Orális szövetbiopszia

Eljárási megfontolások

Változatos szerzők javasoltak mérethatárokat a kimetszési biopsziára. Az általános fogorvosok, bőrgyógyászok, száj- és állcsont- és arcsebészek, fül-orr-gégészek és mások kétségtelenül eltérő komfortérzettel és készségszintekkel rendelkeznek; ezért a metszéses biopsziára és a kimetszéses biopsziára vonatkozó specifikus méretirányelvek kevés értékkel bírnak. Hasonlóképpen, a regionális anatómiát nem ismerő klinikusoknak nem szabad a jelentős anatómiai struktúrák közelében lévő elváltozások kimetszéses biopsziáját elvégezniük. Ha a kimetszéses biopsziát fontolgatják, az orvosnak azzal is tisztában kell lennie, hogy a hegesedés vagy a maradék deformitás következtében esztétikai károsodást okozhat. Az esztétikai eredmény különösen akkor aggályos, ha az ajkakon lévő elváltozás a vermilion-határ közelében van.

A szájnyálkahártyából szövettani vizsgálat céljából számos módszerrel lehet szövetmintát venni. A szikével történő biopszia elvégzése a standard, és általában a legmegfelelőbb mintát eredményezi. Más technikák közé tartozik a tű, a biopsziás lyukasztó, a biopsziás csipesz, a lézer vagy az elektrokauter készülék használata. A tűk alkalmasak lehetnek a tömeges elváltozásokból történő sejtmintavételre, de a felszíni elváltozások értékelésében nem jelentenek előnyt. Az elektrokauterizálás termikus károsodást és leletet okoz, ami megnehezíti a minta értékelését; ezért a szájnyálkahártya-biopszia során kerülni kell az elektrosebészeti beavatkozást. Az elektrosebészet előnyös lehet az ismert intraorális malignitások széles helyi kimetszésénél, miután szikével atraumatikusan marginális mintákat nyertek fagyasztott metszetekhez.

A szén-dioxid vagy Nd:YAG lézer kisebb (kb. 500 µm) termikus koagulációs zónát hoz létre, mint az elektrokauterizáció (lásd az alábbi képet).

A diagram a szén-dioxid lézer által okozott termikus károsodási zónákat mutatja A diagram a szén-dioxid lézer által okozott termikus károsodási zónákat mutatja.

Ha lézert használnak metsző vagy kimetsző biopsziához, 0,5 mm-es margót kell tartani a vágás és a mintát venni kívánt reprezentatív terület között. Bár ez a technika jó helyi vérzéscsillapítást és minimális posztoperatív kellemetlenséget eredményezhet, potenciális hiányosságokkal jár, beleértve a termikus artefaktumot, amely kedvezőtlenül befolyásolhatja a minta szövettani értelmezését. A lézer nagy értéket képviselhet a szikével végzett biopszia által hagyott seb kezelésében a száj olyan területein, ahol a sebzárás nehéz vagy nem megfelelő.

Incizionális biopszia

Ha incizionális biopsziát tervezünk, a biopszia helyét gondosan meg kell fontolni. A hely kiválasztásának elsődleges irányadó elve az elváltozás legreprezentatívabb mintájának elérése. Számos szöveg a klinikusokat az elváltozás perifériájára irányítja, hogy a környező szöveteket is bevonják. Ez minden bizonnyal megfelelő megközelítés a fekélyes szájüregi elváltozás metszéses biopsziájához, mivel maga a fekély nem rendelkezik nyálkahártya-borítással. Az ilyen elváltozások mintavételekor a metszéses biopsziának a környező szövetekre is ki kell terjednie, hogy a minta a periférián lévő aktív területről ép nyálkahártyát is tartalmazzon. Bármely ép nyálkahártyával fedett elváltozás esetén a metszéses biopszia helye az a hely, amelyről úgy ítélik meg, hogy a legjobban reprezentálja a rendellenességet. Ilyen esetekben a perifériás mintavétel az egészséges szövetek bevonásával nem indokolt, nem nyújt előnyt a patológus számára, és az elváltozás elhibázott diagnózisához vagy aluldiagnosztizálásához vezethet. Nagyobb kiterjedésű és/vagy változatos megjelenésű elváltozások esetén többszörös biopsziát lehet fontolóra venni.

