の仕業ではないか、知らない人が入ってきたのではないか、祖父母の仕業ではないかなど、さまざまな事象が精査され、誰か、あるいは何かが原因である可能性を排除するようになった。 この患者は、子供の母親が虐待の責任を問われるのではないかと常に心配しており、最終的には、第一に母親が疑われないようにするため、第二に「私自身以外に誰が赤ん坊を傷つけることができただろうか」という理由から、自分がその責任を取ると宣言した

彼は3年の刑を宣告されたが、善行により早期に釈放された。 彼の神経科医は法廷で、虐待の直接的な因果関係は特定できないが、発作後の混乱の可能性は否定できない、と宣言した。 また、この患者と何度か面識のあるてんかんの専門家、小児科医も別の見解を示し、いずれも「通常の重度児童虐待の事例であり、てんかんであることを判決や量刑に考慮すべきではない」と主張している。 後者の神経科医は、意識障害を伴う焦点性発作の最中や発作後の段階では、このような虐待行為は不可能であるとさえ強調した。

患者は収監される直前に子どもの母親と別居したが、結局復縁し、収監中に別の子どもをもうけることもできた。 出所後まもなく「友人として」再び別居し、現在は別の女性と結婚している。 彼は以前の交際相手との子供と定期的に連絡を取り合い、仕事をしており、私たちの知る限り、これ以上の犯罪歴はありません。 彼は数年間発作がなく、子供へのトラウマは発作に関連して起こったと確信しています。

症例3

この女性は10代の頃からてんかんを患っていましたが、正しく診断されたのは後になってからでした。 それ以前は精神的な問題があるとされ,精神科で診察を受けていた。 30歳代になってようやく「原因不明の焦点性発作を伴い、時に全般化するてんかん」と診断された。 このときの検査ではMRIにてんかん病巣はなかったが、脳波は右側異常で、右側頭葉に限局した3〜4Hzのてんかん様活動が多く、病的であった。

発作が頻繁に起こり、状況は悪化し、交通事故でむち打ち症になったときにはさらにひどくなった。 このとき,発作の種類はさまざまで,意識障害を伴う発作や伴わない発作など,記述された意味論は多様であった。 発作は奇妙な感覚から始まり、首の逆流、間代性発作が続き、その後、腕に広がり、速く、活発に回転するようになった。 このような発作が毎週数回、時には毎日数回起こりました。 無呼吸を伴う全般性強直間代性発作も記述されているが、頻度は低い。 起床時には筋肉痛があり、非常に疲れていることがよくありました。 このとき、神経内科医が前頭葉を中心とした焦点性発作を疑ったため、主にvideo-EEG-telemetryによる解析が行われたが、登録された発作(すでに述べた最初の発作)は過呼吸を伴う心因性非てんかん性発作とみなされた

夫が仕事のときは、患者はしばしば2人の小さな子どもの世話を1人で行い、それは発作が頻繁に起こる時期にもあった。 一度だけ子供と二人でいるときに発作が起こり、腕を回して攻撃的になり、思わず一人の子供を殴ったが、実際には怪我をしなかったが、怯えた状態であった。 夫が確認したところ、その子どもは心因性非てんかん発作(PNES)として登録され、みなされるような発作に関連して殴られたのである。 このようなことが再び起こり、夫は、社会当局からホームエイドなどの支援を受けるために、てんかんのポリクリニックのケアを求めました。 しかし、市町村はその必要性を認めませんでした。 状況は悪化し、頻繁に発作が起こるようになり、夫は自宅の状況を確認するためにしばしば仕事を休まなければならなくなりました。 家族や担当の神経科医が社会当局に圧力をかけても効果はなかった

最終的に、患者の夫は援助を求めることを止めた。 スウェーデンのメディアで、母親の慢性的で重度のてんかんのために、新生児が家族と離れ、里親に預けられたベトナム移民の夫婦の話を聞いたのである。 しかし、その後、この問題は見直され、赤ちゃんは両親のもとに戻された。 しかし、今回取り上げた患者の夫は、母親のてんかんのために子どもが家から連れ去られることを恐れ、この時点から社会当局に助けを求めなくなった。

