口腔組織生検

アプローチに関する考察

様々な著者が切除生検のサイズ制限を提案している。 一般歯科医,皮膚科医,口腔顎顔面外科医,耳鼻咽喉科医,その他は,間違いなく快適さと技術レベルが異なる。したがって,切開生検と摘出生検に対する特定のサイズガイドラインはほとんど価値がない。 同様に、局所解剖に不慣れな臨床医は、重要な解剖学的構造に近い病変の摘出生検を行うべきではない。 切除生検を考慮する場合、医師は瘢痕や残存する変形の結果として審美性を損なう可能性があることも認識しておく必要がある。

病理組織学的検査のために口腔粘膜から組織標本を採取するには、多くの方法を用いることができる。 メスによる生検が標準的であり、一般に最も満足のいく検体を得ることができる。 その他の方法としては、針、生検針、生検鉗子、レーザー、電気メスなどを用いる方法がある。 針は腫瘤性病変の細胞採取には適しているかもしれないが、表面病変の評価には役に立たない。 電気メスは熱損傷とアーチファクトを生じ、検体の評価を困難にする。したがって、口腔粘膜生検では電気メスは避けるべきである。

炭酸ガスレーザーやNd:YAGレーザーは、電気メスよりも小さな熱凝固域(約500μm)を形成します(下図参照)

Diagram illustrates thermal damage zones caused by Diagram illustrates thermal damage zones caused by carbon dioxide laser.炭酸ガスレーザーの熱凝固域を示す図です。

切開または摘出生検にレーザーを使用する場合、切り口とサンプリングする代表領域の間に0.5mmのマージンを確保する必要があります。 この方法は,局所的な止血が良好で術後の不快感も少ないが,試料の組織学的解釈に悪影響を及ぼす可能性のある熱アーチファクトなどの潜在的な欠点も伴う。

切開生検

切開生検を行う場合、生検部位は慎重に検討する必要がある。 部位選択の第一の原則は、病変部を最も代表するサンプルを採取することである。 多くの書物では、病変の周辺組織を含むようにと指示されている。 潰瘍性口腔病変の切開生検では、潰瘍自体に粘膜の被覆がないため、確かにこの方法が適切である。 このような病変を採取する場合,切開生検は周囲組織まで広げて,標本に活動部位の無傷の粘膜が含まれるようにしなければならない。 無傷の粘膜に覆われた病変であれば,その異常を最もよく表すと思われる部位を切開生検の選択とする。 このような場合,健常組織を含む周辺部サンプリングは適応とならず,病理医にとって何の利点もないばかりか,病変の見逃しや過小診断につながる可能性がある。

口腔粘膜表面のびまん性の色調・感触の変化は、口腔上皮異形成の臨床的表現である可能性がある。 同様に罹患した粘膜の標本からは、軽度から重度の異形成、in situ癌、微小浸潤性扁平上皮癌の隣接したゾーンが得られる可能性がある。 この結果は、びまん性粘膜変化領域の最も重要な組織学的診断に切開生検標本が十分であるかどうかを臨床医がどのように判断するかという問題を提起している。 切開生検では、生検部位から数ミリ以内に浸潤癌が存在するにもかかわらず、軽度あるいは中等度の異形成の診断に至ることがある。 したがって、生検部位がin situがんまたは浸潤がんである可能性が最も高いことを臨床医に知らせるために、診断補助具を用いることができる。

こうした補助具の1つがトルイジンブルー(塩化トルニウム)による染色で、これは患部粘膜を予測的に染色し、非患部には染色しない色素である。 経験豊富な臨床医の診断能力を高めるツールとして、この重要な染色技術の有効性を支持するエビデンスが多数存在する。 推奨されるプロトコルは、初日に問題の病変を注意深く評価することから始まる。 炎症反応を引き起こす可能性のある刺激物は、2週間は除去します。 緩い入れ歯、歯根や人工歯根の尖った部分、機能低下した習慣などはすべて、臨床的には初期の口腔癌と見分けがつかないほどの粘膜炎を引き起こす可能性があります

14日後の再診時に、患部を再評価します。 持続する粘膜異常、特に赤色成分を含む粘膜異常は、塗布法を用いて染色される。 トルイジンブルーを数滴、病変部とその周囲の粘膜に塗布する。 その後、患者は水または弱酸性溶液で数回、口をすすぐ。 舌背は、その粗い乳頭状の輪郭のため、いくらかの染みを残す。

