REBOA Time

Január 30, 2020

REBOA Time

Írta: Matt Astin REBEL Crit Medical Category: Kategória: Újraélesztés, Trauma

Az aorta reszuszcitatív endovaszkuláris ballonos elzárásának (REBOA) alkalmazása már évek óta forró téma a traumás újraélesztés élvonalában. De ki végezze ezt az eljárást, kinek és mikor? A REBOA után szöveti iszkémia következik, amelyet reperfúziós sérülés, szervi diszfunkció és potenciális kardiovaszkuláris összeomlás követ. Bár a megfelelő betegkiválasztás kiemelkedően fontos, az ezt az eljárást körülvevő ellátási rendszer létfontosságú a végleges vérzéscsillapítás késedelmének, valamint az aortaelzáródás ischaemiás inzultusának minimalizálásához.

2018-ban az Amerikai Sebészkollégium Trauma Bizottság (ACS COT) és az Amerikai Sürgősségi Orvosok Kollégiuma (ACEP) közös nyilatkozatot tett közzé a REBOA klinikai alkalmazásáról2. Ezt a nyilatkozatot sok kritika érte a sürgősségi orvoslás/kritikus ellátás világában. Emiatt egy felülvizsgált nyilatkozatot tettek közzé, eltérő ajánlásokkal1. Mit mond ez a nyilatkozat, és miben különbözik a 2018-as nyilatkozattól?

Általános észrevételek:

  • Nem magasosztályú bizonyíték arra, hogy a REBOA javítja az eredményeket vagy a túlélést (nincs I. vagy II. osztályú adat) a súlyos traumás vérzés standard kezeléséhez képest
  • A hipotenzív traumás betegek többsége reagál az újraélesztésre, és nem lesz szükségük aortaérintésre. elzárásra
    • Vigyázni kell a sürgős vérzéscsillapítási eljárást igénylő vérzéses sokkos betegek REBOA-val és anélkül történő összehasonlításával, mivel az újraélesztésre nem reagáló betegek esetében a REBOA alkalmazása szelekciós torzítással jár, ami megzavarja ezt az összehasonlítást, általában más vérzéscsillapítási intézkedések javára
  • A legtöbb rendelkezésre álló bizonyíték csak a rövid távú betegeredményekről számol be az újraélesztés kezdeti időszakában, és elhanyagolja a késleltetett szövődményeket és a halálozást
  • Másrészt, az USA-ban a legtöbb adat kis számú, a REBOA-val széleskörű tapasztalatot szerzett traumaközponttól származik, és ezek az eredmények nem általánosíthatók az összes amerikai sürgősségi osztályra
  • A REBOA olyan eszköz, amelyet csak a nem összenyomható törzsvérzés miatt magas halálozási kockázatú, kiválasztott betegek ideiglenes kezelésére szabad alkalmazni, egy nagyobb rendszer részeként, amely magában foglalja a kárelhárító újraélesztést, végleges vérzéscsillapítás és posztoperatív ellátás (a REBOA nem végleges vérzéscsillapító eszköz)
  • A frissített ajánlások nem tartalmazzák az amerikai hadsereg REBOA alkalmazását, és nem foglalkoznak a REBOA lehetséges indikációival a traumás vérzésben szenvedő betegeken kívül

REBOA alkalmazása:

  • Traumatikus, életveszélyes, a rekeszizom szintje alatti vérzés esetén alkalmazható azoknál a vérzéses sokkos betegeknél, akik az újraélesztésre refrakterek
  • Nem ad hosszú…traumás szívmegállás esetén a standard ellátáshoz képest nem nyújt hosszú távú túlélési előnyt
  • Ellenejavallt súlyos mellkasi vérzés és szívburoktamponád esetén
  • Elégtelen adat a REBOA gyermek- és geriátriai populációban történő alkalmazásáról

Szövődmények:

  • A hosszan tartó iszkémia halálos szövődményekhez vagy gerincvelő sérüléshez vezethet
  • A reperfúziós sérülés akut vesekárosodáshoz és többszervi elégtelenséghez vezethet
  • Mechanikai szövődmények léphetnek fel az artéria femoralis hozzáféréssel, valamint az aorta és az arteria iliaca sérüléseivel (artériaszakadás, disszekció, pszeudoaneurizmák, hematóma, tromboembóliás események és végtagi iszkémiák)
  • A ballon túlfújása a ballon megrepedéséhez és/vagy iatrogén aorta-sérüléshez vezethet
  • A vaszkuláris hozzáférés elérésének elhúzódó kísérletei késleltethetik a végleges vérzéscsillapítást

Használati és végrehajtási útmutató:

  • Multidiszciplináris csoportos megközelítésre van szükség, amely biztosítja az ellátás folyamatosságát az ED-től az intenzív osztályig. A csapat minden tagja számára szükségesek az ellátási környezetre jellemző protokollok, és a csapat minden tagjának ismernie kell a REBOA-t az ellátás folyamatossága során
  • “A REBOA-t csak a végleges vérzéscsillapításért felelős sebész vagy beavatkozó orvos, vagy a REBOA-ban képzett és képzett orvos helyezheti be, a végleges vérzéscsillapítást végző orvossal közvetlenül konzultálva.”
  • A leggyakoribb sebességkorlátozó lépés a közös combartéria (CFA) biztonságos és hatékony kanülálása hipovolémiás betegeknél. Ultrahang használata (az előnyben részesített módszer) vagy sebészi vágás szükséges
  • A kisebb átmérőjű hüvelyek (<8 French) kevesebb végtagi szövődménnyel járnak

  • Az 1. zónát (distalis mellkasi aorta) súlyos intraabdominális vagy retroperitoneális vérzés esetén használják. Nem alkalmazható, ha nem lehet 15 percen belül végleges vérzéscsillapításhoz folyamodni. Az aorta teljes elzárási ideje >30 perc fokozott iszkémiás szövődményekkel és a mortalitás kockázatával jár
  • A 3. zóna (distalis hasi aorta) izolált kismedencei, junkcionális vagy proximális alsó végtagi vérzés esetén alkalmazható, amely nem alkalmas az érszorítás alkalmazására. 30 percnél rövidebb, de 60 percnél nem hosszabb iszkémiás időt kell megcélozni

  • Nem áll rendelkezésre elegendő adat a részleges elzárás vagy a ballon szakaszos felfújásának/leengedésének alkalmazásához.
  • Az alsó végtagok perfúziójának éber értékelését az aorta elzárása és a hüvely eltávolítása előtt és után, valamint a hüvely eltávolítása után legalább 24 órán keresztül kell végezni

Elhelyezkedés:

  • Ha a végleges vérzéscsillapítást nem lehet a fenti ajánlott időn belül megkezdeni, a rendszerek nem alkalmazhatják a REBOA-t
  • A REBOA-betegek intézményen belüli szállítása nem ajánlott
  • Különösen ritka esetekben, amikor a REBOA-betegek azonnal szállíthatóak, és a rendszer képes teljesíteni a fenti, az aorta elzárására és a végleges vérzéscsillapítás megkezdésére vonatkozó időcélokat (<15 perc az 1. zónában; <30 perc a 3. zóna esetében) megfontolható a létesítményközi szállítás (Ennek magában kell foglalnia a műtőbe vagy az IR-be történő közvetlen szállítást, az ED megkerülésével)
  • A REBOA kórház előtti alkalmazása az USA-ban nem ajánlott (korlátozott számú adat áll rendelkezésre a kórház előtti REBOA-ról, amely orvos által vezetett csapatokkal rendelkező rendszereket érint, és amely nem alkalmazható közvetlenül a jelenlegi amerikai EMS-rendszerek többségére)
    • KIVÉTELESEN RIDEG körülmények között, ha van a REBOA elhelyezésében jártas orvos, a helyszínen van, és az EMS-rendszer a traumarendszerrel együttműködve képes betartani az aorta elzáródásától a végleges vérzéscsillapítás megkezdéséig terjedő ajánlott időablakokat (<15 perc 1. zóna; <30min 3. zóna) a kórház előtti REBOA megfontolható

Különbségek a 2018-as nyilatkozathoz képest:

  • Több input a sürgősségi orvosoktól (intenzív ellátásban képzett és nem képzett orvosoktól)
  • További input a prehospitális klinikusoktól, az intenzív ellátásban résztvevőktől és a katonai orvosoktól
  • A kompetencia és nem a szakterület tisztázása a REBOA elhelyezésében
    • A 2018-as konszenzusnyilatkozatból: A REBOA-t csak akut ellátást végző sebész, érsebész vagy REBOA-ban képzett intervenciós radiológus végezheti. Az intenzív ellátásban képzettséggel nem rendelkező EM-orvosok nem végezhetnek REBOA-t
    • A 2019-es konszenzusnyilatkozatból: “A REBOA-t csak a végleges vérzéscsillapításért felelős sebész vagy intervenciós orvos vagy a REBOA-ban képzett és képzett orvos helyezheti be, közvetlenül konzultálva a végleges vérzéscsillapítást végző orvossal.”
  • A REBOA sikeres alkalmazásához szükséges tanfolyami követelmények bővítése és meghatározása (Nagyon korlátozott és csak a BEST tanfolyamot emeli ki a 2018-as nyilatkozatban)

