Mennyire hatékony az akupunktúra a talpi fasciitis okozta fájdalom csökkentésében? | Rob Kettenburg

DISZKURZUS

A négy visszakeresett tanulmányban az akupunktúrás terápia alkalmazásának módszerei eltérőek voltak. Két tanulmány (Ebrahim et al és Kumnerddee et al) elektroakupunktúrát alkalmazott, ami elektromos áram alkalmazását jelenti az akupunktúrás tűkön.(9,11) Kumnerddee et al megjegyezte, hogy nem végeztek manuális manipulációt a tűn(9), míg Ebrahim et al nem közölte, hogy végeztek-e manuális manipulációt.(11) A másik két tanulmány száraz tűzést alkalmazott,(8,10) ami a standard akupunktúra steril tűkkel, elektromos áram nélkül. Mindkét vizsgálatban a tűk manuális manipulációját alkalmazták a “Deqi” érzés elérése érdekében, amelyet tompa fájdalomként, zsibbadásként vagy nehézségi érzésként jellemeznek.

Zhang és munkatársai valódi és látszat akupunktúrás helyeket hasonlítottak össze.(8) Mindkét típusú hely distalis és kontralaterális volt a talpi fasciitis területéhez képest. A kezelési csoport résztvevői a Daling akuponton (PC7) kaptak tűszúrást, amely az alkar tenyér felőli oldalán, a csuklóránc középpontjában található. Ez az akupont állítólag specifikus a sarokfájdalomra. A sarokfájáson kívül ezt az akupontot más fájdalmas állapotok, például gyomorfájás, mellkasi vagy szívfájdalom és fejfájás esetén is használják. A látszatcsoportban részt vevők a Hegu (LI4) akupontot tűzték, amely az első és a második kézközépcsont között helyezkedik el. A LI4-nek állítólag fájdalomcsillapító tulajdonságai vannak, és általában fogfájás, fejfájás és általános fájdalomcsillapítás esetén használják. A LI4-et azért választottuk kontrollpontnak, mert közel van a PC7-hez, és fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik. A PC7-nél és a LI4-nél azonos tűszúrási módszereket alkalmaztak. A fennmaradó két tanulmányban az érintett talpi fascia-helyeken alkalmaztak akupunktúrát, disztális akupontok nélkül;(9,11) Kumnerddee és munkatársai 2-6 tűt használtak, míg Ebrahim és munkatársai nem említették az alkalmazott tűk számát. Karagounis és munkatársai a kezelési ágban mind a plantar fascia, mind a disztális akupontokat (legfeljebb 12 akupontot a 20 akupontot tartalmazó listából) alkalmazták(10) Az akupontok ezen első kombinációját hat egymást követő ülésen keresztül használták. Ha nem jelentettek javulást, újabb klinikai vizsgálatot végeztek, hogy alternatív pontokat válasszanak a következő tíz üléshez.

Zhang és munkatársai egy, a sarokfájdalomra specifikusnak ismert akupontot hasonlítottak össze egy általános fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkező látszat-akuponttal.8 A másik három vizsgálat viszont egy helyi akupontot hasonlított össze a standard konzervatív terápiával.9-11 A standard terápia jeget, nyújtást, erősítő gyakorlatokat és előre gyártott talpbetéteket tartalmazott. A három tanulmány közül egynek volt egy harmadik kezelési ága, amelybe olyan betegek tartoztak, akiknél csak előregyártott talpbetéteket alkalmaztak.(11) A Kumnerddee és munkatársai megengedték a résztvevőknek, hogy szájon át szedhető mentő fájdalomcsillapítókat használjanak,(9) míg a Karagounis és munkatársai a standard terápia részeként a nem szteroid gyulladáscsökkentő diclofenacot (75 mg naponta kétszer 15 napon át) is bevonták.(10) Eközben Ebrahim és munkatársai kifejezetten lebeszélték résztvevőiket arról, hogy a vizsgálat ideje alatt bármilyen új kezelést, például gyulladáscsökkentő gyógyszert kezdjenek el,(11) Zhang és munkatársai pedig, miközben azt tanácsolták a résztvevőknek, hogy tartózkodjanak más kezelési formáktól, kérték, hogy tájékoztassák őket a szükséges fájdalomcsillapítók használatáról a résztvevők.(8)

A Karagounis és munkatársai vizsgálatában mind a 38 résztvevő aktív, amatőr, 32-41 éves férfi szabadidősportoló volt, akik heti 2-3 alkalommal gyakorolták kedvenc sportágukat.(10) Két tanulmány túlnyomórészt nőkből álló, 31-62 év közötti résztvevőket toborzott a rehabilitációs járóbeteg- és ortopédiai osztályokról.(9,11) Zhang et al. úgy találta, hogy a résztvevők toborzása érdekében a helyi újságokban és különböző közösségi központokban hirdettek a tanulmányukról.(8) Vizsgálati kohorszuk túlnyomórészt 44-52 éves nőkből állt.