議論

最近の、明らかに非常に重要な論文では、PWEにおける暴力のリスクは、健康な兄弟と比較して増加しないことが示されており、暴力行為はむしろ共通の環境、あるいは遺伝的背景と関連していることが示されている9。 ここでは、てんかんを持つ親によって子どもが傷つけられ、あるいは殺された3つの事例を紹介した。 これらの親は,それぞれ異なる意味で,心理社会的に困難な状況下で生活しており,それが事件の一因となった。

事例1の患者はうつ病に苦しんでおり,犯行時には自殺未遂のため酩酊状態にもあった。 心理社会的状況は厳しく、てんかん以外の多くの要因が今回の出来事に寄与していた。 しかし、発作に関連して殺害されたことは否定されていない。 自殺未遂による酩酊状態が発作後の行動を変化させ、子供への攻撃を引き起こした可能性があります。 1330><1829>症例2は、3例の中で唯一、外傷性てんかんに関する報告である。 目撃者がいないため,この男性が自分の子どもを傷つけたのが,発作時の攻撃性によるものか,発作後の攻撃性によるものかを判断することはできない。 Ictal攻撃は通常、抵抗的で特定の目的を持たず、Ictal自動行動はてんかんにおける暴力のまれな説明であると考えられている。10,11 Ictal暴力は指示的、対話的であると主張する著者12もいれば、固定観念的で特定の目的を持たないという報告もある13,14 Postictal混乱はより頻繁に起こる問題で暴力に至ることもあるが、ほとんどの場合、この場合も攻撃は抵抗的であるという。 しかし,発作後の攻撃性は患者ごとに独自に定型化され,発作後に同じように繰り返し起こることもある15

その他の注目すべき要因は,認知テストの成績が低いことや片方の親であることである。 症例2に記載した子どもは、年齢の異なる骨折が多数あったため、この症例は発作との関連性は低いと思われる。 発作が同じ状況で何度も起こり、気づかないうちに子どもに同じような危害を加えるということは考えにくい。 夜間発作を起こした場合、赤ちゃんがベビードレッシング・テーブルから何度も落下するというシナリオも議論されました。 しかし、これは専門家によって可能性が低いとみなされ、患者は床から子供を持ち上げたことを覚えていない。

虐待は犯罪の最も可能性の高い説明であるが、目撃者がおらず、患者の説明もないため、これは確かなことはわからない。

興味深いことに、症例3の患者はおそらく原因不明の焦点性発作が全身に広がったと思われるが、PNESもあり、それが原因で子供を殴ったのだから、明らかに発作がPNESであっても、子供へのリスクはあり得るのである。 この女性は認知テストの機能が低く、他の疾患にも悩まされており、それが彼女の苦労の原因となっていました。 PNESは、むち打ち症に伴う首の痛みで始まることが多かった。

この論文で紹介した3人の親が発作中に子どもに対して暴力的な行動をとった可能性を否定することはできない。 症例2の男性は、その出来事が発作中に起こったと確信しており、発作がなくなってからは同様の経験をしたことはないそうです。 しかし、発作性暴力は非常にまれであると考えられており、著者によっては発作中に犯罪が行われる可能性をほぼ排除している13。発作性暴力が起こった場合、発作終了時の身体拘束による抵抗性暴力と説明されている16

前頭葉発作が発作性暴力と関連している可能性が少数例ながら提案されているが、確認されてはいない。 また、イングランドとウェールズの犯罪報告に基づくケースシリーズを検討した結果、てんかん発作が犯罪行為に結びつくことは例外的であり、そのような出来事のほとんどは発作後の段階で起こっていることが確認されている17。Gerardらは、発作後の攻撃性を示す6例を発表しているが、いずれも特定の個人または物に対して指示・目標されていた15 Pandyaらは、最近てんかんと殺人に関する文献調査を発表し、これらの犯罪のいくつかの共通点について述べている5。 加害者は、てんかん歴が長く、知能が平均より低い、若い男性であることが多く、攻撃性は発作後であることが多く、アルコール乱用に関連していることが挙げられます。 また,てんかんと攻撃性の関連性が不当に強調されているとしている。

てんかんの親を持つ子どもの事故の危険性を調べた研究は見当たらない。 イギリスの子どもが浴槽で溺れた、あるいは溺れそうになった事例を調べたところ、44件中4件がてんかんと関連していたが、いずれもてんかんを持つ親ではなく、子どもであった18。 また、てんかんを持つ親に傷つけられた子どもの事例を文献・データ検索したところ、発表された事例はわずか3件であり、このような悲劇的な出来事は稀であることがわかりました(表1)。