A szájnyálkahártya felszínének tartós diffúz szín- és textúraelváltozásai a szájüregi epitheldiszplázia klinikai kifejeződései lehetnek. A hasonlóan érintett nyálkahártyákból vett minták szomszédos zónáiban enyhe vagy súlyos diszplázia, carcinoma in situ és mikroinvazív laphámrák is előfordulhat. Ez az eredmény felveti a kérdést, hogy a klinikus honnan tudja, hogy a metszéses biopsziás minták elegendőek-e a legfontosabb szövettani diagnózishoz egy diffúz nyálkahártyaelváltozású terület esetében. A metszéses biopszia a biopsziás hely milliméteres körzetében lévő invazív rák jelenléte ellenére is vezethet enyhe vagy mérsékelt diszplázia diagnózisához. Ezért egy diagnosztikai segédeszközzel el lehet vezetni a klinikust a biopsziás helyhez, amelyhez a legnagyobb valószínűséggel carcinoma in situ vagy invazív rák társul.

Az egyik ilyen segédeszköz a toluidinkékkel (tolónium-kloriddal) történő festés, amely festék kiszámíthatóan megfesti az érintett nyálkahártyát, és nem az érintetlen területeket. Jelentős mennyiségű bizonyíték támasztja alá ennek a létfontosságú festési technikának a hatékonyságát, amely még a tapasztalt klinikusok diagnosztikai képességeit is javítja. Az ajánlott protokoll a kérdéses elváltozás gondos felmérésével kezdődik az első napon. A gyulladásos reakciót kiváltó potenciális irritáló anyagokat 2 hétig eltávolítják. A laza műfogsorok, a fogcsúcsok vagy fogpótlások éles pontjai és a parafunkcionális szokások mind nyálkahártya-gyulladást eredményezhetnek, amely klinikailag megkülönböztethetetlen lehet egy korai szájüregi daganattól.

A 14 nap múlva esedékes visszatérő látogatáskor a területet újraértékelik. A tartós nyálkahártya-eltéréseket, különösen a vörös komponensűeket, applikációs technikával festik meg. Néhány csepp toluidinkéket viszünk fel az elváltozásra és a környező nyálkahártyára. A betegek ezután többször kiöblítik a szájukat vízzel vagy enyhe ecetsavas oldattal. A nyelv hátsó része a durva papilláris kontúrja miatt megtart némi festéket.

A szájnyálkahártya többi felületén minden olyan sötét festék, amely tartósan fennmarad és nem törölhető le, a metszéses biopszia szükségességét jelzi. A biopsziát a legnagyobb festődésű területre kell összpontosítani. A toluidinkék nem zavarja a rutin szövettani vizsgálatot, és nem akadályozza az ecsetbiopsziás minták számítógépes citológiai szűrését sem. Ezt a protokollt követve a toluidinkék festés érzékenysége és specificitása több mint 90%. Megfelelő alkalmazás esetén a toluidinkék festés rendkívül érzékeny és specifikus teszt a carcinoma in situ és az invazív szájüregi rák kimutatására.

Az elmúlt évtizedben más kiegészítő technikák is megjelentek, amelyek megkönnyíthetik a potenciálisan rosszindulatú elváltozások korai felismerését. Ezek az új kimutatási módok kemilumineszcenciát vagy szöveti autofluoreszcenciát használnak, hogy növeljék a klinikus képességét a gyanús nyálkahártyaelváltozással rendelkező területek vizualizálására. Ezek a módszerek diagnosztikai segédeszközként szolgálnak, és kiegészítik a szokásos vizuális és tapintásos szájüregi vizsgálatot. Azon az elképzelésen alapulnak, hogy a diszpláziás elváltozásokkal rendelkező nyálkahártya-szövetek különböző fényenergia-formák hatására eltérő abszorpciós és reflexiós profillal rendelkeznek.

