Myxoid liposarcoma:

A rosszindulatú daganat megtévesztően jóindulatú megjelenése ellenére a műtétet megelőzően teljes röntgenvizsgálatot és biopsziát kellett volna végezni, mivel minden lágyrész mélyen fekvő és/vagy öt centimétert meghaladó méretű daganat gyanúsnak minősül és biopsziát igényel bármilyen kimetszési eljárás előtt. A biopszia döntő szerepet játszik a pontos szövettani diagnózis felállításában, és a megfelelő stádiumbeosztás lehetővé tenné az onkológiai bizottság számára, hogy a legmegfelelőbb terápiás protokollt alkalmazza. Az első biopsziát ultrahanggal vagy CT-vizsgálattal kell irányítani; sikertelenség esetén sebészi biopszia javallott, amelyet megfelelő sebészeti megközelítéssel kell elvégezni, hogy ne veszélyeztesse a későbbi konzervatív kezelést. Jelen esetben a pozitív kimetszési margók bizonyítása növeli a tumor kiújulásának kockázatát (kb. 60%) újbóli kimetszés hiányában . Ezt az újbóli eltávolítást az MRI-vizsgálat eredményei alapján kell ütemezni, amely a tumor lehetséges anatómiai maradványait keresi, és az eredeti műtét megfelelő gyógyulása után kell elvégezni. Az újbóli kimetszés a kezdeti reszekció helyén történik, és legalább két centiméternyi egészséges szövetből álló szélesebb margóval végzik. Ekkor el kell távolítani minden olyan szövetet, amely az eredeti eljárás során potenciálisan életképes tumorsejteknek volt kitéve, beleértve a műtéti heget és a vízelvezető nyílásokat is. A műtéti területen kiegészítő sugárterápiát kell végrehajtani, legalább öt centiméteres biztonsági margóval, adjuváns kemoterápiával kombinálva . A lipómák és a liposzarkómák az Egészségügyi Világszervezet szövettani osztályozása szerint zsír eredetűek . A lágyrészszarkómák olyan rosszindulatú daganatok, amelyek a test lágy szöveteiből erednek, amelyek közé izom, zsír, rostos szövet, erek vagy perifériás idegek tartoznak.

A lágyrészszarkómák genezisét még nem sikerült egyértelműen meghatározni, de számos olyan tényezőt azonosítottak, amelyek növelik e daganatok kialakulásának valószínűségét: a külső sugárkezelés és a genetikai tényezők a lágyrészszarkómák legjobban ismert kockázati tényezői. A rosszindulatú daganat miatt sugárterápiával kezelt betegek körülbelül 1%-ánál a korábban besugárzott szövetekben csont- vagy lágyrészszarkóma alakulhat ki, amely három-tíz évvel később jelentkezhet. Egyes genetikai betegségek (neuromatózis, retinoblasztóma, L-Fraumeni szindróma) lágyrészszarkómák kialakulásához vezethetnek. A lipóma egy nagyon gyakori, általában kis méretű (5 cm-nél kisebb) és felületes daganat, míg a liposzarkóma egy sokkal ritkább, nagy (5 cm-nél nagyobb), mélyen fekvő kötőszöveti terekből álló daganat, amely leggyakrabban (négyből háromszor) a felületes fascia alól ered . Az LPS három fő szövettani altípusa ismert, amelyek morfológiai aspektusukban és fejlődésükben különböznek: jól differenciált LPS (a leggyakoribb), myxoid LPS és kerek sejtekkel (az LPS 40%-a), valamint az anaplasztikus LPS, egy ritkább, rossz prognózisú kategória . A myxoid LPS és a kerek sejtes LPS ugyanazt az entitást képviseli, mivel egy kulcsfontosságú genetikai hiba (t12; 16), (q13; p11) közös bennük. Ez a genetikai rendellenesség a CHOP transzkripciós faktor gén és a FUS fúzióját eredményezi, és specifikus technikákkal (RT-PCR vagy FISH) fedezhető fel, miközben kritikus szerepet játszik a differenciáldiagnózisban . Valójában a myxoid LPS változó számú kerek sejtet tartalmazhat, ami meghatározza a differenciálódás mértékét és befolyásolja a prognózist . Még mindig nincs konszenzus a kerek sejtek százalékos arányát illetően, ami segítene az ilyen daganatok osztályozásában; mindazonáltal minden olyan myxoid LPS, amely 10%-nál több kerek sejtet tartalmaz, óvatos prognózist kell, hogy eredményezzen az áttétek kialakulásának kockázata miatt . A myxoid liposarcoma túlnyomórészt a végtagok izomkamrájának szintjén, pontosabban a combban fordul elő az esetek több mint 2/3-ában; ritkán fordul elő a retroperitoneumban vagy a bőr alatti szövetben.

