Tachicardia ventricolare originata dalla banda moderatrice: nuova prospettiva sull’ablazione con catetere

Abstract

Una donna di 59 anni si è rivolta all’istituzione con oneri di tachicardia ventricolare idiopatica (IVT). La mappatura elettroanatomica ha rivelato un potenziale complesso frazionato, ad alta frequenza con lunga durata che precede l’insorgenza del QRS della IVT. Il vero punto finale dell’ablazione era la scomparsa del blocco di conduzione del potenziale di Purkinje durante il ritmo sinusale oltre alla scomparsa della tachicardia inducibile. La posizione del catetere distale era in corrispondenza della banda moderatrice (MB) mediante ecocardiografia transtoracica (TTE). Solo la corrente di radiofrequenza irrigata è stata consegnata a entrambe le inserzioni del MB che può eliminare completamente la IVT.

1. Introduzione

Tachicardia ventricolare idiopatica (IVT) di solito emerge nei pazienti senza malattia cardiaca strutturale o anomalie elettriche. I fattori scatenanti dei complessi ventricolari prematuri (PVC) e della TVP si trovano per lo più nel tratto di efflusso ventricolare destro e sinistro, nel sistema delle fibre di His-Purkinje e nelle valvole atrioventricolari. Alcune regioni come i muscoli papillari e la parete anteriore del ventricolo destro sono anche responsabili dell’innesco di PVC e IVT. Anche se gli studi precedenti hanno dimostrato l’efficacia dell’ablazione con radiofrequenza per la maggior parte delle TVP, una piccola serie di TVP provenienti da regioni non comuni sono difficili da ablare e sono anche sottovalutate. Anter et al. hanno riportato il primo caso di VF originata dalla banda moderatrice (MB), una struttura che prima non si pensava avesse una correlazione con l’aritmia. Sadek et al. hanno poi riassunto una piccola serie di IVT derivanti dalla MB. Entrambi questi studi hanno descritto obiettivi diversi per l’ablazione che richiede ulteriori discussioni. Qui riportiamo un IVT originato dal MB sottoposto ad ablazione con catetere con un target preciso.

2. Case Report

Una donna di 59 anni, precedentemente sana, si è rivolta all’istituto per palpitazioni ripetute per sei anni. Negli ultimi dodici giorni, i sintomi sono diventati gravi, anche con una volta presentazione di sincope a casa. Un ECG di Holter dall’ospedale locale ha mostrato 29854 eventi dell’aritmia ventricolare (17% dei battiti cardiaci totali), compreso 3444 episodi della tachicardia ventricolare non sostenuta, 754 accoppiamenti ventricolari e 1654 singoli ectopici ventricolari prematuri. La terapia iniziale con farmaci antiaritmia orali (amiodarone e propafenone) non ha avuto successo.

Il workup iniziale comprendeva ECG basale, esame del sangue normale, esame radiografico del torace, ecocardiogramma e angiografia coronarica. Il frequente IVT iniziante unifocale aveva una morfologia unica caratterizzata da un modello di blocco di branca sinistra (LBBB) con transizione precordiale molto tardiva e un asse superiore sinistro (Figura 1).

Figura 1
ECG a dodici derivazioni di IVT.

Dopo aver fornito il consenso informato, il paziente è stato sottoposto a studio elettrofisiologico e ablazione mentre i farmaci antiaritmici era stato tenuto per 2 half-life. La mappatura endocardica del ventricolo destro (RV) è stata eseguita utilizzando un catetere aperto da 3,5 mm con punta irrigata (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) e il sistema di mappatura CARTO (Carto, Biosense Webster). L’ecocardiografia transtoracica (TTE) è stata applicata per definire l’anatomia, facilitare la mappatura e valutare il contatto durante l’ablazione. È stato utilizzato un sistema di mappatura elettroanatomica CARTO (Biosense Webster). I PVCs/IVT spontanei sono stati identificati e mappati, quando presenti, mediante la mappatura dell’attivazione. Un complesso frazionato, ad alta frequenza potenziale con lunga durata di 57 millisecondi, precedendo l’inizio QRS del VT aritmogenico da 23 millisecondi, è stato mappato al sito della prima attivazione miocardica (Figura 2 (b)). Questo potenziale è stato sistematicamente mappato dal RV medio al setto inferiore, lungo il muscolo papillare all’inserzione all’apice del RV e l’estensione al setto interventricolare (Figure 3(a) e 3(b)) attraverso il MB. La mappatura del pacing ha mostrato che la morfologia del complesso QRS del pacing è identica al complesso QRS del VT clinico (Figura 2(a)). Il sito anatomico della prima attivazione e la posizione del catetere distale erano al MB come visualizzato da TTE (Figura 3 (c)).