A kemilumineszcens fényen alapuló rendszerek (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) diffúz kemilumineszcens fényforrás alkalmazását alkalmazzák a normál izzófényben nem látható kóros szájnyálkahártya megjelenítésére. A felszíni szennyeződések eltávolítására és a szájnyálkahártya enyhe kiszárítására szolgáló 1%-os ecetsavas szájöblítést követően a rendellenes magszerkezettel rendelkező sejtek állítólag előnyösen visszaverik a kibocsátott alacsony energiájú kék-fehér fényt. Megvilágításkor a normális hám elnyeli a fényt, és világoskéknek tűnik, míg a kóros szövet visszaveri a fényt, és fehérnek tűnik, élesebb, jobban elkülönülő szegélyekkel. A fentebb tárgyalt toluidinkéket festékként használják a további elváltozások értékeléséhez (lásd az alábbi képet).

ViziLite kit. ViziLite kit.

A szöveti autofluoreszcencián alapuló rendszerek (VELscope) a szájhám meghatározott hullámhosszúságú fénynek való kitettségén alapulnak, hogy fluoreszcencia formájában energiakibocsátás keletkezzen. E fluoreszcencia javasolt mechanizmusa a szájnyálkahártya szövetében természetesen előforduló fluoroforok által okozott reflexiós és abszorpciós mintázatokhoz kapcsolódik. Ez a fluoreszcencia változó, és a szöveti anyagcsere és szerkezet változásai befolyásolják. Továbbá a hemoglobin jelenléte, az erek tágulása és a gyulladás a vizsgált szövetben befolyásolhatja a megjelenését. A szájszövetek megvilágítása a VELscope készülékkel (lásd alább) a normális nyálkahártya halványzöld fényt bocsát ki, míg a kóros nyálkahártya sötét színben jelenik meg.

VELscope készülék. VELscope készülék.

Míg ezek a modalitások hasznos kiegészítő eszközök lehetnek a szájüregi elváltozások kimutatásában, a potenciálisan rosszindulatú szövetek legmeghatározóbb értékelési módszere még mindig a biopszia, amely a patológus számára megfelelő szövetmintát biztosít, amelyben az architektúra megmaradt.

A tartós nyálkahártyaelváltozás nagy, diffúz zónái többszörös metszéses biopsziát igényelnek. Az enyhe vagy mérsékelt diszpláziaként diagnosztizált területek esetében szoros megfigyelés és/vagy ismételt biopszia javallott. A súlyos diszpláziát, a carcinoma in situ-t és az invazív rákokat az onkológiai sebészet elveinek alkalmazásával kell kezelni.

A helyi érzéstelenítés beadása a metszéses biopsziához általában egyszerű és egyszerű. Az elváltozás perifériáján lévő területre infiltrált kis mennyiségű helyi érzéstelenítő szinte minden helyzetben megfelelő érzéstelenítést biztosít. Az elváltozás torzításának elkerülése érdekében az érzéstelenítőt nem szabad közvetlenül az elváltozásba fecskendezni. Elméletileg a közvetlen injekció a sejtek véletlen elszaporodását is eredményezheti a szövetek mélyebb rétegeibe. Az érösszehúzó szer megfontolt használata az érzéstelenítő oldatban javítja a helyi vérzéscsillapítást, és indikáció esetén hasznos lehet.

A megfelelő minta minimális követelményei némileg változnak a kóros entitás jellegétől függően. Általános elvként kívánatos a hám alatti szövetek bevonása és egy kezelhető méretű ék eltávolítása. Ezért javasolt a minimális mélység 3 mm, a minimális hossz 3-6 mm és a minimális szélesség 1-2 mm, az alábbiak szerint.

