モデレータバンドから発生する心室頻拍:カテーテルアブレーションの新たな視点

要旨

59歳女性が特発性心室頻拍(IVT)の負荷で紹介された. Electroanatomic mappingではIVTのQRS発症に先行して長い持続時間を持つ複雑な分画の高周波電位を認めた。 アブレーションの真のエンドポイントは,誘発性頻拍の消失に加え,洞調律時のプルキンエ電位の伝導ブロックの消失であった. カテーテル位置は経胸壁心エコー図にてモデレータバンド(MB)とした. MBの両挿入部には潅流した高周波電流のみを流し、IVTを完全に消失させることができた。 はじめに

特発性心室頻拍(IVT)は、通常、構造的な心臓疾患や電気的な異常のない患者に出現する。 早発性心室複合体(PVC)やIVTのトリガーは,主に左右の心室流出路,His-Purkinje線維系,房室弁に存在する。 また、右心室乳頭筋や前壁など、PVCやIVTの引き金となる部位もあります。 これまでの研究で、ほとんどのIVTに対するラジオ波焼灼療法の有効性が証明されていますが、稀な部位に発生するIVTは焼灼が困難であり、また過小評価されているのが現状です。 Anterらは、これまで不整脈との相関がないと考えられていたmoderator band(MB)に由来するVFの最初の症例を報告している。 その後、SadekらはMBから発生した小さなIVTのシリーズを要約している。 両者ともアブレーションの対象が異なるため、さらなる議論が必要である。 今回我々は、MBから発生したIVTに対して、正確なターゲットでカテーテルアブレーションを行った症例を報告する。 症例報告

59歳、以前は健康な女性が、6年前から繰り返す動悸のために当院に紹介された。 最近12日以内に症状が重くなり,自宅で失神を呈したこともあった。 地元病院のホルター心電図では,非持続性心室頻拍3444回,心室連珠754回,単発性心室性期外収縮1654回を含む心室性不整脈29854イベント(全心拍数の17%)が検出された. 経口抗不整脈薬(アミオダロン、プロパフェノン)による初期治療は不成功に終わった。

初回検査では、ベースライン心電図、正常血液検査、胸部X線検査、心エコー図、冠動脈造影が行われた。 頻発する単房性IVTは、非常に遅い心前部移行と左上軸を持つ左脚ブロック(LBBB)パターンを特徴とするユニークな形態であった(図1)。

図1 IVTの12誘導心電図

インフォームドコンセント後、抗不整脈薬を2半減期保持しながら電気生理検査とアブレーションを施行した。 右心室(RV)の心内マッピングは3.5mmオープン灌流チップカテーテル(Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA)とCARTOマッピングシステム(Carto, Biosense Webster)を用いて行われた。 経胸壁心エコー(TTE)は、解剖学的構造を明確にし、マッピングを容易にし、アブレーション中の接触を評価するために適用された。 CARTO electroanatomic mapping system (Biosense Webster)を使用した。 自発性PVC/IVTは同定され、存在する場合は活性化マッピングによりマッピングされた。 不整脈性 VT の QRS 発生に 23 ミリ秒先行する 57 ミリ秒の長時間の高周波電位が、最も早い心筋活性化の部位に分 割された(図 2(b))。 この電位は下中隔のRV中央から乳頭筋に沿ってRV頂点の挿入部、MBを経て心室間中隔への延長部へと系統的にマッピングされた(図3(a)、(b))。 ペーシングマッピングにより、ペーシングQRS複合体の形態は臨床VTのQRS複合体と同一であることが示された(図2(a))。 図3(c)に示すように、最も早い活性化の解剖学的部位と遠位カテーテルの位置は、TTEで可視化されたMBであった(図3(c))。



図2
(a) ペーシングマッピングにより、ペーシングQRS複合体の形態は臨床IVTのQRS複合体と同じであることがわかった(赤枠内)。 (b)IVTのQRS発症に23ミリ秒先行し、57ミリ秒の長時間持続する複雑な分画された高周波電位を示した。 (c)1回目のアブレーション成功後、洞調律中にプルキンエ電位の伝導ブロック(赤矢印)が観察された。



図3
(a) アブレーションカテーテルをMB上の最も早い活性部位に透視で留置。 (b)電気解剖学的マッピングにより、下部中隔の中央RVの最も早く活性化する部位にアブレーションゾーン(赤色点)が配置されていることがわかった。 (c) TTEによりMB上の最も早い活性化部位(赤矢印)をガイドし、アブレーションカテーテル(黄矢印)をMBのセプタム挿入部に留置した。 RAO: right anterior oblique; LAO: left anterior oblique。

Radiofrequency ablation (RFCA) current was delivered at 30 W of power-controlled mode, temperature of 43°C and the normal saline velocity of 17 milliliters/hour.の条件で行った。 RFCAは、VTを正常に停止させることができるMBに沿った自由壁挿入部で行われ、洞調律中にプルキンエ電位の伝導ブロックが観察された(図2(c))。 プログラム刺激およびイソプロテレノール(10μg/min)注入中に心室性不整脈を誘発することはできない。 患者はその後120日間、抗不整脈薬なしで自宅退院するまでIVTのエピソードはなかったが、無症状のPVCはほとんどなかった。 3ヵ月後、症候性頻脈の再発のため再度入院した。 表面心電図では、再発したIVTの形態は元のIVTと変化していなかった。 2回目のアブレーションでは、1回目と同様のマッピングシステム、アブレーションエネルギーを使用した。 MBに接触するカテーテルを可視化し、ガイドするためにTTEも行った。 初回治療とは異なり、RFCAをMBに沿って中隔から挿入し、洞調律中のプルキンエ電位の伝導ブロックの消失と誘発性頻拍の消失をエンドポイントとした。 その後、抗不整脈薬を投与することなく退院するまで15ヶ月間IVTを発症することはなかった。 考察