Kumnerddee et al. vizsgálatában a felvételi kritériumok közé tartozott a legalább hathetes konzervatív terápia (például gyógyszeres kezelés, sarokpárna és nyújtó gyakorlatok) sikertelensége.(9) Ebrahim és munkatársai nem említették, hogy a résztvevők az akupunktúrát megelőzően részt vettek-e bármilyen standard kezelésben, de kizárták a résztvevőket, ha az elmúlt három hónapban kortikoszteroid injekciót kaptak.(11) A betegeket egyidejűleg arra biztatták, hogy a vizsgálat ideje alatt ne kezdjenek semmilyen új kezelést, például gyulladáscsökkentő gyógyszert, de a tanulmány nem említette, hogy végül bárki is megtette-e ezt. Zhang és munkatársai arról számoltak be, hogy a legtöbb résztvevő a vizsgálatba való belépést megelőzően valamilyen kezelésben részesült, de nem részletezték a kezelés jellegét.(8) Karagounis és munkatársai azt állították, hogy egyik résztvevő sem részesült semmilyen korábbi kezelésben.(10)

A kimenetel mérésére három vizsgálat a vizuális analóg skálát (VAS) használta.(8,9,11) A Karagounis és munkatársai a Plantar Fasciitis Pain/Disability Scale (PFPS) skálát használták,(10) mivel az bármilyen környezetben alkalmazható, és különbséget tud tenni a plantar fascia fájdalom és a sarokfájdalmat okozó egyéb patológiák között. Emellett lehetővé tette az orvosok számára, hogy a terápiás kezelés értékeléséhez a 100 pontos VAS-hez képest leíróbb és kizárólagosabb elemzést végezzenek a plantáris fasciafájdalomról. Érdekes módon az utóbbi vizsgálatban még mindig a VAS szerepelt az értékelés részeként.

Karagounis és munkatársai arról számoltak be, hogy a kezelési csoportban három betegnél fejfájás és szédülés, míg egy betegnél erővesztés volt a lábakban és enyhe helyi ödéma a tűzés területe körül.(10) Kumnerddee és munkatársai megjegyezték, hogy három betegnek volt a kezelés utáni fájdalma.(9) Zhang és munkatársai a fájdalomtól eltérő számos mellékhatásról számoltak be, mint például enyhe ödéma a tűzés területe körül (PC7: 2, LI4: 5), véraláfutás (PC7: 4, LI4: 5) és egy betegnél “szorongó érzés” a mellkasban.(8)

A vizsgált tanulmányok röviden megemlítették, hogy az adott akupunktőr jól képzett és tapasztalt szakember volt,(10) egy kétéves klinikai tapasztalattal rendelkező, bejegyzett kínai orvos,(8) és egy fiziáter, aki kétéves kínai képzést végzett, és további hatéves akupunktúrás tapasztalattal rendelkezett.(9) Csak Ebrahim és munkatársai nem említették akupunktőrük képesítését.(11)

Az akupunktúrás pontok specifitásának kimutatására irányuló klinikai vizsgálatok megtervezése számos kihívást jelentett, mivel az akupunktúra gyakran több akupunktúrás pontot érint. Bár az akupontok egy csoportjára specifikus hatás lehet, nem lehet a terápiás hatást egyetlen akupontra elkülöníteni.(8) Továbbá, mivel az akupunktúra mechanizmusa nem egyértelmű, egy önkényesen kiválasztott kontroll akupont vagy nem akupont valójában ugyanolyan fiziológiai reakciókat válthat ki, és ugyanolyan hatásos lehet, mint a teszt akuponté. Ezért az akupontok specifitásának vizsgálatához kívánatos lenne olyan tanulmányok összehasonlítása, amelyekben a kezelést egyetlen, határozott hatásmechanizmussal rendelkező akuponttal végezték.

