Lezione 10. Infezione da Papillomavirus umano

Sfondo

Il papillomavirus umano (HPV) è una delle più comuni infezioni a trasmissione sessuale (IST). Più di 170 tipi di HPV sono stati classificati e più di 40 tipi di HPV possono infettare il tratto genitale degli esseri umani. I tipi di HPV genitali sono divisi in due gruppi in base alla loro associazione con il cancro. Le infezioni con tipi a basso rischio (non oncogeni) non sono associate al cancro ma possono causare verruche genitali e cambiamenti cellulari cervicali benigni o di basso grado. Le infezioni con tipi ad alto rischio (oncogeni), in particolare i tipi di HPV 16 e 18, possono causare cambiamenti cellulari cervicali di basso grado, cambiamenti cellulari cervicali di alto grado (anomalie del Pap test da moderate a gravi) e cancro della cervice; inoltre, alcuni tipi di HPV ad alto rischio sono stati associati a tumori della vulva, della vagina, dell’ano, del pene e dell’orofaringe. La maggior parte delle infezioni da HPV, causate da tipi a basso rischio o ad alto rischio, sono transitorie, asintomatiche e non hanno conseguenze cliniche. Le stime sull’incidenza e la prevalenza dell’infezione da HPV sono limitate perché l’infezione da HPV non è un’infezione dichiarabile in nessuno stato (le verruche genitali sono dichiarabili in un numero selezionato di stati). Inoltre, la maggior parte delle infezioni da HPV sono asintomatiche o subcliniche, e quindi non diagnosticate. I dati disponibili relativi all’HPV si concentrano principalmente sulle conseguenze cliniche dell’infezione da HPV, come le verruche genitali e i tumori genitourinari.

Incidenza e prevalenza

Si stima che la maggior parte degli uomini e delle donne sessualmente attivi acquisiscano un’infezione genitale da HPV ad un certo punto della loro vita, ma circa il 90% di queste infezioni sono clinicamente silenti e la maggior parte delle infezioni si risolve spontaneamente. Poiché l’HPV non è una malattia dichiarabile negli Stati Uniti, non sono disponibili statistiche annuali precise sull’incidenza (nuove infezioni da HPV). Tuttavia, il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stima che ci siano circa 14,1 milioni di nuove infezioni da HPV negli Stati Uniti ogni anno. Si conoscono più informazioni sulla prevalenza dell’HPV (persone che vivono con l’infezione da HPV), in particolare sulla base dei dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Negli Stati Uniti, si stima che 79 milioni di donne dai 14 ai 59 anni abbiano acquisito l’HPV, con la prevalenza più alta tra quelle dai 20 ai 24 anni. Inoltre, un numero sostanziale di tumori genitourinari e verruche anogenitali sono attribuibili all’infezione da HPV. Per esempio, nel 2009, si stima che 35.000 nuovi cancri associati all’HPV e 355.000 nuovi casi di verruche anogenitali siano stati associati all’infezione da HPV. Nell’ultimo decennio, le verruche genitali hanno costantemente rappresentato 300.000 o più visite in una struttura sanitaria ambulatoriale (Figura 1). In un’analisi separata, il CDC ha stimato una media di 30.700 cancri annuali attribuibili all’HPV durante gli anni 2008-2012, con circa il 60% di questi cancri che coinvolgono le donne. In particolare, in questa analisi del CDC, i tassi di carcinoma cervicale erano più alti tra le persone che sono nere che tra quelle che sono bianche o ispaniche. Inoltre, tassi più elevati di cancro associato all’HPV sono stati visti tra le persone che vivono nella regione meridionale degli Stati Uniti rispetto a quelle che vivono in altre regioni.

Negli Stati Uniti, quale dei seguenti gruppi di età ha la più alta prevalenza di infezione da papillomavirus umano (HPV)?Check
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Question

Negli Stati Uniti, quale dei seguenti gruppi di età ha la più alta prevalenza di infezione da papillomavirus umano (HPV)?