Gyakran jól körülhatárolt, kevés tapadással a szomszédos struktúrákhoz. E zsírdaganat rosszindulatúságának klinikai diagnózisa így nehéz, de a jelentős méretű (> 5 cm) és gyorsan növekvő tömegre vonatkozó megállapításoknak riasztaniuk kell és megfelelő preoperatív röntgenvizsgálat (U/S-Scan majd MRI-Scan és biopszia) megvalósításához kell vezetniük . Az U/S-Scan segít meghatározni az expanzív szöveti processus méretét, alakját és körvonalait, valamint ultrahangos szerkezetét és homogenitását (2. ábra); meghatározza a környező struktúrákhoz való viszonyát is. Mély elhelyezkedése (subaponeurotikus) és a centrális nekrózis jelenléte rossz prognosztikai tényezők, amelyek miatt MRI-vizsgálatra van szükség, amely még mindig a legmegfelelőbb képalkotó eljárás a lágyrészek zsírszöveti daganatának legjobb meghatározásához, anatómiai elhelyezkedésének körülhatárolásához, a megfelelő prebiopsziás stádiumbeosztás elvégzéséhez és egy jól megtervezett sebészeti eljáráshoz (3A, B ábra) . Az LPS spontán magas jelben jelenik meg a T1 síkidegességben, amely eltűnik a zsírszuppressziós technikában (spektrális telítettség vagy “Fat Sat”); Myxoid liposarcoma gyanúja cisztás zónák jelenlétében merül fel . A daganat lehet rosszul korlátozott, akár infiltratív is azonban egy jóindulatú intramuszkuláris lipoma lehet nagyon infiltratív és egy jól körülírt tumor nem zárja ki az LPS-t . Tulajdonképpen egy zsírdaganatot liposzarkómának kell tekinteni, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják, ha 2 mm-nél vastagabb szeptumokat és csomókat vagy nem zsíros területeket mutat . Lágyrészdaganat gyanúja esetén pontos szövettani diagnózist kell végezni minden műtéti kezelés előtt, ami rosszindulatúság esetén lehetővé teszi a korai karcinolitikus kimetszést. A standard műtéti eljárásnak megfelelően széles kimetszést kell végezni minden olyan esetben, amikor a szomszédos struktúrák ezt lehetővé teszik (neurovaszkuláris tengely). Amennyiben a környező struktúrák kedvezőtlenek, neoadjuváns kemoterápia és sugárterápia is szóba jöhet a tumor méretének csökkentése érdekében. A széles kimetszést a daganat megtekintése nélkül, az MRI-vizsgálaton előzetesen tervezett legalább 2 cm-es biztonsági tartalékkal, a műtéti megközelítés tengelyében történő drénezéssel kombinálva végezzük .

2. ábra
2. ábra

ultrahangos aspektusa egy comb mély lipomának.

3. ábra
3. ábra

MRI: 3A, 3B: A comb myxoid liposarcoma MRI-vizsgálata, koronális (3A) és axiális (3B) nézetben.

