サウスカロライナ州医療委任状

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サウスカロライナ州医療委任状 委任状は、本人が医療に関する意思を伝えられなくなった場合に、代理人が本人に代わって意思決定できるよう、本人が代理人に権限を与えるための文書である。

プリンシパルは、選択したエージェントとヘルスケアの選択について話し合う必要があります。 また、完成前に文書全体を注意深く見直し、すべての側面が完全に理解されていることを確認する必要があります。 プリンシパルが文書のいずれかを理解していない場合、彼らはそれをコミットする前に文書の理解を深めるために弁護士に連絡することを選択できます。

この文書は2人の証人によって署名されなければならない、またはそれはライセンス公証人によって承認されなければなりません。 また、この文書は、校長の裁量でいつでも取り消すことができます。 これは、書面で代理人に通知し、代理人に配達または送達することで可能です。

ステップ1 – 文書に関する情報 –

  • Principal は、文書をダウンロードし、完了する前に完全に目を通す必要があります。

ステップ2 – 代理人の指定 – プリンシパルは以下の情報を入力し、代理人を指定することができます。

  • Principalの名前を入力
  • Agent’s Address
  • Agent’s home phone
  • Work phone
  • Mobile phone

Sep 3 – 後継エージェントの指定 – Principalが、後継エージェントを指定することが出来ます。 最初の代理人が自分のために行動することができなくなった場合、またはその意思がない場合、連続して任務を果たす後継代理人を選出することもできます。 後継エージェントは、プリンシパルが希望する順番で入力してください。

  • 第一代理人の名前 –
  • 住所
  • 自宅電話
  • 職場電話
  • 携帯電話
  • AND
  • 第二代理人の名前 –
  • 住所
  • 自宅電話
  • 勤務先電話
  • Second alternate agent s name (第二代わりの代理人の名前) Phone
  • Work Phone
  • Cell Phone
  • 後継代理人に関する残りのパラグラフをお読みください

ステップ4 – タイトルセクション – 校長は以下のタイトルをすべてお読みください。

  • Effective Date and Durability
  • HIPPA Authorization
  • Agent’s Powers(このカテゴリではAからEもお読みください)
  • In Section E – The Principal may limit, and Durability and Durability.

Step 5 – Organ Donation – Principal must initial one of the following options:

  • The Agent may –
  • ORmay not -consent to the donation of all or any tissue or organs for purposes of transplantation
  • Read the following two titles.The Principals are only only in the initial of the option.Of the individual of an individual individual of organization:
  • Effect on Declaration of Living Will
  • Statement of Desires Concerning Life Sustaining Treatment

ステップ6-生命維持治療に関する決定-

以下の3パラグラフをお読みください。 1つだけ選んで、前の行を次のようにイニシャルで囲んでください。

  • Grant of Discretion to Agent
  • OR
  • Directive to Withhold or Withdraw Treatment

  • OR
  • Directive for Maximum Treatment

ステップ7 経管栄養に関する希望の表明-以下の3パラグラフから1行のみをイニシャルで選択します。

  • Grant of Discretion to Agent
  • OR
  • Directive to Withhold or Withdraw Treatment

  • OR
  • Directive for Maximum Treatment

ステップ8 – 管理上の注意点 規定 –

  • 本人は、取り消しの決定に関してこのセクションを読む必要があります

ステップ9 – 署名 – 証人の立会い、または認可された公証人による承認が必要です。

  • Principal’s Signature and information in dd/mm/yy format
  • Enter the Principal’s current address
  • 校長の署名
  • 校長のプリントした名前

Sep10 – 目撃者の証明-校長がこの文書への署名を2名の目撃者から選ぶ場合、その目撃者は、校長が、この文書に署名することを選択しなければならない。 証人は、情報を提供する前に、証明の段落を読む必要があります。

  • 証人番号1
  • 署名
  • 日付
  • 印刷名
  • 電話
  • 住所
  • アンド
  • 証人番号2
  • 署名
  • 署名
  • 印刷名
  • 日付
  • 署名
  • 日付
  • 署名
  • 署名
  • 署名
  • 印刷名日付
  • 氏名
  • 電話
  • 住所
  • OR –

公証 –

  • 本人が公証人の認証を選択した場合は、公証人は、以下のようになります。 公証人が必要なすべての署名を確認した後、公証人は必要な確認情報を記入し、公印を押印する

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