Figura 2
(a) La mappatura del pacing ha mostrato che la morfologia del complesso QRS del pacing è identica al complesso QRS del IVT clinico (all’interno della scatola rossa). (b) Un complesso frazionato, un potenziale ad alta frequenza con una lunga durata di 57 millisecondi, che precede l’insorgenza del QRS dell’IVT di 23 millisecondi. (c) Un blocco di conduzione del potenziale di Purkinje (freccia rossa) è stato osservato durante il ritmo sinusale dopo un’ablazione riuscita durante la prima procedura.



Figura 3
(a) Catetere di ablazione al primo sito di attivazione sul MB utilizzando la fluoroscopia. (b) mappatura elettroanatomica ha mostrato che la zona di ablazione (punti rossi) è stato collocato al sito di attivazione più precoce a metà RV del setto inferiore. (c) Ablazione nel sito di attivazione più precoce sul MB (freccia rossa) guidata da TTE; il catetere di ablazione (freccia gialla) è stato posizionato all’inserzione del setto del MB. RAO: obliquo anteriore destro; LAO: obliquo anteriore sinistro.

La corrente di ablazione a radiofrequenza (RFCA) è stata erogata a 30 W di potenza controllata con una temperatura di 43°C e una velocità della soluzione salina normale di 17 millilitri all’ora. RFCA è stato consegnato all’inserzione a parete libera lungo il MB che può terminare con successo il VT, con un blocco di conduzione del potenziale di Purkinje osservato durante il ritmo sinusale (Figura 2(c)). Nessuna aritmia ventricolare può essere indotta durante la stimolazione del programma e l’infusione di isoproterenolo (10 μg/min). La paziente non ha avuto ulteriori episodi di IVT ma pochi PVC asintomatici nei successivi 120 giorni fino alla sua dimissione a casa senza farmaci antiaritmici. Tre mesi dopo, il paziente è stato ricoverato di nuovo a causa di tachicardia sintomatica ricorrente. L’ECG di superficie ha mostrato che la morfologia del IVT ricorrente non era cambiata rispetto a quella originale. Il paziente è stato sottoposto a una seconda ablazione, che ha utilizzato un sistema di mappatura e un’energia di ablazione simili alla prima procedura. Anche la TTE è stata applicata alla procedura per visualizzare e guidare il catetere per il contatto del MB. Diversamente dalla prima procedura, la RFCA è stata erogata all’inserzione del setto lungo il MB con un punto finale di scomparsa del blocco di conduzione del potenziale di Purkinje durante il ritmo sinusale oltre alla scomparsa della tachicardia inducibile. La paziente non ha avuto ulteriori episodi di IVT nei 15 mesi successivi fino alla sua dimissione a casa senza farmaci antiaritmici.

3. Discussione

MB fa parte della trabecolazione settomarginale, sostiene il muscolo papillare anteriore della valvola tricuspide e collega il muscolo papillare anteriore alla parete libera del ventricolo. Si pensava che fosse una struttura di protezione contro la sovradistensione del RV, da cui il nome di “moderatore” . Il ruolo del MB come parte del sistema di conduzione del cuore coinvolge il fascio atrioventricolare destro, in quanto le fibre del tessuto di conduzione si muovono verso l’apice del ventricolo prima di entrare nel muscolo papillare anteriore. La morfologia e la topologia del MB avevano una diversità significativa. La possibilità di relazione tra l’anomalia della morfologia e la topologia del MB e l’aritmia ventricolare hanno bisogno di ulteriori ricerche.

Per gli esami istologici del MB, sono stati identificati grumi di cellule conduttive e grandi quantità di fibre muscolari. Il tessuto conduttivo era rappresentato da ciuffi di cellule di Purkinje, circondate da fibre miocardiche. La ricca innervazione autonoma del MB può contribuire al suo meccanismo di aritmogenicità. Nel nostro rapporto, un blocco di conduzione del potenziale di Purkinje è stato osservato dopo la terminazione temporanea della IVT.

