Quanto è efficace l'agopuntura per ridurre il dolore dovuto alla fascite plantare? | Rob Kettenburg

DISCUSSIONE

I quattro studi recuperati avevano diversi metodi di applicazione della terapia di agopuntura. Due studi (Ebrahim et al e Kumnerddee et al) avevano usato l’elettroagopuntura, che si riferisce all’applicazione di corrente elettrica agli aghi di agopuntura.(9,11) Kumnerddee et al ha notato che non è stata fatta alcuna manipolazione manuale dell’ago(9) mentre Ebrahim et al non ha dichiarato se la manipolazione manuale è stata eseguita.(11) Gli altri due studi avevano usato il dry needling,(8,10) che è l’agopuntura standard con aghi sterili senza alcuna corrente elettrica. Entrambi questi studi prevedevano la manipolazione manuale degli aghi per ottenere la sensazione di ‘Deqi’, che è caratterizzata da un dolore sordo, intorpidimento o pesantezza.

Zhang et al ha confrontato l’agopuntura in siti reali rispetto a quelli finti.(8) Entrambi i tipi di siti erano distali e controlaterali all’area della fascite plantare. I partecipanti al gruppo di trattamento hanno ricevuto aghi all’agopunto Daling (PC7), che si trova sul lato palmare dell’avambraccio nel punto medio della piega del polso. Si ritiene che questo agopunto sia specifico per il dolore al tallone. Oltre al dolore al tallone, questo agopunto è usato anche per altre condizioni dolorose, come il mal di stomaco, il dolore al petto o al cuore e il mal di testa. I partecipanti al gruppo sham hanno ricevuto aghi all’agopunto Hegu (LI4), che si trova tra il primo e il secondo osso metacarpale. LI4 è ritenuto avere proprietà analgesiche ed è comunemente usato per il dolore dentale, il mal di testa e l’analgesia generale. LI4 è stato scelto come punto di controllo perché era vicino a PC7 e ha proprietà analgesiche. Gli stessi metodi di agugliatura sono stati utilizzati sia su PC7 che su LI4. Gli altri due studi hanno utilizzato l’agopuntura nei siti della fascia plantare interessata senza agopunti distali;(9,11) Kumnerddee et al ha utilizzato 2-6 aghi, mentre Ebrahim et al non ha menzionato il numero di aghi utilizzati. Karagounis et al hanno utilizzato sia la fascia plantare che gli agopunti distali (fino a 12 agopunti da una lista di 20 agopunti) nel loro braccio di trattamento.(10) Questa prima combinazione di agopunti è stata utilizzata per sei sessioni consecutive. Se non veniva riportato alcun miglioramento, veniva eseguito un altro esame clinico per scegliere punti alternativi per le successive dieci sessioni.

Zhang et al ha confrontato un agopunto noto per essere specifico per il dolore al tallone contro un agopunto finto con proprietà analgesiche generali.(8) Gli altri tre studi, invece, hanno confrontato un agopunto locale con una terapia conservativa standard.(9-11) La terapia standard comprendeva ghiaccio, stretching, esercizi di rafforzamento e solette prefabbricate. Dei tre studi, uno aveva un terzo braccio di trattamento che includeva pazienti per i quali venivano usate solo le solette prefabbricate.(11) Kumnerddee et al ha permesso ai partecipanti di usare analgesici orali di salvataggio,(9) mentre Karagounis et al ha incluso il farmaco antinfiammatorio non steroideo diclofenac (75 mg due volte al giorno per 15 giorni) come parte della terapia standard.(10) Nel frattempo, Ebrahim et al hanno specificamente scoraggiato i loro partecipanti dall’iniziare qualsiasi nuovo trattamento durante lo studio, come i farmaci antinfiammatori,(11) e Zhang et al, pur consigliando ai partecipanti di astenersi da altre forme di trattamento, hanno chiesto di essere informati di qualsiasi uso necessario di analgesici da parte dei partecipanti.(8)