文献検索による最初の症例は、長い間発作のなかった母親が、乳児の入浴中に全身の発作を起こしたというもので、明らかに故意ではない事故であった1。 2例目、3例目は、てんかんを有するが精神疾患を併発しており、犯罪の内容もてんかん発作に関連したものとは考えにくいものであった1,19。 1330>

Treiman は、暴力的な出来事と発作の関係の可能性に関する証言のためのガイドラインを発表した19 。 暴力行為とてんかん性自動症は、Video-EEG-Telemetryで記録されなければならない。 本稿で紹介した患者のうち、1名だけがvideo-EEG-telemetryを使用しており、その場合、何が起こったのかについて適切な情報を得ることができた。 一つは発作のリスクとそれがもたらす絶え間ない恐怖、もう一つは子どもの心理的・身体的問題を引き起こすという心配です。 1330><1829>ここに述べた患者のうち2名は、事件当時、低眠症であり、そのことが一因であった可能性がある。 また、事件が起きたとき、患者は子供と二人きりであった。 発作を繰り返す患者を子供と二人きりにすることは適切ではない。 スウェーデンでは、てんかんを持ち発作を頻繁に起こす親が子供の世話をする義務を病欠し、もう一方の親が育児休暇の補償を受けることが可能な場合があります。 また、社会当局が介護者を家庭に派遣し、家族の育児を支援するという解決策もある

親は、考えられるリスクを社会当局に暴露すれば、子どもが保護されることを恐れることもある。 これはケース3で明らかで、夫は社会当局に助けを求める代わりに、子どもの世話をするために仕事を辞めることを検討していた。 てんかんを持つ親が、子どもの安全に対する不安を隠すことなく、必要に応じて家庭内で支援を受ける機会を持つことが必要です。 1330><1829>私たちの論文は,てんかん患者の子どもに対する身体的リスクと,これらの家族に対する支援を開発する必要性を強調するものである。 認知プロファイルはこの状況で調査されるべき要因であるかもしれない-低成績は危険因子であるかもしれない-が,さらなる研究が必要である。 その他の潜在的な危険因子としては、てんかんを持つ片親であること、困難な心理社会的状況下で生活していること、アルコールや薬物を使用していることなどが挙げられます。 以前の研究では、若年成人てんかん患者の自尊心は、思春期を過ぎ、就職や育児といった成人生活の様々な障害に直面し始めると低下することが示されている20。 1330><1829>結論<1330>てんかんと診断された親によって子どもが傷つけられた3事例を紹介した。 事例1と2では,発作が原因で子どもが傷つけられた可能性は低いが,不可能ではないと考えており,因果関係は立証されていない。 非抵抗性暴力や反復的な固定観念による暴力は、てんかん発作と関連していることは非常にまれであり、これらの犯罪を説明することはほとんどできません。 症例3では、PNESのために殴られた可能性が高いが、このような状況下でも認められなければならない。 また、片親であることや睡眠不足などの心理社会的要因も関連しており、これらの要因もこれら3つのケースで起こったことに寄与している可能性がある。 しかし、発作に関連した暴力行為の可能性はあるがまれであるため、発作の役割を決定するためには、すべてのケースを綿密に調べることが重要である。

我々が行ったフォーカスグループインタビューの結果に基づき、安定した心理社会的条件の下で生活し、子どもの安全問題について懸念を示している親は、子どもを傷つけるリスクが低いと考える6。 一方、てんかんを持つ親の子どもで、脳に損傷を受け、認知機能が低下し、社会的ネットワークからのサポートが得られない困難な状況で生活している場合は、リスクがある可能性があり、その状況を認識する必要があります。 特に第一子を妊娠中の家族は、事故を未然に防ぐための支援や指導を受けることが有益である。 親権者として承認されないことを恐れて、親が子どものために起こりうるリスクについて話し合うことができないことがある。 子どもの安全に対する恐怖は、てんかんの心理社会的負担を増加させるため、てんかんの親が支援プログラムを利用できることが不可欠である。

Disclosure

The authors declare no conflicts of interest in this work.

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