Le informazioni sulla prevalenza, le caratteristiche ECG e i risultati dell’ablazione dei PVC MB sono limitate. Un articolo di Anter et al. ha riportato un caso di un uomo di 59 anni con fibrillazione ventricolare idiopatica (VF) storm. Come visualizzato da ecocardiografia intracardiaca (ICE), l’ablazione a radiofrequenza al MB, registrando il primo potenziale di Purkinje separato dall’elettrogramma locale, ha avuto successo. L’autore riteneva che l’innesco fosse originato dalla rete del Purkinje del RV perché l’ablazione al primo potenziale del Purkinje aveva avuto successo. Siamo in parte d’accordo con questo punto di vista. Abbiamo anche registrato un potenziale di Purkinje durante l’ablazione, di cui il blocco di conduzione è stato osservato dopo aver terminato temporaneamente l’IVT. Ma l’ablazione del solo potenziale di Purkinje era insufficiente per terminare il VT. I potenziali complessi frazionati e ad alta frequenza con lunga durata che precedono l’insorgenza del QRS del VT aritmogeno erano esattamente i nostri obiettivi di ablazione, il che suggerisce che il meccanismo di microreentry tra il sistema Purkinje e la miocardia collegata è ragionevole. Sadek et al. hanno riassunto una fonte MB di PVCs in 10 pazienti che presentano VAs che sono stati mappati al MB, 7 dei quali hanno presentato con VF indotta da PVC. I VA originati dal MB hanno morfologia LBBB con un asse del piano frontale superiore sinistro, una brusca discesa del QRS nelle derivazioni precordiali e una larghezza del QRS relativamente stretta. Non solo l’aritmia ventricolare MB ha un modello di transizione precordiale tardivo, tipicamente dopo V4, ma anche la transizione è sempre più tardiva di quella del QRS del seno. La morfologia del QRS occasionalmente è cambiata durante l’ablazione, suggerendo un cambiamento nel sito di uscita. Il sito di successo dell’ablazione lungo il MB era variabile, compresa l’inserzione del setto, il corpo del MB e l’inserzione della parete libera. Il 60% dei pazienti con PVC di origine MB ha richiesto una seconda procedura di ablazione da giorni a mesi dopo la procedura iniziale. Secondo le nostre esperienze di due procedure di ablazione, sia l’inserzione del setto che l’inserzione a parete libera del MB dovrebbero essere ablate insieme per eliminare completamente l’IVT. Il vero punto finale dell’ablazione era la scomparsa del blocco di conduzione del potenziale di Purkinje durante il ritmo sinusale oltre alla scomparsa della tachicardia inducibile. Una spiegazione ragionevole per queste prospettive è che la MB che origina la IVT ha due uscite tra cui l’inserzione del setto e l’inserzione della parete libera della MB. L’ablazione di una sola inserzione porterebbe a un blocco di conduzione del potenziale di Purkinje e a una temporanea cessazione della IVT. L’ablazione di entrambe le inserzioni di MB è necessaria per eliminare completamente l’IVT con una scomparsa del blocco di conduzione del potenziale di Purkinje.

Il contatto e la stabilità del catetere sono vitali per il successo dell’ablazione. ICE è il modo più efficace di visualizzazione per il MB durante l’ablazione, che è ampiamente utilizzato per l’ablazione sui muscoli papillari. Nel nostro rapporto, abbiamo usato con successo la TTE per visualizzare e guidare il catetere per il contatto e la stabilità durante l’ablazione, che è di alta efficienza dei costi per il paziente. Abbiamo scoperto che il MB e il catetere possono essere monitorati dinamicamente durante l’ablazione, il che è importante per l’ablazione del MB non solo sull’inserzione del setto ma anche sull’inserzione a parete libera. La crioablazione e la tecnologia della forza di contatto possono essere molto utili per ottenere un maggiore successo nell’ablazione del MB.

La terapia medica per il MB che origina IVT è limitata. La lidocaina, la sedazione, il propafenone e l’amiodarone non hanno successo per la TVP di origine MB prima dell’ablazione con catetere. La chinidina e il propafenone sembrano essere efficaci sui PVC di origine MB dopo l’ablazione con catetere senza VT e VF. Perché VF è comunemente rilevato o indotto come precedentemente segnalato, un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) terapia per la prevenzione secondaria o anche la prevenzione primaria prima e dopo l’ablazione catetere senza successo manca rapporto di fattibilità. Un grande campione di ricerca è necessario in futuro. La prognosi di MB che origina IVT senza alcuna terapia è incerta. Ma suggeriamo che la terapia interventistica dovrebbe essere applicata positivamente per prevenire l’aritmia maligna compreso l’arresto cardiaco. E, anche se l’ablazione con catetere sembra essere efficace nell’eliminare l’IVT, ICD prima o ablazione con catetere prima è ancora una questione.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Contributi degli autori

I signori Jin-yi Li e Jing-bo Jiang hanno contribuito in modo uguale a questo lavoro.

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