Nello studio di Karagounis et al, tutti i 38 partecipanti erano attivi, dilettanti, atleti ricreativi maschi di 32-41 anni, che praticavano il loro sport preferito 2-3 volte a settimana.(10) Due studi hanno reclutato i partecipanti che erano prevalentemente donne e di età compresa tra i 31 e i 62 anni, dai rispettivi ambulatori di riabilitazione e dipartimenti ortopedici.(9,11) Zhang et al è risultato aver fatto annunci sul loro studio nei giornali locali e in vari centri comunitari per il reclutamento dei partecipanti.(8) La loro coorte di studio era costituita prevalentemente da donne di età compresa tra 44 e 52 anni.

Nello studio di Kumnerddee et al, i criteri di inclusione includevano il fallimento di almeno sei settimane di terapia conservativa (come farmaci, cuscino per il tallone ed esercizi di stretching).(9) Ebrahim et al non hanno menzionato se i partecipanti si fossero impegnati in qualsiasi trattamento standard prima dell’agopuntura, ma hanno escluso i partecipanti se avessero ricevuto un’iniezione di corticosteroidi negli ultimi tre mesi.(11) I pazienti sono stati contemporaneamente incoraggiati a non iniziare alcun nuovo trattamento durante lo studio, come i farmaci antinfiammatori, ma lo studio non ha menzionato se qualcuno lo abbia fatto. Zhang et al hanno riferito che la maggior parte dei partecipanti aveva ricevuto qualche forma di trattamento prima di entrare nello studio, ma non hanno specificato la natura di tale trattamento.(8) Karagounis et al hanno dichiarato che nessuno dei loro partecipanti aveva ricevuto alcun trattamento precedente.(10)

Per la misurazione dei risultati, tre studi hanno utilizzato la scala analogica visiva (VAS).(8,9,11) Karagounis et al hanno utilizzato la Plantar Fasciitis Pain/Disability Scale (PFPS),(10) in quanto poteva essere somministrata in qualsiasi ambiente e poteva distinguere tra il dolore alla fascia plantare e altre patologie che causano dolore al tallone. Permetteva inoltre ai medici di effettuare un’analisi più descrittiva ed esclusiva del dolore alla fascia plantare per la valutazione del trattamento terapeutico rispetto alla VAS a 100 punti. È interessante notare che quest’ultimo studio includeva ancora la VAS come parte della sua valutazione.

Karagounis et al hanno riferito che tre pazienti nel gruppo di trattamento avevano mal di testa e vertigini, mentre uno aveva perdita di forza nelle gambe e un lieve edema locale intorno alla zona di agugliatura.(10) Kumnerddee et al hanno notato che tre pazienti hanno avuto indolenzimento post-trattamento.(9) Zhang et al hanno riportato diverse reazioni avverse diverse dal dolore, come un lieve edema intorno all’area del needling (PC7: 2, LI4: 5), lividi (PC7: 4, LI4: 5) e un paziente con una “sensazione di angoscia” nel petto.(8)

Gli studi recensiti hanno brevemente menzionato che il loro rispettivo agopuntore era un professionista ben addestrato ed esperto,(10) un praticante di medicina cinese registrato con due anni di esperienza clinica,(8) e un fisiatra che aveva completato un corso di formazione biennale dalla Cina con ulteriori sei anni di esperienza in agopuntura.(9) Solo Ebrahim et al non hanno menzionato le qualifiche del loro agopuntore.(11)

Ci sono state diverse sfide nella progettazione di studi clinici per dimostrare la specificità degli agopunti, poiché l’agopuntura spesso coinvolge più agopunti. Anche se ci può essere un effetto specifico per un gruppo di agopunti, non è possibile isolare l’effetto terapeutico ad un solo agopunto.(8) Inoltre, poiché il meccanismo dell’agopuntura non è chiaro, un agopunto di controllo scelto arbitrariamente o un non-agopunto può in realtà produrre le stesse risposte fisiologiche e avere la stessa efficacia dell’agopunto di prova. Pertanto, al fine di esaminare la specificità degli agopunti, sarebbe auspicabile confrontare gli studi in cui il trattamento è stato eseguito utilizzando un singolo agopunto con un meccanismo d’azione distinto.