A résztvevők száma (tartomány 23-53) minden tanulmányban kicsi volt, és az alkalmazott kontrollok típusai is eltérőek voltak. Csak egy tanulmány (azaz Zhang és munkatársai) vizsgálta a valódi és a látszat akupunktúrát a talpi fasciától disztálisan elhelyezkedő helyeken. 8) A másik három tanulmány nem alkalmazott látszat akupunktúrát, ehelyett az akupunktúrát standard kezelési módokkal hasonlították össze, és ezért a résztvevők elvakítását nem lehetett elvégezni; ez várakozási és értékelési torzítást okozhatott. Karagounis és munkatársai mind a plantáris fascia, mind a disztális akupunktúrás pontokat használták, és hat terápiás ülés után megengedték az akupunktúrás pontok számának megváltoztatását, ha nem történt javulás.(10)

Mindössze két vizsgálatban adták meg a megfelelő akupunktúrás terápia elérésének kritériumait.(8,10) Ezekben a vizsgálatokban a résztvevők a “Deqi” érzést érezték, és ezt a tűszúrás sikeres mélységének jeleként fogadták el. Az egyik tanulmány úgy vélte, hogy a két csoport közötti kevés statisztikai különbség a kezelés utáni három és hat hónapos intervallumban a betegség önkorlátozó jellegéből adódhat, vagy abból, hogy a résztvevők a követési időszak alatt más kezelési módokban részesültek.(8) Nem dokumentálták azt sem, hogy a fájdalomcsillapító gyógyszereket a bevonás előtt ki kellett volna mosni. A megkönnyebbülés pszichológiai és nem specifikus fiziológiai reakcióknak is köszönhető lehetett, mint például a látszat akuponton végzett nem szándékolt általános fájdalomcsillapító hatás, amely majdnem olyan hatékony volt, mint a valódi akuponton végzett kezelés. Emellett a Delphi-listában használt pontozási rendszer feltételezi, hogy minden kritérium egyenlő súlyozású, de ez nem feltétlenül igaz.

Az akupunktúra fájdalomcsillapító hatásának magyarázatára több mechanizmust is javasoltak, köztük a központi opioid fájdalomgátlást(12) , a diffúz károsító gátló rendszert (DNIC)(13) és a gyulladáscsökkentést.(14,15) A tűk bármely testrészbe történő behelyezésének folyamata az opioidok vagy a DNIC mechanizmusain keresztül enyhítheti a fájdalmat,(12,16) és az akupunktúra gyulladáscsökkentő hatása az egész testre általánosítható. Valójában gyakran felmerül a kérdés, hogy a tűket meghatározott helyekre kell-e szúrni a legjobb hatás eléréséhez. Továbbá csak néhány vizsgálat mutatta ki az akupunktúra specifikus hatását fájdalmas állapotokban;(17,18) a vizsgálatok többsége nem fájdalmas állapotokban mutatta ki az akupunktúra specifikus hatását.(19-23)

A hosszan tartó vagy ismételt ingerlés a talamuszban lévő neuronokat a hiperexcitabilitás állapotához szoktatja, ami krónikus fájdalom állapotához vezet.(24) Ilyen körülmények között a specifikus akupontok ingerlése megváltoztathatja a talamusz fókuszban lévő hiperexcitabilis neuronok ingerlékenységét. Érdekes módon a csukló ráncának közepe a tenyéri oldalon, ahol a PC7 található, a sarok anatómiai tükörhelye.

A vizsgálatok szerint, mivel az endogén opioidrendszer és a DNIC mechanizmusok gyors és rövid hatásúak, ezek a mechanizmusok nem biztos, hogy fontos hozzájárulást adnak az akupunktúra fájdalomcsillapító hatásának lassú kezdetéhez és fokozatos időbeli lefolyásához. 12,25 Valószínű, hogy a különböző fájdalmas állapotok akupunktúrás kezelésében különböző mechanizmusok játszanak szerepet. Például a PC7 esetében a sarokfájdalom kezelésében észlelt hatás lehet gyulladáscsökkentő, nem pedig fájdalomcsillapító hatás, amit korábban az LI4 esetében figyeltek meg.(26,27)