Dai 15 ai 19 anni
Dai 20 ai 24
Dai 25 ai 29
Dai 30 ai 34

Impatto del vaccino HPV sulla prevalenza di HPV

La prevalenza dell’infezione da tipi ad alto rischio è diminuita drasticamente con la disponibilità di vaccini HPV efficaci. Uno studio recente ha analizzato le femmine dai 14 ai 34 anni di età nel gruppo di studio NHANES e ha confrontato i tassi dei ceppi vaccinali tra l’era pre-vaccino (2003-2006) e 4 anni dell’era del vaccino (2009-2012). Questo studio ha dimostrato una diminuzione del 64% nella prevalenza dell’HPV mirato al vaccino tra le donne dai 14 ai 19 anni e una diminuzione del 34% tra le donne dai 20 ai 24 anni; non c’è stata una diminuzione significativa nelle donne dai 25 ai 29 anni, ma solo il 14,7% delle donne in questo gruppo di età aveva ricevuto il vaccino HPV (Figura 2). Questi risultati sono in qualche modo dinamici in quanto il numero di tipi nel vaccino HPV usato negli Stati Uniti si è ampliato da 4 a 9 nel 2006. Anche senza i tipi espansi nel vaccino HPV, la tendenza schiacciante è verso una diminuzione della prevalenza delle infezioni da tipi ad alto rischio di HPV nelle popolazioni vaccinate.

La disponibilità di vaccini HPV efficaci ha portato a un calo di alcune ma non tutte le sequele delle infezioni da HPV tra le donne negli Stati Uniti. In una meta-analisi di 20 studi ammissibili, i ricercatori hanno dimostrato che nei paesi con una copertura vaccinale femminile di almeno il 50%, le infezioni da HPV tipo 16 e 18 sono diminuite del 68% tra i periodi pre-vaccinazione e post-vaccinazione e le verruche anogenitali sono diminuite del 61% nelle ragazze dai 13 ai 19 anni di età. Negli Stati Uniti, le tendenze di prevalenza delle verruche anogenitali variano per età e sesso (Figura 3). Tra le femmine dai 15 ai 19 anni di età, la prevalenza dell’HPV è stata stabile nel periodo 2003-2007, ma poi è diminuita significativamente nel periodo 2007-2010. Tra le donne dai 20 ai 24 anni di età, la prevalenza delle verruche anogenitali è aumentata significativamente durante il 2003-2007, è stata stabile durante il 2007-2010, poi ha iniziato a diminuire durante il 2009-2010. La prevalenza nelle femmine dai 25 ai 39 anni di età (persone che probabilmente non sono state vaccinate) è aumentata significativamente durante il periodo di tempo. Per i maschi da 15 a 39 anni di età, la prevalenza di verruche anogenitali per ogni gruppo di età di 5 anni è aumentata dal 2003-2009, ma nessun aumento è stato osservato per il 2010. I tassi di lesioni precancerose sono diminuiti in seguito all’introduzione della vaccinazione HPV; un’analisi del New Mexico HPV Pap Registry dal 2007-2014 ha mostrato diminuzioni significative in tutte le fasi della neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) per le donne dai 15 ai 19 anni di età. I dati del CDC HPV-IMPACT Project, un progetto di sorveglianza sentinella, hanno anche dimostrato un drastico calo dell’incidenza del precanceroma cervicale dal 2008-2012 per le donne dai 18 ai 20 anni di età, con alcuni siti che dimostrano anche un calo significativo tra le donne dai 21 ai 29 anni di età. Da notare che le raccomandazioni di screening sono cambiate durante questo periodo di tempo, quindi il calo della malattia può riflettere sia la riduzione dello screening che l’impatto della vaccinazione. Durante lo stesso periodo c’è stato un calo significativo nella prevalenza del precancro legato all’HPV 16 e 18 tra le donne adulte che hanno ricevuto almeno 1 dose di vaccino HPV.

Fattori associati all’infezione da HPV

I fattori chiave associati all’acquisizione dell’infezione genitale da HPV includono un numero maggiore di partner sessuali e un livello di istruzione inferiore. I ricercatori hanno valutato i potenziali fattori di rischio associati al cancro cervicale, tra cui contraccettivi orali, gravidanze multiple, fumo di tabacco, alimentazione (vitamine C ed E, carotenoidi, xantofille), immunosoppressione, precedente infezione da herpes simplex virus 2 o infezione da Chlamydia trachomatis. Questi fattori possono giocare un ruolo secondario nella progressione verso il cancro cervicale, ma nessuno dimostra in modo coerente la stessa forza di associazione vista con l’infezione da HPV ad alto rischio.

Costo

Negli Stati Uniti, i costi medici annuali diretti associati all’infezione genitale da HPV, incluso il trattamento di verruche genitali, precancerosi e tumori, e lo screening per il cancro cervicale, sono stimati a 1,7 miliardi di dollari.

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