Mintagyűjtés metszéses biopszia során. Mintavétel metszéses biopszia során.

Az excisionalis biopsziához hasonlóan a szívóeszközöket óvatosan kell használni, vagy teljesen el kell kerülni a minta véletlen elvesztésének elkerülése érdekében. Szükség esetén egy gézzel borított szívófej biztonságosan tisztán tartja a mezőt.

Logisztikai probléma merülhet fel, ha a metszéses biopsziára egy különösen kis területű nyálkahártya-rendellenesség miatt van szükség. Ez akkor fordulhat elő, ha a differenciáldiagnózis egy vagy több olyan diagnózist tartalmaz, amelyek agresszívebb kezelést, többek között szélesebb kimetszést írnak elő. Ilyen esetben lehetetlen megfelelő mintát biztosítani anélkül, hogy az eredeti elváltozás minden látható bizonyítékát eltüntetnénk. Tekintettel a további kezelés lehetséges szükségességére, a biopszia helyén nem felszívódó varrat ajánlott az elváltozás helyének jelölésére.

Excizíciós biopszia

A csak jóindulatú entitásokat tartalmazó differenciáldiagnózis esetén a klinikus dönthet úgy, hogy az elváltozást teljes egészében eltávolítja. Mint korábban jeleztük, az elváltozás mérete csak egy a számos tényező közül, amely befolyásolhatja a kimetsző biopszia elvégzésére vonatkozó döntést. Az elváltozás elhelyezkedése, az alapszövethez való kötődésének jellege, az elváltozás hozzáférhetősége és a regionális anatómia mind hozzájárulnak a döntéshez. A hozzáférhető területeken lévő kis, nyúlványos, exofitikus tömegek kiváló jelöltek a kimetsző biopszia elvégzésére.

A helyi érzéstelenítő beadásának előnyben részesített módszerei a regionális blokkok vagy a területi blokkok, amelyek az elváltozás perifériáján történő infiltrációval valósulnak meg. A szájnyálkahártya nagy része könnyen mozgatható, és előfordulhat, hogy az asszisztensnek egy eszközzel vagy az ujjaival kell stabilizálnia a területet. A szájüreg különböző anatómiai területeire jellemző stabilizálási és húzási technikákat a Technikai megfontolások című fejezetben tárgyaljuk.

A metszéses biopsziához hasonlóan a kimetszéses biopszia során is óvatosan kell használni a szívóeszközöket, vagy teljesen el kell kerülni a kimetszéses biopszia során, hogy megelőzzük a minta véletlen elvesztését. Szükség esetén egy gézzel borított szívófej biztonságosan tisztán tartja a mezőt.

Ahol kimetszéses biopsziát terveznek, a kimetszési vonalaknak biztosítaniuk kell, hogy a teljes elváltozás eltávolításra kerüljön. Az elváltozás körül két, ellipszist alkotó bemetszést kell végezni, a penge az elváltozás felé irányuló szögben. Ezek a bemetszések ék alakú mintát eredményeznek, amely legmélyebben az elváltozás közepe alatt van, és könnyen zárható sebet hagy. Lásd az alábbi képet.

A lezárást megkönnyíti egy olyan ellipszis kialakítása, amely 3-szor hosszabb, mint amilyen széles, amint az alább látható.

Nézet felülről (felül) és keresztmetszetben (alul A felülről (felül) és keresztmetszetben (alul) látható ék alakú minta 3:1 hosszúság-szélesség arányú.

Az ajakra merőleges és párhuzamos metszések relatív előnyeit a penge felvétele előtt mérlegelni kell. A választást befolyásoló tényezők között szerepel az elváltozás mérete és helyzete a vermilion határához viszonyítva, valamint az, hogy a szélességénél háromszor hosszabb éket kell létrehozni.