Az elektroakupunktúra hatásainak magyarázatára több elméletet is javasoltak. A plantáris fasciitis által kiváltott gyulladás mellett az állapot a talpi izmokban kialakuló triggerpontok miatt myofaszciális fájdalmat okoz. A kutatók felvetették, hogy ezek a pontok akupunktúrával deaktiválhatók, az elektromos ingerlés pedig “additív” hatást fejt ki.(28,29) A triggerpontok deaktiválása a káros ingerlést is enyhítheti, ami a gerincvelőben és a központi idegrendszerben központi szenzibilizációhoz vezethet. Mivel tudományos bizonyítékok támasztják alá az akupunktúrás pontok elektromos ingerlése és az endorfinok felszabadulása közötti kapcsolatot, ezek a kutatók azt is elméletileg feltételezték, hogy az elektroakupunktúra aktiválhatja a szervezet fájdalomcsillapító rendszerét, növelve az endorfinok koncentrációját a központi idegrendszerben és csökkentve a gerincvelő szintjére érkező fájdalomjelek mennyiségét.(30,31)

A jelen vizsgálat nem volt korlátozásoktól mentes. Mivel egyetlen szerző végezte ezt az áttekintést, nem lehet figyelmen kívül hagyni a tanulmányok kiválasztásában és értékelésében az elfogultság lehetőségét, ami befolyásolhatta az eredményeket. Emellett csak két adatbázist használtak az irodalomkutatáshoz, és csak az angol nyelven megjelent tanulmányokat kutatták.

A korlátok ellenére e tanulmány legfontosabb üzenetei a következők:

  • A további, nagyobb mintaszámú, inert placebókat, például látszat akupunktúrát, hagyományos kezelést és egy tiszta kontrollcsoportot, kezelés nélkül, mint párhuzamos karokat összehasonlító tanulmányok javasoltak.

  • Ezeknek a vizsgálatoknak egységes és következetes akupunktúrás alkalmazási módszereket kell alkalmazniuk a vizsgálat teljes időtartama alatt.

  • A részt vevő akupunktőrök képzettségére és tapasztalatára vonatkozó részletes információkat hozzáférhetővé kell tenni.

  • A vizsgálat időtartamát legalább hat hónapra kell meghosszabbítani az akupunktúra hosszabb távú hatásainak tanulmányozása érdekében.

  • Egy jobb osztályozási rendszert kellene megfontolni az olyan tanulmányok minőségének mérésére, amelyeknél nem lehet biztosítani az értékelő és a résztvevők elvakítását, mint az akupunktúra esetében, ahelyett, hogy megpróbálnák az ilyen tanulmányokat a meglévő osztályozási rendszerekbe illeszteni. Olyan moduláris osztályozási rendszert lehetne kialakítani, amely lehetővé teszi a megkísérelt vizsgálat típusának megfelelő konfigurálást.

  • A jövőbeni vizsgálatok a VAS-pontszámok mellett a plantar fasciitis gyógyulásának és a kezelés hatékonyságának objektív mérőszámait, például a plantar fascia vastagságának ultrahangos mérését is tartalmazhatnák.

  • Az akupunktúrával kapcsolatos jövőbeli kutatásoknak fontolóra kellene venniük a STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010-es jelentési útmutatójának alkalmazását.32 Ezek részletes ellenőrző listát tartalmaznak a teljesség, az átláthatóság, az értelmezés pontossága és a megismételhetőség biztosítása érdekében.

  • A jövőbeli áttekintésekhez a kínai kutatási adatbázisokat, például a kínai tudományos irodalmi adatbázist és a Wanfang Data-t be lehetne vonni a kapcsolódó cikkek keresésébe. Ezeket a nem angol nyelvű adatbázisokat a jelen áttekintés során kizártuk, mivel a szerző nem ismeri a kínai nyelvet.

Összefoglalva, az akupunktúra biztonságos és hatékony kezelési mód lehet a talpi fasciitis rövid távú kezelésére. Négy tanulmány a fájdalom jelentős csökkenését mutatta ki a 4-8 hetes terápia során a standard terápiához vagy a látszat akupunktúrához képest. E vizsgálatok heterogenitása azonban korlátozza a végleges következtetés levonását arra vonatkozóan, hogy az akupunktúra hosszabb távon hatékonyan csökkenti a fájdalmat a plantar fasciitisben szenvedő betegeknél, és további kutatásokra van szükség.

Leave a Reply

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.