Moderátor sávból kiinduló kamrai tachycardia: a katéteres abláció új perspektívája

Abstract

Egy 59 éves nő idiopátiás kamrai tachycardia (IVT) terheivel került az intézménybe. Az elektroanatómiai térképezés komplex frakcionált, nagyfrekvenciás, hosszú időtartamú potenciált mutatott ki, amely megelőzte az IVT QRS kezdetét. Az abláció valódi végpontja az indukálható tachycardia eltűnése mellett a Purkinje-potenciál vezetési blokkjának eltűnése volt a szinuszritmus alatt. A distalis katéter helyét a transthoracalis echokardiográfia (TTE) alapján a moderátorsávnál (MB) határoztuk meg. Az MB mindkét behelyezésénél csak irrigált rádiófrekvenciás áramot adtunk, ami teljesen megszünteti az IVT-t.

1. Bevezetés

Idiopátiás kamrai tachycardia (IVT) általában strukturális szívbetegség vagy elektromos rendellenesség nélküli betegeknél alakul ki. A korai kamrai komplexek (PVC-k) és az IVT kiváltó okai többnyire a jobb és bal kamrai kiáramlási traktusban, a His-Purkinje-rostrendszerben és az atrioventricularis billentyűkben találhatók. Néhány régió, például a papilláris izmok és a jobb kamra elülső fala is felelős a PVC-k és az IVT kiváltóiért. Bár korábbi tanulmányok bizonyították a rádiófrekvenciás abláció hatékonyságát a legtöbb IVT esetében, a nem gyakori régiókból eredő IVT-k kis sorozatát nehéz ablálni, és alábecsülik is. Anter és munkatársai beszámoltak az első esetről, amikor a moderátorsávból (MB) származó VF fordult elő, egy olyan struktúráról, amelyről korábban soha nem gondolták, hogy összefüggésbe hozható az aritmiával. Sadek és munkatársai ezután összefoglaltak egy kis sorozatot az MB-ből eredő IVT-ről. Mindkét tanulmány különböző ablációs célpontokat írt le, amelyek további vitát igényelnek. Itt egy MB-ből eredő IVT-ről számolunk be, amely katéteres abláción esett át, pontos célponttal.

2. Esetjelentés

Egy 59 éves, korábban egészséges nőt hat éve ismétlődő palpitáció miatt utaltak be az intézménybe. Az utóbbi tizenkét napon belül a tünetek súlyosakká váltak, sőt egyszer otthon is előfordult syncope. A helyi kórházban készült Holter EKG 29854 kamrai ritmuszavar eseményt mutatott ki (az összes szívverés 17%-a), köztük 3444 nem fenntartott kamrai tachycardia epizódot, 754 kamrai párát és 1654 egyszeri korai kamrai ektopiát. Az orális antiaritmiás gyógyszerekkel (amiodaron és propafenon) végzett kezdeti terápia sikertelen volt.

A kezdeti kivizsgálás alap-EKG-t, normális vérvizsgálatot, mellkasi röntgenvizsgálatot, echokardiogramot és koronária-angiográfiát tartalmazott. A gyakori unifokális kezdődő IVT egyedi morfológiájú volt, amelyet bal köteg ági blokk (LBBB) mintázat jellemzett, nagyon késői prekordialis átmenettel és bal felső tengelyes átmenettel (1. ábra).

1. ábra
Tizenkét elvezetéses IVT EKG.

A tájékozott beleegyezés megadása után a beteg elektrofiziológiai vizsgálaton és abláción esett át, miközben az antiaritmiás gyógyszereket 2 félévig tartották. A jobb kamra (RV) endokardiális térképezését 3,5 mm-es nyitott, irrigált hegyű katéter (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) és CARTO térképező rendszer (Carto, Biosense Webster) segítségével végeztük. Transztorakális echokardiográfiát (TTE) alkalmaztak az anatómia meghatározására, a térképezés megkönnyítésére és az abláció alatti kontaktus értékelésére. A CARTO elektroanatómiai térképező rendszert (Biosense Webster) használták. A spontán PVC-ket/IVT-ket aktivációs térképezéssel azonosították és feltérképezték, ha voltak. A legkorábbi szívizom-aktiváció helyén egy komplex frakcionált, nagyfrekvenciás potenciált térképeztünk fel, amelynek hosszú időtartama 57 milliszekundum volt, és amely 23 milliszekundummal megelőzte az aritmogén VT QRS kezdetét (2. ábra (b)). Ezt a potenciált szisztematikusan feltérképeztük a középső RV-től az alsó septumnál, a papilláris izom mentén az RV-csúcsnál lévő betétig és az MB-n keresztül az interventricularis septumig történő kiterjesztésig (3(a) és 3(b) ábra). A pacing-térképezés azt mutatta, hogy a pacing QRS-komplexum morfológiája megegyezik a klinikai VT QRS-komplexumával (2. ábra (a)). A legkorábbi aktiváció anatómiai helye és a distalis katéter helye a TTE-vel vizualizált MB-nél volt (3. ábra (c)).