Az ábra az elliptikus kimetszéseket mutatja párhuzamosan és Az ábra az elliptikus kimetszéseket mutatja párhuzamosan és merőlegesen az ajak hosszú tengelyére.

A megfelelően kialakított elliptikus sebek általában könnyen zárhatók; a biopszia helyétől és a seb méretétől függően azonban a nyálkahártya aláásása segíthet a feszültségmentes zárás létrehozásában.

Fine-Needle Aspiration Biopsy

A mélyebb lágyszöveti csomókkal rendelkező betegeknél előnyös lehet a finom tűs aspirációs biopszia (FNAB) a rosszindulatúságra utaló sejtek jelenlétének ellenőrzése céljából. A FNAB-ot ritkán alkalmazzák a szájüregben; néhány szerző azonban leírja a FNAB alkalmazását a szájüreg és az oropharyngealis elváltozások diagnosztikájában.

Ezzel a technikával egy vékony, üreges tűt vezetnek be a masszába, hogy kivonják a sejteket, amelyeket festés után mikroszkóp alatt vizsgálnak meg. A finom tűs aspirációt úgy végzik, hogy először a szájüreget híg hidrogén-peroxiddal vagy klórhexidinnel öblítik körülbelül 60 másodpercig. Ezután a mintázandó szövetet vagy üreget helyileg alkalmazott érzéstelenítővel előkészítjük. Ezután érösszehúzóval ellátott helyi érzéstelenítőt fecskendeznek az elváltozás alapja köré, annak perifériájára. Ezután egy 22-es, 1,5 hüvelykes tűvel többszöri áthaladás történik az elváltozásba, de nem azon túl, és negatív nyomással mintát veszünk. A fecskendőben lévő anyagot egy tárgylemezre terítik és rögzítik.

A nyílt biopsziával szemben az FNAB előnyei közé tartozhat a létfontosságú struktúrák szükségtelen károsodásának elkerülése, a fertőzés alacsony kockázata és a beteg kényelme. Az FNAB hátrányai közé tartozhat a magas hamis negatív arány, a szájüregben nem elegendő hely az anyag leszívásához szükséges mozdulatok megfelelő elvégzéséhez, valamint az elváltozás rögzítésének nehézsége. A szakirodalom áttekintése a FNAB hamis-negatív arányainak széles skáláját mutatja.

A FNAB-ot a szájüreg lágy- és keményszöveti elváltozásainál egyaránt alkalmazták. Szerepet játszhat a mélyebb elváltozások értékelésében, amelyeknél a rosszindulatúság gyanújának indexe magas. Ilyen helyzetekben a pozitív FNAB-eredmény megerősíti a rosszindulatú sejtek jelenlétét, és kizárhatja az invazívabb szövetmintavétel szükségességét. Nyilvánvaló, hogy egy negatív FNAB-eredmény ebben az összefüggésben további diagnosztikai eljárásokat írna elő.

Mintakezelés

A fent tárgyalt biopsziás technikák bármelyikével nyert sebészeti mintákat megfelelően kell kezelni. A biopsziás eljárás során az elváltozást Allis-csipesszel fogják meg, vagy húzóvarrással rögzítik (lásd az alábbi képet).

Húzóvarrás. Húzóvarrat.

Minden olyan eszköz használata, amely összenyomja a mintát, megnehezíti, ha nem lehetetleníti el a patológus munkáját. A mintát el kell távolítani a terepről, és 10%-os formalinoldatba kell helyezni. A formalin térfogatának legalább 20-szorosának kell lennie a minta térfogatának.

A speciális vizsgálatok megkövetelhetik, hogy egy második mintát más oldatban adjunk be. Például az esetlegesen autoimmun folyamathoz kapcsolódó elváltozások diagnózisában a standard hematoxilin és eozin festés mellett immunfluoreszcens vizsgálatok is értékesek lehetnek. A közvetlen immunfluoreszcens vizsgálatra szánt mintákat Michel-oldatban kell benyújtani.

Leave a Reply

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.