口腔粘膜の残りの表面で、拭き取れない暗い染みが持続している場合は、切開生検の必要性を示唆する。 生検は、最も染色の強い部分に焦点を当てるべきである。 トルイジンブルーは、通常の病理組織学的検査の妨げになることはなく、ブラシ生検サンプルのコンピュータ支援細胞学的スクリーニングの妨げになることはない。 このプロトコールに従えば、トルイジンブルー染色の感度および特異性は90%以上である。 トルイジンブルー染色を適切に適用すれば、in situ癌と浸潤性口腔癌の高感度かつ特異的な検査となる。

過去10年間に、悪性病変の可能性を早期に発見することができる他の補助的技術が出現している。 これらの新しい検出方法は、化学発光や組織の自発蛍光を利用して、臨床医が疑わしい粘膜変化の領域を視覚化する能力を増強するものである。 これらの方法は、診断の補助を目的としており、標準的な視診や触診の補助的なものである。 これらの方法は、異形成の粘膜組織が様々な光エネルギーにさらされたとき、異なる吸光度と反射率プロファイルを持つという概念に基づくものである。

化学発光システム(ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK)は、通常の白熱灯では見えない異常な口腔粘膜を可視化するために、拡散化学発光の光源を使用するものである。 口腔粘膜の表面のゴミを除去し、わずかに乾燥させるために1%酢酸口腔洗浄を行った後、異常な核構造を持つ細胞は、放出された低エネルギーの青白い光を優先的に反射するとされています。 正常な上皮は光を吸収して水色に見えるが、異常な組織は光を反射して白色に見え、縁はより鮮明で明瞭になる。 さらに病変の評価を助ける染色として、前述のトルイジンブルーが使用されます(下図参照)

ViziLite kit. ViziLite kit.

組織自発蛍光法(VELscope)は、口腔上皮に特定の波長の光を照射し、蛍光の形でエネルギーを放出させるものです。 この蛍光のメカニズムは、口腔粘膜組織に自然に存在する蛍光体による反射と吸収のパターンに関連していると提案されている。 この蛍光は可変であり、組織の代謝や構造の変化に影響される。 さらに、検査対象組織におけるヘモグロビンの存在、血管の拡張、炎症などが、その外観に影響を与えることがあります。 ベルスコープ装置(後述)で口腔内組織を照明すると、正常粘膜は淡い緑色に発光しますが、異常粘膜は暗色に呈色します。

 VELscope machine. VELscope machine.

これらの方法は口腔内病変の発見に役立つ補助的なものですが、悪性の可能性がある組織に対する最も決定的な評価方法は、やはり病理学者に、構造が保存されている組織の十分なサンプルを提供する生検です。

持続的な粘膜変化の大きなびまん性ゾーンは、複数の切開生検を必要とする。 軽度あるいは中等度の異形成と診断された部位については、厳重な観察および/または生検の繰り返しが適応となる。 重度の異形成、in situ癌、および浸潤癌は、腫瘍外科の原則に基づいて治療すべきである。

切開生検のための局所麻酔薬の投与は、一般に単純で簡単である。 病変部の周辺に少量の局所麻酔薬を浸透させることで、ほぼすべての状況において十分な麻酔が得られる。 病変部を変形させないために、麻酔薬は病変部に直接注入すべきではない。 理論的には,直接注入すると,誤って組織の深部にまで細胞を播種してしまう可能性がある。 麻酔液に含まれる血管収縮剤を適切に使用することで、局所止血が改善され、適応されれば有用となる。

適切な標本の最小要件は、病変の性質によって多少異なる。 一般的な原則としては、上皮に隣接した組織を含み、管理可能な大きさの楔状に切除することが望ましい。 したがって、以下に示すように、最小深さ3mm、最小長さ3~6mm、最小幅1~2mmが推奨される。

 切開生検での試料の採取。 切開生検での検体採取。

切除生検と同様に、吸引装置は不用意な検体の損失を防ぐため、慎重に使用するか完全に避けるべきである。

粘膜異常の特に小さな領域に切開生検が必要な場合、物流上の問題が生じることがある。 これは、鑑別診断の結果、広範囲切除を含むより積極的な治療が必要とされる診断が1つ以上含まれている場合に起こりうる。 このような場合、元の病変の目に見える証拠を排除することなく、十分な標本を提供することは不可能であろう。 追加治療の必要性を考慮し、病変の位置を示すために生検部位に非吸収性の縫合糸を用いることが推奨される。