Il numero di partecipanti (range 23-53) era piccolo in tutti gli studi e i tipi di controlli impiegati variavano. Solo uno studio (Zhang et al) ha studiato l’agopuntura reale rispetto all’agopuntura finta in siti distali alla fascia plantare.(8) Gli altri tre studi non hanno coinvolto l’agopuntura finta, confrontando invece l’agopuntura con modalità di trattamento standard, e quindi non è stato possibile effettuare il mascheramento dei partecipanti; questo potrebbe aver introdotto un errore di aspettativa e di valutazione. Karagounis et al hanno utilizzato sia la fascia plantare che gli agopunti distali, e hanno permesso di cambiare il numero di agopunti dopo sei sessioni di terapia se non c’era alcun miglioramento.(10)

Solo due studi hanno indicato i loro criteri per il raggiungimento di un’adeguata terapia di agopuntura.(8,10) In questi studi, la sensazione ‘Deqi’ è stata avvertita dai partecipanti e questo è stato accettato come indicazione di una profondità di puntura dell’ago riuscita. Uno studio ha affermato che le poche differenze statistiche tra i suoi due gruppi agli intervalli post-trattamento di tre e sei mesi possono essere dovute alla natura autolimitante della malattia o al fatto che i partecipanti avevano ricevuto altre modalità di trattamento durante il periodo di follow-up.(8) Non c’era inoltre alcuna documentazione di farmaci analgesici eliminati prima dell’arruolamento. Il sollievo potrebbe anche essere stato dovuto a risposte psicologiche e fisiologiche aspecifiche, come un effetto analgesico generalizzato non intenzionale all’agopunto finto che era quasi altrettanto efficace del trattamento all’agopunto reale. Inoltre, il sistema di punteggio usato nella lista Delphi presuppone che ogni criterio abbia lo stesso peso, ma questo potrebbe non essere necessariamente vero.

Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare gli effetti antidolorifici dell’agopuntura, tra cui l’inibizione del dolore oppioide centrale,(12) il sistema di controllo inibitorio nocivo diffuso (DNIC)(13) e l’antinfiammatorio.(14,15) Il processo di inserimento dell’ago in qualsiasi parte del corpo può alleviare il dolore attraverso i meccanismi degli oppioidi o del DNIC,(12,16) e l’azione antinfiammatoria dell’agopuntura può essere generalizzata in tutto il corpo. In effetti, ci si chiede spesso se gli aghi devono essere inseriti in siti specifici per avere l’effetto migliore. Inoltre, solo pochi studi hanno dimostrato la specificità di un agopunto in condizioni dolorose;(17,18) la maggior parte degli studi ha dimostrato la specificità dell’agopunto in condizioni non dolorose.(19-23)

La stimolazione prolungata o ripetuta abitua i neuroni del talamo ad uno stato di ipereccitabilità, che porta ad uno stato di dolore cronico.(24) In queste circostanze, la stimolazione di specifici agopunti può alterare l’eccitabilità dei neuroni ipereccitabili nel focus talamico. È interessante notare che il centro della piega del polso sull’aspetto palmare, dove si trova il PC7, è un sito anatomico specchio del tallone.