A műtéti mintát meg kell találni és tájolni kell, hogy a kimetszés határait pontosan meg lehessen határozni. Friss állapotban, a megfelelő szövettani elemzéshez kötelező alapos klinikai információkkal (életkor, kiterjedés, a daganat helye és mélysége, a megjelenés időpontja és a korábbi kezelés) együtt küldjük el a patológusnak; a műtéti eljárás típusát és célját részletezzük . A myxoid LPS jól körülhatárolt makroszkópos megjelenésű, rosszindulatúságra utaló jelek nélkül. A szövettani vizsgálat egy megtévesztően jóindulatú myxoid tumort mutat, mivel mentes a citonukleáris atípiáktól és nagyon alacsony mitotikus aktivitást mutat; a diagnózis egyrészt a vaszkularizáció sajátos aspektusán, másrészt a zsír eredetű rosszindulatú daganatokban jellemzően előforduló lipoblasztok alapos kimutatásán alapul . A comb szubaponeurotikus daganatainak diagnózisa 40 év feletti felnőtteknél könnyen elvégezhető; Mindazonáltal célszerű kizárni a jóindulatú, myxoid aspektusú daganatokat, pontosabban az intramuszkuláris myxomákat és poszttraumás összefüggésben a myxoid degeneratív elváltozásokat vagy reakciós tumorszerű elváltozásokat, például proliferáló myositist mutató lipomákat . A kerek sejtek sűrű proliferációjának jelenléte más rosszindulatú daganatokkal (melanoma, karcinóma, limfóma) való nehéz differenciáldiagnózist eredményezhet; a diagnózis a lipoblasztok pontos kimutatásától függ, esetleg immunhisztokémiai markerek (S100 fehérje) segítségével . A hisztopronosztikus pontozási rendszerek sokfélék; a National Union of Cancer Centers grading system (NUCCGS) Európában széles körben használatos; először Trojani és társai írták le, majd Guillou és Coindre átdolgozta . Ez a minősítési rendszer három szövettani kritériumon alapul: differenciálódás, mitózisok száma és tumornecrosis jelenléte. A citogenetikai elemzés prognosztikai értéke meghatározza a helyi kiújulás kockázatát, amelyet először a sebészi kimetszés minősége, majd kisebb mértékben az elváltozás szövettani besorolása határoz meg. A kimetszési peremek elemzése kritikus jelentőségű; az egy centimétert meghaladó kimetszési peremek negatívnak tekinthetők; az ezen érték alatti peremek ” gyanúsnak ” vagy pozitívnak (intra-tumorok) tekinthetők. Az áttétképződés kockázata és így a globális túlélési arány leginkább a szövettani mintától függ . Jelen esetben (2. szövettani fokozat, amely több mint 10%-ban tartalmaz kerek sejteket) a nagyszámú kerek sejt jelenléte a prognózis fő előrejelző tényezőjének tekinthető, és felülmúlja a szövettani fokozatot, valamint a pozitív vagy negatív kimetszési margók jelenlétét. A myxoid LPS esetében magas a helyi kiújulás kockázata (50%), míg a tisztán myxoid LPS esetében az áttétképződés aránya 20%. A betegség spektrumának másik végpontján, a többségében kerek sejteket tartalmazó LPS az esetek 70%-ában ad áttétet. Ezek az áttétek a tüdőben és a csontokban, de a savós membránokban (mellhártya, szívburok és hashártya) is megjelennek. Az átlagos túlélési arány 5 év múlva 80%, 10 év múlva pedig 50%, amit erősen meghatároz a helyi kimetszés minősége . A végtagok lágyrészszarkómáinak helyi referencia-kezelése a műtét és a sugárterápia kombinációja. Az indikációt multidiszciplináris onkológusokból álló bizottságnak kell megvitatnia; a műtétet általában adjuváns sugárkezeléssel és néha kiegészítő kemoterápiával egészítik ki, a patológiai vizsgálat eredményeitől és a daganat általános kiterjedésétől függően. A kezelés befejezése után megkezdődik a szükséges utókezelés. A klinikai vizsgálatokat, képalkotó vizsgálatokat (MRI-vizsgálat és TAP-Scan) a kezelést követő öt évig hathavonta, majd ezt követően legalább 5 évig évente végzik. Mivel a szarkómák rendkívül ritka daganatok, a világirodalom áttekintése során nagyon kevés tanulmányt találtunk a liposarkómákról és még kevesebbet a myxoid LPS-ről ; A publikált sorozatok a liposarkómák és lágyrészszarkómák minden típusát tartalmazzák, a terápiás protokoll a szövettani fokozaton és a lehetséges áttéteken alapul . A tumor megnyugtató klinikai képe ellenére betegünknek röntgenvizsgálat és műtét előtti biopszia kellett volna, hogy javára váljon. Ráadásul a daganata terjedelmes, mélyen fekvő és intramuszkuláris volt. A műtéti minta szövettani vizsgálata megerősítette a rosszindulatúságot pozitív kimetszési határral. Dujardin megerősíti, hogy a lágyrészszarkóma izolált kimetszése a daganat típusától függően 50-93%-os helyi kiújulás kockázatának teszi ki a beteget. Ennek a betegnek a prognózisa tehát visszafogott, mivel egy myxoid LPS-t mutatott ki, amelynek túlélési aránya 5 év múlva 60%, amelyet ráadásul kezdetben marginális kimetszéssel kezeltek. Figyelembe véve a daganat méretét (7,5 cm), a szövettani jellemzőket (kerek sejtek száma = 30%), a kezdeti marginális kimetszést és a beteg fiatal korát (50 év), az onkológiai bizottság a helyi kiújulás és áttétképződés kockázatának csökkentése érdekében újbóli kimetszést, majd adjuváns sugárterápiát és kiegészítő kemoterápiát javasolt. A pontos szövettani diagnózis felállításához a comb MRI-vizsgálatából és abdo-thorakális TAP-vizsgálatból álló stádiummeghatározó vizsgálatokat kellett volna végezni, majd tumorbiopsziát végezni. Ezek az elemek segítettek volna az onkológiai bizottságnak abban, hogy a terjedelmes daganat széles körű sebészi kimetszését javasolhassa, amelyet adjuváns sugárterápia egészített ki.

Leave a Reply

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.