MBは中区画海綿体の一部で、三尖弁前乳頭筋を支え、前乳頭筋と心室自由壁とを繋いでいる。 RVの過度の収縮を防ぐ構造であると考えられていたため、”moderator “と呼ばれるようになった。 MBの心臓の伝導系としての役割は、伝導組織繊維が前乳頭筋に入る前に心室尖端に向かって移動するため、右房室束に関与することである . MBの形態とトポロジーは非常に多様であった。 3527>

MBの組織学的検査では,伝導細胞の塊と大量の筋繊維が確認された. 伝導性組織はプルキンエ細胞の塊で、その周囲を筋繊維が取り囲んでいた。 MBの豊富な自律神経支配は,不整脈発生のメカニズムに寄与している可能性がある. 3527>

MBのPVCに対するアブレーションの有病率、心電図の特徴、結果に関する情報は限られている。 Anterらの論文では、特発性心室細動(VF)の嵐を起こした59歳男性の症例が報告されている。 心臓超音波検査(ICE)により、局所電位から分離された最も早いプルキンエ電位を記録し、MBでのラジオ波焼灼が成功した。 著者は、最も早いプルキンエ電位でのアブレーションが成功したことから、トリガーはRVプルキンエネットワークに由来すると考えた。 我々はこの見解に一部同意する。 われわれもアブレーション中にプルキンエ電位を記録し、IVTを一時的に停止させた後、伝導ブロックを観察した。 しかし、プルキンエ電位の切除だけではVTを停止させるには不十分であった。 このことは、プルキンエ系とそれに連なる心筋のマイクロリエントリーのメカニズムが合理的であることを示唆している。 Sadekらは、MBにマッピングされたVAを呈した10人の患者のうち、7人がPVC誘発性VFを呈したことから、PVCのMBソースを要約した。 MBに由来するVAは、左上前頭面軸を持つLBBB形態、前胸部リードにおけるQRSの鋭いダウンストローク、および比較的狭いQRS幅を有する。 MB型不整脈の心室への移行はV4以後と遅いだけでなく、洞QRSよりも常に遅いことが特徴である。 QRSの形態はアブレーション中に時々変化し、出口部位の変化を示唆した。 アブレーションが成功する部位はMBに沿って様々で、中隔挿入部、MB本体、自由壁挿入部などであった。 MBを起源とするPVC患者の60%は、最初の処置から数日から数カ月後に2回目のアブレーション処置を必要とした。 2回の焼灼術の経験から、IVTを完全に除去するためには、MBの隔壁挿入部と自由壁挿入部の両方を一緒に焼灼することが望ましいと思われる。 アブレーションの真のエンドポイントは、誘発性頻拍の消失に加え、洞調律時のプルキンエ電位の伝導ブロックの消失であった。 IVTを発生させたMBは中隔挿入と壁面挿入の2つの出口を持つためであると考えられる。 片方の挿入部のみを切除するとプルキンエ電位の伝導ブロックが生じ、IVTは一時的に停止する。 プルキンエ電位の伝導ブロックが消失し、IVTを完全に除去するには、MBの両方の挿入部を焼灼する必要がある

アブレーションの成功には、カテーテルの接触と安定性が不可欠である。 ICEはアブレーション中のMBの可視化に最も有効な方法であり、乳頭筋のアブレーションに広く用いられている。 今回の報告では,TTEを用いることで,アブレーション中のカテーテルの接触や安定性を可視化し,ガイドすることに成功し,患者にとって費用対効果の高い方法であることが示された. また、アブレーション中にMBとカテーテルをダイナミックにモニターすることができ、中隔挿入だけでなく自由壁挿入のMBのアブレーションに重要であることがわかった。 また、CryoablationやContact Forceは、MBのアブレーションをより成功させるために非常に有用であると考えられる。 リドカイン、鎮静剤、プロパフェノン、アミオダロンは、カテーテルアブレーション前のMB起始性IVTには不成功である。 キニジンとプロパフェノンはVTやVFを伴わないカテーテルアブレーション後のMB由来のPVCに有効であると思われる。 VFがよく検出されたり誘発されたりするので、カテーテルアブレーション不成功前後の二次予防あるいは一次予防のための植込み型除細動器(ICD)治療は、フィージビリティレポートに欠けるものであった。 今後、大規模なサンプル研究が必要である。 MBを起源とするIVTの無治療での予後は不明である。 しかし、心停止を含む悪性不整脈を予防するために、インターベンション治療を積極的に行うべきであると考える。 3527>

競合利益

著者らは競合する利益がないことを宣言する

著者らの貢献

この仕事にはJin-yi LiとJing-bo Jiang博士が同様に貢献した

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