Gli studi hanno suggerito che, poiché il sistema oppioide endogeno e i meccanismi DNIC sono entrambi ad azione rapida e breve, questi meccanismi potrebbero non dare un contributo importante all’insorgenza lenta e al decorso temporale graduale degli effetti antidolorifici dell’agopuntura.(12,25) È probabile che meccanismi diversi siano coinvolti nel trattamento agopunturale di condizioni dolorose diverse. Per esempio, l’effetto notato per PC7 nel trattamento del dolore al tallone potrebbe essere un effetto antinfiammatorio, invece di un’azione analgesica, che è stata precedentemente osservata per LI4.(26,27)

Sono state proposte diverse teorie per spiegare gli effetti dell’elettroagopuntura. Oltre all’infiammazione provocata dalla fascite plantare, questa condizione provoca un dolore miofasciale dovuto allo sviluppo di punti trigger nei muscoli del piede. I ricercatori hanno suggerito che questi punti possono essere disattivati dall’agopuntura, con la stimolazione elettrica che fornisce un effetto “additivo”.(28,29) La disattivazione dei punti trigger potrebbe anche alleviare la stimolazione nociva, portando alla sensibilizzazione centrale nel midollo spinale e nel sistema nervoso centrale. Poiché ci sono prove scientifiche che sostengono un legame tra la stimolazione elettrica dei punti di agopuntura e il rilascio di endorfine, questi ricercatori hanno anche teorizzato che l’elettroagopuntura potrebbe attivare il sistema di sollievo dal dolore del corpo, aumentando la concentrazione di endorfine nel sistema nervoso centrale e diminuendo la quantità di segnali di dolore che arrivano a livello del midollo spinale.(30,31)

Il presente studio non era privo di limitazioni. Poiché un solo autore ha eseguito questa revisione, la possibilità di bias nella selezione e nella valutazione degli studi, che potrebbe aver influenzato i suoi risultati, non può essere trascurata. Inoltre, sono stati utilizzati solo due database per la ricerca della letteratura e sono stati ricercati solo gli studi pubblicati in lingua inglese.

Nonostante i suoi limiti, i messaggi chiave di questo studio sono:

  • Si raccomandano altri studi con campioni più grandi che confrontino placebo inerti, come la finta agopuntura, il trattamento convenzionale e un gruppo di controllo puro senza trattamento come bracci paralleli.

  • Questi studi dovrebbero applicare metodi uniformi e coerenti di applicazione dell’agopuntura durante tutto il corso dello studio.

  • Informazioni dettagliate sulle qualifiche e l’esperienza degli agopuntori coinvolti dovrebbero essere rese disponibili.

  • La durata dello studio dovrebbe essere estesa ad un minimo di sei mesi per studiare gli effetti a lungo termine dell’agopuntura.

  • Si dovrebbe prendere in considerazione un sistema di classificazione migliore per misurare la qualità degli studi che non possono garantire la cecità del valutatore e dei partecipanti, come nel caso dell’agopuntura, invece di cercare di adattare tali studi ai sistemi di classificazione esistenti. Si potrebbe progettare un sistema di classificazione modulare che permetta una configurazione adatta al tipo di studio che si sta tentando di realizzare.

  • I futuri studi potrebbero includere misure oggettive della guarigione della fascite plantare e dell’efficacia del trattamento, come la misurazione ultrasonografica dello spessore della fascia plantare, oltre ai punteggi VAS.

  • Future ricerche relative all’agopuntura dovrebbero considerare l’utilizzo delle linee guida STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010.(32) Queste forniscono una lista di controllo dettagliata per garantire completezza, trasparenza, accuratezza dell’interpretazione e replicabilità.

  • Per future revisioni, i database di ricerca cinesi come il database Chinese Academic Literature e Wanfang Data potrebbero essere inclusi nella ricerca di articoli correlati. Questi database non inglesi sono stati esclusi nella presente revisione, poiché l’autore non conosce la lingua cinese.

In conclusione, l’agopuntura può essere una modalità di trattamento sicura ed efficace per la gestione a breve termine della fascite plantare. Quattro studi hanno dimostrato una riduzione significativa del dolore durante 4-8 settimane di terapia rispetto alla terapia standard o alla finta agopuntura. Tuttavia, l’eterogeneità di questi studi limita la formazione di una conclusione definitiva per quanto riguarda l’efficacia dell’agopuntura per ridurre il dolore nei pazienti con fascite plantare nel lungo termine, e sono necessarie ulteriori ricerche.

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