Excisional Biopsy

良性のみを含む鑑別診断では、臨床医は病変全体を取り除くことを選択するかもしれない。 先に示したように、病変の大きさは切除生検を行うか否かの判断に影響を与えるいくつかの要因の一つに過ぎない。 病変の位置、下層組織への付着の性質、病変への接近性、局所的な解剖学的構造など、すべてがその判断に影響を与える。

局所麻酔薬の投与方法としては、局所ブロックまたはフィールドブロックが望ましく、これは病変部の周辺に浸潤させることで達成される。 口腔粘膜の多くは動きやすいため、助手が器具や指を使って患部を安定させることが必要である。

切開生検と同様に、摘出生検では吸引器を慎重に使用するか、または完全に避けて、検体の不注意な損失を防ぐ必要がある。

切除生検が計画されている場合、切除線は病変全体を確実に除去するものでなければならない。 病変の周囲に楕円を描くように2つの切開を行い、刃を病変に向けて角度をつける。 この切開により、病変の中心から最深部にかけてくさび形の標本ができ、傷口は簡単に閉じることができます。 下図参照)

下図のように幅の3倍の長さの楕円を描くことで閉鎖が容易になります

上からの図(上)と断面図(下) 上からの図(上)と断面図(下)は長さと幅の比率が3:1のくさび形の標本が見えます。

唇の垂直切除と平行切除の相対的な利点は、刃物を手に取る前に考慮されるべきです。 この選択に影響を与える要因としては、朱肉境界に対する病変の大きさと位置、および幅の3倍の長さの楔を作る必要性があります。

図は、楕円形の切除を唇の長軸に平行と垂直に示しています。

一般に、適切にデザインされた楕円形の傷は簡単に閉じることができる。しかし、生検部位の位置と傷の大きさによっては、粘膜アンダーマイニングが緊張のない閉鎖を生み出すのに役立つかもしれない。

細針吸引生検

深い軟組織塊の患者には、悪性を示す細胞の存在を確認するために細針吸引生検 (FNAB) は有益かもしれない。 FNABは口腔内ではほとんど使用されないが、口腔内および中咽頭病変の診断にFNABを使用することを記述している著者もいる。

この方法では、細い中空針を腫瘤に挿入して細胞を採取し、染色後に顕微鏡で観察する。 細針吸引は、まず口腔内を希釈した過酸化水素またはクロルヘキシジンで約60秒間洗浄することで達成される。 次に、局所麻酔薬でサンプリングする組織または腔を準備する。 次に、血管収縮剤を含む局所麻酔薬を病変部の基部とその周辺に注射する。 22ゲージ、1.5インチ針で病変部の中まで複数回刺入し、陰圧で検体を採取する。

開腹生検に対するFNABの利点は、生体構造への不必要な損傷の回避、感染のリスクの低さ、および患者の快適さであろう。 FNABの欠点としては、偽陰性率が高いこと、吸引に必要な動作を適切に行うための口腔内のスペースが十分でないこと、病変の固定が困難なことが挙げられる。 文献によれば、FNABの偽陰性率には幅がある。

FNABは口腔内の軟組織および硬組織の病変に使用されてきた。 FNABは、悪性腫瘍を強く疑う深部病変の評価において重要な役割を果たすことがある。 このような状況では、FNABが陽性であれば、悪性細胞の存在が確認され、より侵襲的な組織採取の必要性を回避することができる。

標本の取り扱い

上述した生検法のいずれで得られた外科的標本も適切に取り扱わなければならない。 生検の手順では、病変部をアリス鉗子で把持するか、牽引縫合糸で固定する(下図参照)

Traction suture. 牽引縫合糸。

標本を押しつぶすような器具の使用は、不可能ではないにしても、病理医の仕事を難しくする。 標本は野外から取り出し、10%ホルマリン溶液に入れるべきである。 ホルマリンの量は、少なくとも標本の20倍は必要である。

特殊な検査では、別の溶液で2枚目の標本を提出する必要がある場合もある。 例えば、自己免疫プロセスに関連した病変の診断では、標準的なヘマトキシリン・エオジン染色に加えて、免疫蛍光検査が有用である場合がある。 免疫蛍光直接法を行う検体は、必ずミセル液で提出してください

Leave a Reply

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。