2. ábra
(a) A pacing térképezés azt mutatta, hogy a pacing QRS komplex morfológiája megegyezik a klinikai IVT QRS komplexével (a piros dobozon belül). (b) Egy komplex frakcionált, nagyfrekvenciás potenciál hosszú, 57 milliszekundumos időtartammal, amely 23 milliszekundummal megelőzi az IVT QRS-kezdetét. (c) A Purkinje-potenciál vezetési blokkja (piros nyíl) volt megfigyelhető a szinuszritmusban a sikeres ablációt követően az első eljárás során.



3. ábra
(a) Ablációs katéter a MB legkorábbi aktiválási helyén fluoroszkópia segítségével. (b) Az elektroanatómiai térképezés azt mutatta, hogy az ablációs zónát (piros pontok) a legkorábbi aktiváció helyén, az alsó septum középső RV-jénél helyezték el. (c) TTE-vel irányított abláció a legkorábbi aktiváció helyén az MB-n (piros nyíl); az ablációs katétert (sárga nyíl) az MB szeptumbehelyezésénél helyezték el. RAO: jobb elülső ferde; LAO: bal elülső ferde.

A rádiófrekvenciás ablációs (RFCA) áramot 30 W-os teljesítményvezérelt üzemmódban, 43 °C-os hőmérsékleten és 17 milliliter/óra normál sóoldat sebességgel adtuk. Az RFCA-t az MB mentén lévő szabadfalú behelyezésnél juttattuk be, amely sikeresen megszüntetheti a VT-t, a Purkinje-potenciál vezetési blokkja a szinuszritmus alatt megfigyelhető (2. ábra (c)). A programstimuláció és az izoproterenol-infúzió (10 μg/perc) során nem lehet kamrai aritmiát kiváltani. A betegnek nem volt további IVT-epizódja, de kevés tünetmentes PVC-t tapasztalt az ezt követő 120 napban, egészen a hazabocsátásáig antiaritmiás gyógyszerek nélkül. Három hónappal később a beteg ismét kórházba került visszatérő tüneti tachycardia miatt. A felszíni EKG azt mutatta, hogy az ismétlődő IVT morfológiája nem változott az eredetihez képest. A betegnél második ablációt végeztek, amely során az első eljáráshoz hasonló feltérképező rendszert és ablációs energiát alkalmaztak. Az eljáráshoz TTE-t is alkalmaztak, hogy láthatóvá tegyék és vezessék a katétert az MB érintkezéséhez. Az első eljárástól eltérően az RFCA-t az MB mentén a szeptum behelyezésénél juttattuk be, amelynek végpontja az indukálható tachycardia eltűnése mellett a Purkinje-potenciál vezetési blokkjának eltűnése volt a szinuszritmus alatt. A betegnek az ezt követő 15 hónap alatt a hazabocsátásáig antiaritmiás gyógyszerek nélkül nem volt további IVT epizódja.

3. Megbeszélés

A MB a septomarginalis trabeculatio része, a tricuspidalis billentyű elülső papilláris izomzatát támasztja alá, és az elülső papilláris izmot a kamra szabad falával köti össze. Úgy gondolták, hogy ez egy olyan struktúra, amely védelmet nyújt az RV túlhúzódása ellen, innen a “moderátor” elnevezés . Az MB szerepe a szív vezetési rendszerének részeként a jobb pitvari-ventrikuláris köteget érinti, mivel a vezetési szöveti rostok a kamra csúcsa felé haladnak, mielőtt belépnének az elülső papilláris izomba . Az MB morfológiája és topológiája jelentős változatosságot mutatott . Az MB morfológiájának és topológiájának rendellenessége és a kamrai aritmia közötti kapcsolat lehetősége további kutatásokat igényel.

A MB szövettani vizsgálatai során vezetőképes sejtek csomóit és nagy mennyiségű izomrostot azonosítottak. A vezetőképes szövetet Purkinje-sejtek csomói képviselték, amelyeket szívizomrostok vettek körül . Az MB gazdag autonóm innervációja hozzájárulhat az aritmogenitás mechanizmusához. Jelentésünkben a Purkinje-potenciál vezetési blokkját figyeltük meg az IVT ideiglenes megszüntetése után.