Végeredmény:

A REBOA hasznos eszköz az életveszélyes, nem összenyomható traumás intraabdominális vérzés kezelésében gondosan kiválasztott betegeknél. Nagyon erőforrás-igényes és csak áthidaló terápia, hasonlóan az ECMO-hoz. A REBOA összehangolt csapatmunkát igényel, hogy a beteg a sürgősségi osztályról eljusson a végleges vérzéscsillapításig és a posztoperatív ellátásig. Ez az új nyilatkozat megnyitja ezt az eljárást a sürgősségi orvosok előtt, hogy megkapják a képzést, és részesei lehessenek ezeknek a csapatoknak, hogy segítsenek megmenteni betegeink életét.

EXPERT kommentár:

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
Assistant Professor or Emergency Medicine and Critical Care
Department of Emergency Medicine
Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Twitter: Megtiszteltetés volt az ACEP képviselőjeként részt venni ebben a folyamatban. Jelentős csalódást és frusztrációt okozott az eredeti nyilatkozat, amely jó szándékkal indult el, de sokak véleménye szerint túlságosan szűk körű volt.

A második iteráció jelentős mennyiségű munka eredménye volt a rendelkezésre álló korlátozott minőségű adatok áttekintése során, amelyet egy bizonyítékokon alapuló kerekasztal-beszélgetés követett. A REBOA egy alacsony gyakoriságú, de magas akutitású eljárás, és kritikus fontosságú, hogy odafigyeljünk arra, hogy a megfelelő betegnél, a megfelelő rendszerben alkalmazzuk – csak azért, mert megtehetjük, még nem jelenti azt, hogy meg is kell tennünk.

A felülvizsgált nyilatkozat kiemel néhány kulcsfontosságú alkalmazási területet, és elsősorban a kompetenciára kíván összpontosítani, szemben az első nyilatkozatban szereplő silózott megközelítés kikényszerítésével. Hangsúlyoznám, hogy nem annyira az a kulcskérdés, hogy ki végzi, hanem az, hogy milyen ellátórendszerben végzik. Végső soron a betegnek az elzáródástól számított rövid időn belül végleges vérzéscsillapításra van szüksége – gondolt már ennek logisztikájára? Ennek megvalósítása, mint a hasonló, nagy akutitású, alacsony gyakoriságú eljárásoknál, multidiszciplináris megközelítést igényel mind a képzés, mind a végrehajtás tekintetében. Remélem, ezt hangsúlyozza leginkább az új nyilatkozat.

Folyamatosan tanulunk és finomítjuk a REBOA megközelítésünket. Amit 5 évvel ezelőtt helyesnek gondoltunk, lehet, hogy most már nem teljesen ugyanaz. Sok az ellenző, és néhány túlbuzgó befogadó. Mindenkinek való? Nem. Vannak olyan betegek, akik egyébként meghalnának nélküle? Igen. A kihívás annak kiderítése, hogy az Ön rendszerében jelentős számú ilyen beteg van-e, ami indokolttá teszi a kifejlesztését és használatát az Ön számára. Végezzen igényfelmérést. Beszéljen a kollégáival. Nézze meg, hogy ez megfelelő-e az Ön betegei számára. Ha folytatja, akkor ezek az iránymutatások segíthetnek Önnek abban, hogy felelősségteljesen haladjon előre. A magunk részéről folyamatosan felülvizsgáljuk az irányelveket, amint újabb bizonyítékok látnak napvilágot.

  1. Bulger EM et al. Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians and The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
  2. Brenner M et al. Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and The American College of Emergency Physicians (ACEP) Regarding the Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Cite this article as: Matt Astin, “REBOA Time”, REBEL EM blog, 2020. január 30. Elérhető a következő címen: https://rebelem.com/reboa-time/.
Az alábbi két fülön változtatható az alábbi tartalom.

  • Bio
  • Legújabb bejegyzések

My Twitter profilomMy Google+ profilomMy LinkedIn profil

Matt Astin

Klinikai adjunktus, sürgősségi orvoslás/belgyógyászat a Medical Centerben. of Central Georgia

REBEL EM Associate Editor and Author

My Twitter profileMy Google+ profilomMy LinkedIn profilom

Lest posts by Matt Astin (see all)

  • The ARREST Trial: ECMO vagy EC-No refrakter szívmegállás esetén? – March 4, 2021
  • A perifériás vazopresszorok túl sok komplikációt okoznak? – 2020. december 21.
  • REBOA idő – 2020. január 30.

Leave a Reply

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.