A MB PVC-k prevalenciájáról, EKG-jellemzőiről és az abláció eredményeiről korlátozottak az információk. Anter és munkatársai cikke egy 59 éves férfi esetéről számolt be, aki idiopátiás kamrafibrillációs (VF) viharban szenvedett. Az intrakardiális echokardiográfiával (ICE) vizualizálva a rádiófrekvenciás abláció az MB-nél, a helyi elektrogramtól elkülönített legkorábbi Purkinje-potenciál rögzítése sikeres volt . A szerző úgy vélte, hogy a trigger az RV Purkinje-hálózatból származik, mivel a legkorábbi Purkinje-potenciálon végzett abláció sikeres volt. Részben egyetértünk ezzel a nézettel. Mi is rögzítettünk egy Purkinje-potenciált az abláció során, amelynek vezetési blokkját az IVT ideiglenes megszüntetése után figyeltük meg. De csak a Purkinje-potenciál célpontjának ablációja nem volt elegendő a VT megszüntetéséhez. Az aritmogén VT QRS-kezdetét megelőző, hosszú időtartamú, komplex frakcionált, nagyfrekvenciás potenciálok pontosan az ablációs célpontjaink voltak, ami arra utal, hogy a Purkinje-rendszer és a kapcsolódó myocardiumok közötti mikroreentry mechanizmusa ésszerű. Sadek és munkatársai összefoglalták a PVC-k MB-forrását 10 olyan betegnél, akiknél a VA-kat az MB-re térképezték, és közülük 7 betegnél PVC-indukált VF jelentkezett. Az MB-ből származó VA-k LBBB morfológiával rendelkeznek, bal felső frontális síkbeli tengellyel, a QRS éles lejtésével a prekordialis elvezetésekben és viszonylag keskeny QRS-szélességgel. Az MB kamrai ritmuszavarok nemcsak késői prekordialis átmenetet mutatnak, jellemzően a V4 után, hanem az átmenet is mindig későbbi, mint a sinus QRS-é. A QRS morfológiája esetenként megváltozott az abláció során, ami a kilépési hely megváltozására utal. A sikeres abláció helye az MB mentén változó volt, beleértve a szeptum behelyezését, az MB testét és a szabadfalú behelyezést. Az MB-eredetű PVC-ket mutató betegek 60%-ánál az első beavatkozás után napoktól hónapokig tartó második ablációs beavatkozásra volt szükség. A két ablációs eljárás során szerzett tapasztalataink szerint az MB szeptum behelyezését és a szabadfalú behelyezést együtt kell ablálni az IVT teljes megszüntetése érdekében. Az abláció valódi végpontja az indukálható tachycardia eltűnése mellett a Purkinje-potenciál vezetési blokkjának eltűnése volt a szinuszritmus alatt. E távlatok ésszerű magyarázata az, hogy az MB-eredetű IVT-nek két kijárata van, beleértve a szeptum behelyezését és az MB szabadfalú behelyezését. Csak az egyik behatolás ablációja a Purkinje-potenciál vezetési blokkjához és az IVT átmeneti megszűnéséhez vezetne. Az MB mindkét behelyezésének ablációja szükséges az IVT teljes megszüntetéséhez, a Purkinje-potenciál vezetési blokkjának eltűnésével.

A katéter érintkezése és stabilitása létfontosságú a sikeres ablációhoz. Az ICE a leghatékonyabb módja az MB vizualizációjának az abláció során, amelyet széles körben alkalmaznak a papilláris izmok ablációjára. Jelentésünkben sikeresen alkalmaztuk a TTE-t a katéter vizualizálására és vezetésére a kontaktus és a stabilitás érdekében az abláció során, ami nagy költséghatékonyságot jelent a beteg számára. Megállapítottuk, hogy az MB és a katéter dinamikusan nyomon követhető az abláció során, ami nemcsak a szeptum behelyezésénél, hanem a szabadfalú behelyezésnél is fontos az MB ablációja szempontjából. A krioabláció és a kontakterő-technológia igen hasznos lehet a nagyobb siker eléréséhez az MB-en végzett abláció során .

Az IVT-ből származó MB orvosi terápiája korlátozott. A Lidocain , a szedáció , a propafenon és az amiodaron sikertelen az MB eredetű IVT esetében a katéteres abláció előtt. A kinidin és a propafenon hatásosnak tűnik a katéteres ablációt követő MB eredetű PVC-knél VT és VF nélkül. Mivel a VF gyakran észlelhető vagy kiváltott, amint arról korábban beszámoltunk, a beültethető kardioverter-defibrillátor (ICD) terápia másodlagos megelőzésre vagy akár elsődleges megelőzésre a sikertelen katéter abláció előtt és után hiányzik a megvalósíthatósági jelentés. A jövőben nagy mintájú kutatásra van szükség. Az MB eredetű IVT prognózisa terápia nélkül bizonytalan. Javasoljuk azonban, hogy az intervenciós terápiát pozitívan kell alkalmazni a rosszindulatú aritmia megelőzésére, beleértve a szívmegállást is. És bár a katéteres abláció hatásosnak tűnik az IVT megszüntetésében, még mindig kérdéses, hogy először ICD vagy először katéteres abláció.

Kompetitív érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.

A szerzők hozzájárulása

Drs. Jin-yi Li és Jing-bo Jiang egyenlő mértékben járultak hozzá a munkához.

Leave a Reply

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.